1、 北京北京糖尿病運動治療基本知識糖尿病運動治療基本知識糖尿病患者運動指導與教育糖尿病患者運動指導與教育糖尿病運動治療基本知識糖尿病運動治療基本知識降低總膽固醇水平降低總膽固醇水平降低甘油三酯和低密度脂蛋白降低甘油三酯和低密度脂蛋白降低血壓降低血壓- -輕、中度高血壓輕、中度高血壓降低關節疼痛和骨關節硬度降低關節疼痛和骨關節硬度減少血栓形成的風險減少血栓形成的風險減肥減肥減少結腸和其他癌癥的風險減少結腸和其他癌癥的風險運動對所有人的好處，包括糖尿病者和非糖尿病者：運動對所有人的好處，包括糖尿病者和非糖尿病者： 運動治療對糖尿病的作用運動治療對糖尿病的作用研究項目研究項目研究對象和歷時研究對象和歷

2、時干預措施干預措施結果結果大慶研究（中國，1997）557例，年齡25歲，從門診隨機入選，隨訪6年飲食，運動，飲食+運動累積發生率為68%44%（減少31%）41%（減少46%）46%（減少42%）芬蘭糖尿病預防研究（芬蘭，2001）522例，年齡40-60歲 BMI25，隨機入選，隨訪3.2年飲食+運動在“飲食+運動”組發生率減少58%糖尿病預防項目（美國，2002）3234例，年齡25歲，BMI22（亞洲人群）、24（其他種族人群組），隨機入選隨訪2.8年安慰劑二甲雙胍飲食+運動二甲雙胍組糖尿病發生率降低31%飲食+運動組糖尿病發生率降低58%藥物治療和糖尿病教育藥物治療和糖尿病教育/ /

3、生活方式的改變對血糖生活方式的改變對血糖控制效果的比較控制效果的比較* *-1.10%-1.30%-0.90%-0.60%-1.90%-0.70%-2.00%-1.50%-1.00%-0.50%0.00%1Intervention TypeHbA1c ReductionSulfonylureaMetforminThiazolidinedionesAcarboseInsulinEducation/Lifestyle Modification*: American Academy of Clinical Endocrinologists,Clinical Practice Recommendati

4、ons 2003; Norris, et al Diabetes Care 2001; Johansen, Diabetes Care, 1999; Yki-Jarvinen, Diabetes Care, 2001. “高質量的糖尿病及其并發癥的治療，高質量的糖尿病及其并發癥的治療， 取決于對糖尿病患者的教育取決于對糖尿病患者的教育” （p.Assalp.Assal）有氧運動：有氧運動：大肌肉群的運動，可消耗葡萄糖、動員脂肪、升高大肌肉群的運動，可消耗葡萄糖、動員脂肪、升高ATPATP，并使心肺活動加強。，并使心肺活動加強。有氧運動需要持續運動時間較長，需有氧運動需要持續運動時間較長，需要氧

5、。要氧。無氧（阻力）運動：無氧（阻力）運動：特定肌肉的力量訓練，或短時間、高強度的特定肌肉的力量訓練，或短時間、高強度的運動，不需要氧，由于氧氣不足，使乳酸生成增加，導致氣急、運動，不需要氧，由于氧氣不足，使乳酸生成增加，導致氣急、肌肉酸痛等。肌肉酸痛等。低強度運動低強度運動中等強度運動中等強度運動稍高強度運動稍高強度運動購物、散步、做操、太極拳、氣功等快走、慢跑、騎車、爬樓梯、健身操等跳繩、爬山、游泳、球類、跳舞等糖尿病患者運動方式的選擇（二）糖尿病患者運動方式的選擇（二）不宜參加激烈的比賽和劇烈的運動不宜參加激烈的比賽和劇烈的運動應進行有一定耐力的、持續緩慢消耗的運動應進行有一定耐力的、持

6、續緩慢消耗的運動原則：循序漸進原則：循序漸進 量力而行量力而行 持之以恒！持之以恒！以瑜伽為例：以瑜伽為例： 瑜伽可通過降低激素的調整量而有助于減少壓力瑜伽可通過降低激素的調整量而有助于減少壓力 改善了胰島素的敏感性，從而降低血糖改善了胰島素的敏感性，從而降低血糖優點：與其它類型的運動相比，不會引起低血糖。優點：與其它類型的運動相比，不會引起低血糖。 選擇運動時間：選擇運動時間：應從第一口飯算起的應從第一口飯算起的飯后飯后1 1小時小時開始開始運動運動此時血糖較高，運動時不易發生低此時血糖較高，運動時不易發生低血糖血糖不要在空腹時運動！不要在空腹時運動！運動強度：運動強度：心率心率= =（22

7、0220年齡）年齡） 6060至至70%70% 簡易計算法：脈率簡易計算法：脈率=170=170年齡年齡感覺：感覺： 1 1、身發熱、出汗，、身發熱、出汗， 但不是大汗淋漓但不是大汗淋漓 2 2、氣喘吁吁，能說話，、氣喘吁吁，能說話， 但不能唱歌但不能唱歌每次運動持續時間每次運動持續時間約約6060分鐘：分鐘：準備活動時間準備活動時間 + +整理運動時間整理運動時間達到運動強度后，應堅持達到運動強度后，應堅持3030分鐘左右分鐘左右病情控制穩定的病情控制穩定的2 2型糖尿病型糖尿病體重超重的體重超重的2 2型糖尿病型糖尿病穩定的穩定的1 1型糖尿病型糖尿病穩定期的妊娠糖尿病穩定期的妊娠糖尿病運

8、動治療的禁忌癥運動治療的禁忌癥 運動治療的禁忌癥運動治療的禁忌癥 有潛在心血管疾病高風險的病人，應先做分級運動試驗：有潛在心血管疾病高風險的病人，應先做分級運動試驗：具備以下標準之一，即為有潛在心血管疾病高風險：具備以下標準之一，即為有潛在心血管疾病高風險：年齡大于年齡大于3535歲歲2 2型糖尿病病程大于型糖尿病病程大于1010年年1 1型糖尿病病程大于型糖尿病病程大于1515年年存在冠狀動脈疾病的其它任何危險因素存在冠狀動脈疾病的其它任何危險因素有微血管病變（增殖性糖尿病視網膜病變有微血管病變（增殖性糖尿病視網膜病變 或腎病，包括微量白蛋白尿）或腎病，包括微量白蛋白尿）外周血管病變外周血管

9、病變自主神經病變自主神經病變外周動脈疾病的評估：外周動脈疾病的評估：評估有無外周動脈疾?。ㄔu估有無外周動脈疾病（PADPAD）的癥狀和體征）的癥狀和體征: :間歇性跛行、足涼、下肢動脈搏動減弱或消失、皮間歇性跛行、足涼、下肢動脈搏動減弱或消失、皮下組織萎縮、汗毛脫落等下組織萎縮、汗毛脫落等即便足背和脛后動脈存在，也不能排除足前部的缺即便足背和脛后動脈存在，也不能排除足前部的缺血性病變血性病變若體檢時發現足前部和腳趾存在血流方面的問題，若體檢時發現足前部和腳趾存在血流方面的問題，應進行足趾壓力檢查和踝部加壓多普勒檢查應進行足趾壓力檢查和踝部加壓多普勒檢查增殖性糖尿病視網膜病變病人運動限制建議：增

10、殖性糖尿病視網膜病變病人運動限制建議：可進行的運動可進行的運動 不鼓勵進行的運動不鼓勵進行的運動 X X沖撞輕，心血管系統調整沖撞輕，心血管系統調整游泳游泳散步散步大強度運動，劇烈震動等大強度運動，劇烈震動等舉重舉重慢跑慢跑沖撞輕的有氧運動沖撞輕的有氧運動蹬車運動蹬車運動耐力運動耐力運動沖撞劇烈的有氧運動沖撞劇烈的有氧運動用球拍的運動用球拍的運動用力吹的游戲用力吹的游戲慢性合并癥者運動前應注意的問題（三）慢性合并癥者運動前應注意的問題（三）糖尿病腎病：糖尿病腎病：目前尚無專門針對早期或目前尚無專門針對早期或臨床糖尿病腎病病人的運臨床糖尿病腎病病人的運動建議動建議肯定不鼓勵大強度的運動肯定不鼓勵

11、大強度的運動 神經病變的病人的運動限制：神經病變的病人的運動限制：周圍神經病變：周圍神經病變：周圍神經病變（周圍神經病變（PNPN）可導致足部）可導致足部 保護性感覺喪失。嚴重保護性感覺喪失。嚴重PNPN時應限制負重運動時應限制負重運動反復使感覺遲鈍的雙足運動，最終會導致足部反復使感覺遲鈍的雙足運動，最終會導致足部潰瘍和骨折?？赏ㄟ^檢查深部腱反射、振動覺潰瘍和骨折。可通過檢查深部腱反射、振動覺和位置覺來對和位置覺來對PNPN進行評估進行評估 糖尿病足部保護性感覺喪失者的運動限制糖尿病足部保護性感覺喪失者的運動限制推薦的運動推薦的運動 游泳游泳騎自行車騎自行車劃船劃船坐式運動坐式運動手臂的鍛煉手

12、臂的鍛煉其它非負重運動其它非負重運動禁忌的運動禁忌的運動 X X腳踏車腳踏車長時間行走長時間行走慢跑慢跑爬樓梯爬樓梯神經病變的病人的運動限制：神經病變的病人的運動限制： 自主神經病變：自主神經病變：自主神經病變可能會限制病人的運動能力，并且在運動中會自主神經病變可能會限制病人的運動能力，并且在運動中會增增 加心血管不良事件的風險加心血管不良事件的風險自主神經病變的病人在劇烈運動后自主神經病變的病人在劇烈運動后更容易發生低血壓或高血壓更容易發生低血壓或高血壓不管有任何程度的自主神經病變，都不管有任何程度的自主神經病變，都不只是觀察心率不只是觀察心率這些病人在體溫調節方面存在障礙，應建議他們避免在

13、過冷或這些病人在體溫調節方面存在障礙，應建議他們避免在過冷或 過熱的環境中運動，并注意過熱的環境中運動，并注意多飲水多飲水X糖尿病足時的運動選擇：糖尿病足時的運動選擇：0 0級：級：此時運動可與未發生糖尿病足時相同，此時運動可與未發生糖尿病足時相同， 但應減少運動量但應減少運動量不要等到出現肢體疼痛或走路困難時不要等到出現肢體疼痛或走路困難時 再停止運動再停止運動運動前檢查鞋中是否有異物，以防出運動前檢查鞋中是否有異物，以防出 現血皰、水皰、雞眼等現血皰、水皰、雞眼等慢性合并癥者運動前應注意的問題（六）慢性合并癥者運動前應注意的問題（六）糖尿病足時的運動選擇：糖尿病足時的運動選擇：級：級：活動

14、度可比糖尿病足活動度可比糖尿病足0 0級更輕一些，避免血皰、水皰擦破，防止雞眼、凍傷損級更輕一些，避免血皰、水皰擦破，防止雞眼、凍傷損傷傷盡量避免患側肢體受力盡量避免患側肢體受力級：級：尚可輕度活動，以健側肢體活動為主尚可輕度活動，以健側肢體活動為主患側肢體不要承重吃力，以免造成擠壓，使感染灶延肌腱擴散患側肢體不要承重吃力，以免造成擠壓，使感染灶延肌腱擴散級、級、級、級、級：級：病人以坐位或床上運動為主，不宜站立時間過長病人以坐位或床上運動為主，不宜站立時間過長運動前：運動前：全面體檢：全面體檢：血糖、糖化血紅蛋白、血壓、心電圖或運動試驗、血糖、糖化血紅蛋白、血壓、心電圖或運動試驗、眼底、尿常

15、規或尿微量白蛋白、足部和關節，以眼底、尿常規或尿微量白蛋白、足部和關節，以及神經系統等及神經系統等確定運動方式和運動量確定運動方式和運動量選擇合適的運動鞋和襪，要注意鞋的密閉性和透選擇合適的運動鞋和襪，要注意鞋的密閉性和透氣性氣性運動場地要平整、安全，空氣新鮮運動場地要平整、安全，空氣新鮮運動的注意事項（二）運動的注意事項（二）運動的注意事項（三運動的注意事項（三）不不 同同 運運動動度度應應進進CHO CHO 量量 運動前血糖水平（運動前血糖水平（mmol/Lmmol/L）4.5-5.5 5.5-10 10-16.6 4.5-5.5 5.5-10 10-16.6 大于大于16.616.610

16、-15g 0 0 010-15g 0 0 020-30g 10-15g 0 20-30g 10-15g 0 不宜運動不宜運動50g 20-30g 10-15g 50g 20-30g 10-15g 不宜運動不宜運動運動的注意事項（四）運動的注意事項（四）低血糖風險：沒有計劃的運動是有風險的，處于第一位的低血糖風險：沒有計劃的運動是有風險的，處于第一位的就是低血糖就是低血糖在運動中，運動持續時間延長，則需要增加碳水化合物攝入在運動中，運動持續時間延長，則需要增加碳水化合物攝入強化運動時，在運動前、中、后都可能需要增加碳水化合物。強化運動時，在運動前、中、后都可能需要增加碳水化合物。低血糖可能在運動

17、后的低血糖可能在運動后的24-3624-36小時出現，運動后應增加測血糖頻率小時出現，運動后應增加測血糖頻率運動前后可能需要減少胰島素用量運動前后可能需要減少胰島素用量允許睡前吃些零食允許睡前吃些零食高血糖癥的風險：如果胰島素不足時，就可能引起運動高血糖癥的風險：如果胰島素不足時，就可能引起運動后高血糖癥后高血糖癥運動后血糖增高，提示在運動期間胰島素不足運動后血糖增高，提示在運動期間胰島素不足應在運動前、中、后嚴密監測血糖水平，從而調整胰島素用量應在運動前、中、后嚴密監測血糖水平，從而調整胰島素用量如果出現酮體，應勸其不要做運動了，因為運動加劇脂肪分解如果出現酮體，應勸其不要做運動了，因為運動

18、加劇脂肪分解 而產生酮體，另外還有脫水的風險而產生酮體，另外還有脫水的風險低血糖風險仍然存在低血糖風險仍然存在: :有些用胰島素促泌劑者或用胰島素治療有些用胰島素促泌劑者或用胰島素治療者，還需要在運動前調整用藥，以防藥物作用時間延長和避者，還需要在運動前調整用藥，以防藥物作用時間延長和避免過度運動免過度運動心血管事件：心血管事件：有心臟病史者，應指導他們在心臟舒適的范圍有心臟病史者，應指導他們在心臟舒適的范圍內運動內運動考慮其他伴隨疾病和糖尿病并發癥考慮其他伴隨疾病和糖尿病并發癥，如關節炎等，如關節炎等小結小結2型糖尿病之所以成為全球流行性疾病，與人們活動量的型糖尿病之所以成為全球流行性疾病，

19、與人們活動量的日益減少和肥胖的增加有關。因此，推廣適當運動作為日益減少和肥胖的增加有關。因此，推廣適當運動作為預防和治療預防和治療2型糖尿病是非常重要型糖尿病是非常重要對于對于1 1型糖尿病病人來說，必須把重點放在調整治療方案型糖尿病病人來說，必須把重點放在調整治療方案上，以確保病人能安全從事與其愿望和目標相一致的各上，以確保病人能安全從事與其愿望和目標相一致的各種體育活動種體育活動 糖尿病教育護士在對患者運動指導糖尿病教育護士在對患者運動指導與教育中應關注的問題與教育中應關注的問題國情：運動指導者以國情：運動指導者以糖尿病教育護士糖尿病教育護士為主為主借鑒國外經驗：循證的方法借鑒國外經驗：循

20、證的方法知：患者了解運動的好處知：患者了解運動的好處課程設置（大課課程設置（大課 堂、小組、一對一；確定時間、內容）堂、小組、一對一；確定時間、內容）信：患者對運動的正確認識信：患者對運動的正確認識愿意做愿意做（個體（個體 化運動方案的確定）化運動方案的確定）行：患者正確地進行運動行：患者正確地進行運動行為改變（運動過行為改變（運動過 程的個體化指導）程的個體化指導）了解患者運動習慣了解患者運動習慣評估患者運動水平評估患者運動水平與患者討論個體化運動方案與患者討論個體化運動方案評價（反饋）患者運動實施情況評價（反饋）患者運動實施情況 課程內容：運動的好處、形式、課程內容：運動的好處、形式、 方

21、法、注意事項等方法、注意事項等課程內容：以循證為依據，注重科學性課程內容：以循證為依據，注重科學性運動量的說明運動量的說明運動時機的確定運動時機的確定運動頻率的要求運動頻率的要求參考國外建議：參考國外建議： 加拿大糖尿病學會臨床實踐指南：加拿大糖尿病學會臨床實踐指南：IDFIDF關于關于2 2型糖尿病指南：型糖尿病指南：美國運動醫學學院推薦：美國運動醫學學院推薦：l為了幫助管理體重并阻止成年人漸進性的不健康的體重增加：為了幫助管理體重并阻止成年人漸進性的不健康的體重增加：在每周多數天里進行至少在每周多數天里進行至少60分鐘中等至更大強度運動，同時，分鐘中等至更大強度運動，同時，不增加熱量攝入不

22、增加熱量攝入l為了維持成年人減肥：為了維持成年人減肥：每天至少每天至少6090分鐘中等至更大強度的分鐘中等至更大強度的運動，同時，不增加熱量攝入運動，同時，不增加熱量攝入(一些人在參加這些運動前可能一些人在參加這些運動前可能需要咨詢健康保健人員需要咨詢健康保健人員) 共有四組病人，共有四組病人，6 6個月的干預后的體重變化：個月的干預后的體重變化：飲食飲食+運動組：體重下降最明顯運動組：體重下降最明顯單純飲食控制組：體重下降比較明顯單純飲食控制組：體重下降比較明顯單純加強運動組：體重下降不明顯單純加強運動組：體重下降不明顯一般控制組：體重基本沒有變化一般控制組：體重基本沒有變化飲食行為改變飲食

23、行為改變 + 每周至少每周至少150分鐘運動分鐘運動 =獲得健康和獲得健康和良好的良好的長期體重控制長期體重控制飲食行為改變飲食行為改變 + 每周至每周至200300分鐘運動分鐘運動=獲得健康和獲得健康和更加良好更加良好的的長期體重控制長期體重控制對患者運動情況的評估：采取問卷的形式對患者運動情況的評估：采取問卷的形式對運動的認識？對運動的認識？有無運動習慣？有無運動習慣？進行運動的障礙？進行運動的障礙？方法是否正確？方法是否正確？對患者進行運動指導時應注意的問題對患者進行運動指導時應注意的問題（二）（二）個體化運動方案制定：安全性、有效性、可行性個體化運動方案制定：安全性、有效性、可行性全面

24、體檢全面體檢根據患者身體狀況確定運動量根據患者身體狀況確定運動量根據患者個人興趣選擇運動方式根據患者個人興趣選擇運動方式根據患者作息時間確定運動時機根據患者作息時間確定運動時機習慣久坐的人：習慣久坐的人：應該逐漸開始運動，應該逐漸開始運動，從增加日常體力活動開始，例如：從增加日常體力活動開始，例如：不走電梯而不走電梯而走樓梯走樓梯。每天每天5-105-10分鐘的短時間運動分鐘的短時間運動 IDF建議建議1以行走為例：以行走為例：最初的最初的4-64-6周是建立運動習慣周是建立運動習慣改進的狀態可能維持改進的狀態可能維持4-54-5個月個月超過超過5 5個月時間人們逐漸形成了個月時間人們逐漸形成

25、了 達到他們目標和強度的運動水平達到他們目標和強度的運動水平以后保持下去以后保持下去IDF建議建議2確定一項喜愛的運動確定一項喜愛的運動逐漸開始，可以一次逐漸開始，可以一次5-155-15分鐘分鐘逐漸增加持續時間和強度逐漸增加持續時間和強度考慮在一個小組中或有一個同考慮在一個小組中或有一個同 伴一起做運動伴一起做運動為了避免厭倦，可以采取多樣為了避免厭倦，可以采取多樣 化運動化運動確立可實現的目標確立可實現的目標當目標達到時鼓勵大家給予自己獎勵當目標達到時鼓勵大家給予自己獎勵有助于開始運動的技巧有助于開始運動的技巧 運動效果反饋：采用問卷，包括心身兩方面，運動效果反饋：采用問卷，包括心身兩方面，注重科學性注重科學性 初始的運動處方與適應水平相關，以及與個初始的運動處方與適應水平相關，以及與個人的客觀情況相關（病史、體格檢查）人的客觀情況相關（病史、體格檢查） 使用正確有效的、適當的評估工具來測定運使用正確有效的、適當的評估工具來測定運動習慣是很重要的動習慣是很重要的 可用一份體力活動問卷，排列出個體從最少可用一份體力活動問卷，排列出個體從最少到最多的活動到最多的活動 指導患者做好運動記錄、血糖監測記指導患者做好運動記錄、血糖監測記錄錄 分析效果不