1、心房纖顫的處理策略心房纖顫的處理策略華西醫院心臟內科華西醫院心臟內科 曾鑒曾鑒正常人群中，房顫的發生率約為正常人群中，房顫的發生率約為0.4%，并隨年，并隨年齡增長而增加齡增長而增加40歲以下人群中，房顫的發生率不到歲以下人群中，房顫的發生率不到0.1%，而，而80歲以上女性中房顫的發生率已增加至超過歲以上女性中房顫的發生率已增加至超過1.5%， 80歲以上男性中房顫的發生率超過歲以上男性中房顫的發生率超過2.0%非瓣膜性房顫患者每年的缺血性腦猝中發生率非瓣膜性房顫患者每年的缺血性腦猝中發生率約為約為5%，是非房顫患者的，是非房顫患者的27倍倍瓣膜性房顫患者每年的缺血性腦猝中的發生率瓣膜性房顫

2、患者每年的缺血性腦猝中的發生率約為非房顫患者的約為非房顫患者的17倍倍AF治療策略的發展過程治療策略的發展過程早期，用洋地黃減慢早期，用洋地黃減慢AF患者的心室率是唯一的治療；患者的心室率是唯一的治療；若若AF心室率不快，可不治療心室率不快，可不治療上世紀上世紀50年代起，在采用洋地黃的基礎上，用奎尼丁年代起，在采用洋地黃的基礎上，用奎尼丁轉復心律，但因此種方法促心律失常的危險性較大，轉復心律，但因此種方法促心律失常的危險性較大，現已少用現已少用60年代起，逐漸推廣了直流電復律（年代起，逐漸推廣了直流電復律（DCC）90年代起，強調了年代起，強調了AF的抗凝治療，又試探著消融、手的抗凝治療，又

3、試探著消融、手術和起搏治療，企圖根治術和起搏治療，企圖根治AF房顫的分類房顫的分類初發房顫（初發房顫（first-detected episode of AF）陣發性房顫（陣發性房顫（paroxysmal AF）持續性房顫（持續性房顫（Persistent AF）永久性房顫（永久性房顫（permanent AF）孤立性孤立性房顫（房顫（lone AF） 心房纖顫的處理心房纖顫的處理 對心房纖顫的處理主要包括對心律失常對心房纖顫的處理主要包括對心律失常本身的治療及預防血栓拴塞兩方面。本身的治療及預防血栓拴塞兩方面。患者發生陣發性房顫或持續性房顫后，患者發生陣發性房顫或持續性房顫后，治療上有兩種方

4、法可供選擇：恢復竇律、治療上有兩種方法可供選擇：恢復竇律、維持竇律（節律控制）；或保留房顫、維持竇律（節律控制）；或保留房顫、控制心室率控制心室率 （室率控制）（室率控制）復律復律 復律的方法包括藥物復律和電復律。他們各有復律的方法包括藥物復律和電復律。他們各有優缺點，適用于不同的患者。如果采取了復律優缺點，適用于不同的患者。如果采取了復律治療，必須要進行竇律的維持。在藥物的選擇治療，必須要進行竇律的維持。在藥物的選擇方面，既要考慮安全性，又要考慮有效性，并方面，既要考慮安全性，又要考慮有效性，并對能糾正的病因或誘因盡力治療對能糾正的病因或誘因盡力治療通常在電復律前先進行藥物復律。目前尚無證通

5、常在電復律前先進行藥物復律。目前尚無證據表明兩者發生血栓拴塞的危險性存在差異。據表明兩者發生血栓拴塞的危險性存在差異。藥物復律的效果較電復律差，藥物復律對發作藥物復律的效果較電復律差，藥物復律對發作持續時間不超過持續時間不超過7天的房顫患者較為有效，對天的房顫患者較為有效，對持續性房顫效果較差。持續性房顫效果較差。 在直流電復律前選用抗心律失常藥物有在直流電復律前選用抗心律失常藥物有諸多優點：諸多優點： 藥物本身有復律效果藥物本身有復律效果 減慢心室律減慢心室律 藥物能增加電轉復的成功率藥物能增加電轉復的成功率 減少復律后減少復律后AF復發復發推薦用于復律的藥物推薦用于復律的藥物 已證實有效的

6、藥物：多非利特、氟卡胺、已證實有效的藥物：多非利特、氟卡胺、依布利特、普羅帕酮、胺碘酮、奎尼丁依布利特、普羅帕酮、胺碘酮、奎尼丁效果較差或未經證實的藥物：普魯卡因效果較差或未經證實的藥物：普魯卡因胺、地高辛、索他洛爾胺、地高辛、索他洛爾 藥物復律或電復律的絕對適應征藥物復律或電復律的絕對適應征伴有血流動力學障礙：如陣發性快室率伴有血流動力學障礙：如陣發性快室率房顫伴有急性心肌梗塞、有癥狀的低血房顫伴有急性心肌梗塞、有癥狀的低血壓、心絞痛或心衰者，對藥物治療不敏壓、心絞痛或心衰者，對藥物治療不敏感時，應立即進行電復律感時，應立即進行電復律無血流動力學障礙，但癥狀明顯不能耐無血流動力學障礙，但癥狀

7、明顯不能耐受者可進行復律治療受者可進行復律治療 藥物復律或電復律的禁忌征藥物復律或電復律的禁忌征短期內可自然轉復為竇性心律的房顫患短期內可自然轉復為竇性心律的房顫患者不應進行電復律者不應進行電復律 復律后盡管進行了預防性的抗心律失常復律后盡管進行了預防性的抗心律失常藥物治療，但患者仍不能維持竇性心律，藥物治療，但患者仍不能維持竇性心律，短期內房顫復發者不應再次進行復律治短期內房顫復發者不應再次進行復律治療療 維持竇性心律維持竇性心律維持竇性心律的目的在于減輕癥狀、預防心動維持竇性心律的目的在于減輕癥狀、預防心動過速誘發的心肌病。過速誘發的心肌病。Table 10. Typical Doses

8、of Drugs Used to Maintain Sinus Rhythm in Patients With Atrial Fibrillation* 藥物治療維持竇性心律適用于房顫發作時癥狀藥物治療維持竇性心律適用于房顫發作時癥狀明顯不能耐受的患者作為基礎治療明顯不能耐受的患者作為基礎治療 當某種藥物對患者有促心律失常的副作用時，當某種藥物對患者有促心律失常的副作用時，不應再使用該藥物維持竇性心律不應再使用該藥物維持竇性心律竇房結或房室結功能障礙而又未安置起搏器者竇房結或房室結功能障礙而又未安置起搏器者不應給予藥物治療維持竇性心律不應給予藥物治療維持竇性心律 控制心室率控制心室率對于對于A

9、F采取節律或室率控制歷來有爭議。近采取節律或室率控制歷來有爭議。近年已有幾個臨床研究，如：年已有幾個臨床研究，如：RACE、PIAF、AF-CHF、AFFIRM等實驗比較了節律和室率等實驗比較了節律和室率控制的遠期目標，二者大致相同控制的遠期目標，二者大致相同AFFIRM試驗（試驗（4060例），平均隨訪例），平均隨訪3.5年，結年，結果顯示二者在總死亡率上無顯著性差異；由此，果顯示二者在總死亡率上無顯著性差異；由此，AFFIRM試驗結果認為：室率控制也是試驗結果認為：室率控制也是AF的的一線治療一線治療控制目標：靜息狀態控制目標：靜息狀態-6080次次/分分 中量活動后中量活動后-90115

10、次次/分分藥物治療藥物治療非藥物治療：房室結消融術非藥物治療：房室結消融術+起搏治療起搏治療 Summary of Recommendations for Use of Pharmacological Agents to Control the Rate of Ventricular Response to Atrial Fibrillation 下列情況建議作室率控制治療下列情況建議作室率控制治療永久性永久性AF患者患者陣發性或持續性陣發性或持續性AF，心室率快，首先作，心室率快，首先作室率控制，必要時靜脈用藥室率控制，必要時靜脈用藥陣發性陣發性AF，抗心律失常藥不能有效預防，抗心律失常藥不

11、能有效預防復發復發eg. 試用試用3種抗心律失常藥，一年內種抗心律失常藥，一年內AF復發復發3次次對下列情況建議首先作室率控制治療對下列情況建議首先作室率控制治療嚴重心衰伴發的嚴重心衰伴發的AFAF高齡患者高齡患者急性急性AF發作，除對原發疾病治療外，對發作，除對原發疾病治療外，對AF的處理首先作室率控制，待病情穩定的處理首先作室率控制，待病情穩定后作進一步處理后作進一步處理AF伴房室旁路前傳，如有暈厥、休克、極快伴房室旁路前傳，如有暈厥、休克、極快心室率，應予心室率，應予DCC；如血流動力學穩定，可靜；如血流動力學穩定，可靜脈使用胺碘酮、普羅帕酮、普魯卡因胺、依不脈使用胺碘酮、普羅帕酮、普魯

12、卡因胺、依不利特，使旁路不應期延長，室率減慢，同時也利特，使旁路不應期延長，室率減慢，同時也可能復律；發作終止后可作旁路消融。可能復律；發作終止后可作旁路消融。 受體受體阻滯劑、洋地黃或鈣通道阻滯劑（維拉帕米、阻滯劑、洋地黃或鈣通道阻滯劑（維拉帕米、地爾硫卓）在地爾硫卓）在AF伴房室旁路前傳時不宜選用。伴房室旁路前傳時不宜選用。肺部疾病急性肺部疾病急性AF發作時，除原發疾病治療外，發作時，除原發疾病治療外，應作室率控制，最好用鈣拮抗劑應作室率控制，最好用鈣拮抗劑預防血栓拴塞預防血栓拴塞血栓形成的危險因素及分層血栓形成的危險因素及分層高危：高危： 有血栓拴塞史或有血栓拴塞史或TIA 高血壓者高血

13、壓者SBP160mmHg 心力衰竭心力衰竭 高齡：高齡：75歲，尤其是女性歲，尤其是女性 有瓣膜病或安置了人工瓣膜有瓣膜病或安置了人工瓣膜中危：中危： 糖尿病糖尿病 冠心病冠心病 患者年齡在患者年齡在6575歲歲 甲亢甲亢低危：指無以上情況，且年齡在低危：指無以上情況，且年齡在65歲以歲以下下歐美國家關于非瓣膜性歐美國家關于非瓣膜性AF抗血栓用藥建議抗血栓用藥建議危險分層危險分層 60歲以下歲以下6074歲歲75歲以上歲以上無高危因無高危因素素可不用藥或可不用藥或阿斯匹林阿斯匹林325mg/d阿斯匹林阿斯匹林325mg/d華法令華法令（INR1.62.5）有高危因有高危因素素華法令華法令（IN

14、R2.03.0）華法令華法令（INR2.03.0）華法令華法令（INR2.03.0）房顫患者進行抗血栓治療的適應征房顫患者進行抗血栓治療的適應征除孤立性房顫外，其余所有房顫患者都應進行除孤立性房顫外，其余所有房顫患者都應進行抗血栓治療（口服抗凝劑或阿斯匹林）以預防抗血栓治療（口服抗凝劑或阿斯匹林）以預防血栓拴塞血栓拴塞根據每位患者發生拴塞及出血的危險性不同，根據每位患者發生拴塞及出血的危險性不同，用藥應遵循個體化原則用藥應遵循個體化原則 高危患者，除非有禁忌，都應長期口服抗凝劑高危患者，除非有禁忌，都應長期口服抗凝劑治療，調整藥物劑量使治療，調整藥物劑量使INR達到達到23： 應定期調整抗凝劑

15、用量，開始口服抗凝劑時，至少一應定期調整抗凝劑用量，開始口服抗凝劑時，至少一周應復查一次周應復查一次INR；情況穩定后，應每月復查一次；情況穩定后，應每月復查一次75歲以上的老年人，若無口服抗凝劑禁忌，歲以上的老年人，若無口服抗凝劑禁忌，可口服抗凝劑作為血栓拴塞的一級預防可口服抗凝劑作為血栓拴塞的一級預防（INR 1.62.5） 房顫患者進行抗血栓治療的禁忌征房顫患者進行抗血栓治療的禁忌征60歲以下，無心臟病及血栓拴塞的危險歲以下，無心臟病及血栓拴塞的危險因素的患者，不應長期抗凝治療預防中因素的患者，不應長期抗凝治療預防中風風 復律的房顫患者進行抗血栓治療的適應征復律的房顫患者進行抗血栓治療的

16、適應征不論使用哪種方法復律（藥物或電復律），都不論使用哪種方法復律（藥物或電復律），都應進行抗凝治療應進行抗凝治療對房顫持續時間超過對房顫持續時間超過48小時或房顫持續時間不小時或房顫持續時間不明的患者，復律前后至少明的患者，復律前后至少34周應進行抗凝治周應進行抗凝治療療 急性房顫伴有血流動力學不穩的癥狀或急性房顫伴有血流動力學不穩的癥狀或體征，導致心絞痛、心肌梗塞、休克或體征，導致心絞痛、心肌梗塞、休克或肺水腫的患者，無需進行復律前的抗凝肺水腫的患者，無需進行復律前的抗凝治療，應立即進行復律治療，應立即進行復律 若無禁忌，可在復律同時使用肝若無禁忌，可在復律同時使用肝素治療。先靜推負荷量，

17、繼之靜滴維持，素治療。先靜推負荷量，繼之靜滴維持，使使APTT達到正常對照的達到正常對照的1.52倍；然后倍；然后口服抗凝至少口服抗凝至少34周（周（INR 23）；）；TEE篩查左房或左心耳內的血栓可代替篩查左房或左心耳內的血栓可代替房顫患者復律前的常規抗凝治療房顫患者復律前的常規抗凝治療 TEE 若未發現血栓，可在復律前予若未發現血栓，可在復律前予肝素治療。先靜推負荷量，繼之靜滴維肝素治療。先靜推負荷量，繼之靜滴維持，使持，使APTT達到正常對照的達到正常對照的1.52倍；倍；然后口服抗凝至少然后口服抗凝至少34周（周（INR 23）；）； TEE若發現血栓，應在復律前后進若發現血栓，應在

18、復律前后進行口服抗凝治療至少行口服抗凝治療至少34周（周（INR 23） 復律的房顫患者進行抗血栓治療的禁忌征復律的房顫患者進行抗血栓治療的禁忌征房顫持續超過房顫持續超過48小時，未小時，未TEE檢查而進檢查而進行復律行復律（此種情況下，可選擇復律前后此種情況下，可選擇復律前后抗凝治療抗凝治療 ）特殊情況下房顫的處理特殊情況下房顫的處理房顫合并急性心肌梗塞房顫合并急性心肌梗塞嚴重血流動力學障礙或頑固性缺血患者嚴重血流動力學障礙或頑固性缺血患者應進行電復律應進行電復律 可靜脈用洋地黃或胺碘酮以減慢心室率可靜脈用洋地黃或胺碘酮以減慢心室率并改善左室功能并改善左室功能 若患者無左心功能不全、支氣管痙攣性若患者無左心功能不全、支氣管痙攣性疾病或房室傳導阻滯，可靜脈用疾病或房室傳導阻滯，可靜脈用阻滯劑阻滯劑以減慢心室率以減慢心室率 除非有禁忌，應使用肝素除非有禁忌，應使用肝素 禁止使用禁止使用Ic類抗心律失常藥類抗心律失常藥 房顫合并預激綜合征房顫合并預激綜合征 首選射頻消融術首選射頻消融術 房顫合并預激綜合征心室率快、血流動房顫合并預激綜合征心室率快、血流動力學不穩時，應立即電復律以預防室顫力學不穩時，應立即電復律以預防室顫房顫合并預激綜合征無血流動力學障礙，房顫合并預激綜合征無血流動力學障礙，ECG示寬示寬QRS心動過速時，可靜脈用