1、病歷書寫基本規范及常見錯誤剖析樟樹市人民醫院蔣春如2016年10月 為什么要寫好病歷1、病歷是正確診斷疾病和決定治療方案所不可缺乏的重要依據，也是臨床醫師必須掌握的基本功。2、病歷是醫院醫療管理信息和醫護工作質量的客觀憑證，衡量醫療水平的重要資料。3、病歷是進行臨床科研和臨床醫學教育的重要資料。 4、病歷是病人的健康檔案，也是預防保健事業的原始資料。 5、病歷是處理醫療糾紛、鑒定傷殘等的重要法律依據。 為什么要寫好病歷？ 侵權責任法第五十四條規定：患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。 該條表明在醫療損害責任中采用過錯責任原則。即患者需證明： 1、醫療

2、機構存在過錯和違法行為； 2、過錯與損害后果的因果關系； 3、有損害后果。 只有舉證證明上述內容后，醫療機構才承擔責任。如果未能舉證證明，醫療機構將不承擔侵權責任。 此前，最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定第4條第1款第（八）項規定：因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。 根據該規定，在醫療損害賠償案件中，采取完全的過錯推定原則，即由醫療機構對因果關系和過錯承擔舉證責任 為什么要寫好病歷？案例參考：案例參考： 某患者認為醫療機構對其實施的手術違反了診療常規，遂提起訴訟。 侵權責任法實施之前，實行的是完全的過錯推定原則，醫療機

3、構為了完成舉證責任，需要在訴訟中提出鑒定申請；在侵權責任法實施后，首先應當由患方申請鑒定以完成其舉證責任，但醫療機構仍然有提交病歷資料等行為意義上的舉證責任。 注：最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定第4條最后一款規定關法律對侵權訴訟的舉證責任有特殊規定的，從其規定。 所謂過錯責任原則，就是由患方承擔舉證責任，患方需要證明的內容除了包括損害后果、違法行為，還包括過錯、因果關系。 患者不懂醫學，要完成鑒定就必須依托于司法鑒定。進行司法鑒定又必須要托于病歷進行。雖然患方承擔舉證責任，但作為醫療機構，必須完成行為意義上的舉證責任，提交完整、規范的病歷資料，否則將被推定有過錯。所以，表面看來好像增加

4、了患方的舉證責任，但實際上，醫方的舉證責任并沒有減輕而且司法鑒定將更不利于醫院。 為什么要寫好病歷？ 侵權責任法第五十八條規定：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯： （一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。 根據侵權責任法的規定，醫療損害賠償案件中，一般是實行過錯責任原則，但侵權責任法同時又規定如果出現上述三種情形，實行過錯推定。即在出現上述任一種情形時，如果患方能證明系因醫療機構的行為而遭受損害，且二者之間具有因果關系時，即可要求醫療機構承擔侵權賠償責任，無需證明醫療機構具有主觀

5、過錯，此時，實行舉證責任倒置，即由醫療機構提出反證證明自己沒有過錯。如果醫療機構不能證明自己沒有過錯的，應當承擔侵權責任。案例參考：案例參考： 某患者狀告醫院沒有提供完整病歷，認為隱匿病歷，推定醫院存在過錯，但醫院舉證證明醫患雙方已經按照相關規定對病歷進行了封存，法院遂委托鑒定機構用該封存的病歷進行過錯鑒定，經鑒定，醫療機構沒有過錯，即醫療機構用該鑒定結論作為證明自己沒有過錯的證據，原來的過錯推定不成立。為什么要寫好病歷？為什么要寫好病歷？ 民事訴訟證據若干規定第77條的規定，國家機關、社會團體依職權制作的公文書證的證明力一般大于其他書證。 病歷是醫療機構（國家依法設立的事業單位）依據法律規定

6、制作的公文。根據中華人民共和國檔案法的若干規定，病歷文件是國家當然的檔案資料，其證效力非常明顯且容易確定。 病歷作為書證必須經過法庭之證。要提高病歷的證明效力，達到證明醫療機構沒有瑕疵醫療行為的目的，真正讓病歷為醫院說話、為醫院在法庭上做出無聲的辯護就必須強調病歷的規劃化，從形式上保證病歷無懈可擊、實體上保證病歷真實有效，從而為法庭所認可。 寫好病歷就是保護自己！我院病歷中常存在的問題 （一）基礎質量問題（一）基礎質量問題 1、影響真實性的問題 （1）捏造； （2）涂改（法律上認為無效），字跡潦草，簽名難辨； （3）自相矛盾； （4）計算機打印病歷存在拷貝錯誤； （5）醫生之間、醫護之間記錄的

7、矛盾；醫囑和病程記錄之間的矛盾。病程記錄和輔助報告之間的矛盾； （6）代簽、托簽； （7）上級閱簽不及時。我院病歷中存在的問題 參考案例： 2014年11月，在北京市朝陽區人民法院審理的一起案件，案情為：某2歲男童在北京某三甲醫院住院后不治身亡，父母起訴醫院索賠。因病歷字跡潦草、難以辨識，導致司法鑒定機構在進行醫療過錯及因果關系的鑒定中無法識別。最后法庭判醫院賠償40余萬元。同時朝陽法院向朝陽區衛生局提出司法建議：病歷是判斷醫生對患者的診療是否有錯的重要證據，書寫要求工整，如因病歷潦草影響鑒定，法庭將推定由醫療機構承擔責任。我院病歷中存在的問題 2、資料不完整問題、資料不完整問題 （1）缺某項

8、記錄內容 1 )、書寫者不符合資質 2)、缺某項記錄 3)、缺患者或談話者簽名 4)、同意書漏項 5)、寫了記錄未歸入病歷視同缺如 （2）完成各項記錄不及時 （3）輔助檢查報告未歸入病歷中我院病歷中存在的問題 3、記錄不規范問題、記錄不規范問題 （1）格式不規范 （2）內容不規范 1）、文字描述不準確 2）、錯字、別字，標點一“，”到底 3）、不規范縮寫 （3）記錄內容超范圍 1）、記流水賬 2）、亂抒發感情我院病歷中存在的問題 （二）內涵質量問題（二）內涵質量問題 1、入院記錄入院記錄 （1）主訴描述錯誤，不能導出第一診斷主訴描述錯誤，不能導出第一診斷 （2）現病史描述簡單）現病史描述簡單

9、（3）四史描述不詳）四史描述不詳 （4）體格檢查不規范，到處可見拷貝現象）體格檢查不規范，到處可見拷貝現象 2、首次病程記錄、首次病程記錄 （1）病例特點未歸納、提煉，拷貝入院記錄）病例特點未歸納、提煉，拷貝入院記錄 （2）診斷依據不充分，甚至誤診）診斷依據不充分，甚至誤診 （3）鑒別診斷不到位）鑒別診斷不到位 （4）缺必要輔助化驗檢查）缺必要輔助化驗檢查。對輔檢化驗報告缺乏分析對輔檢化驗報告缺乏分析 3、病程記錄、病程記錄 三級醫師查房不能體現（主任查房內容不能體現上級醫師指導；三級醫師查房雷同；上級醫師查房記錄不簽字；輔助檢查異常無分析處理意見；重要病情變化無分析處理記錄。）我院病歷中存在

10、的問題 參考案例： 2013年7月，于某夫婦起訴至北京某區法院稱，2013年4月18日7時許，其子出現前胸、后背及腹部疼痛的癥狀，后送至df醫院急診。入院后，其子病情加重，各項檢查提示急性心肌梗死，但醫院僅予以抗感染等一般性治療。當日17點50分，兒子經搶救無效死亡。夫婦二人認為，其子入院后癥狀、體征、輔助檢查均提示存在心肌梗死，但df醫院未采取針對性搶救措施，延誤最佳救治時機致其死亡，存在重大過錯，故訴諸法院。一審中，法院就醫院的診療行為是否有過錯，委托司法鑒定所進行鑒定。我院病歷中存在的問題 鑒定報告分析認為，患者入院時醫方的診療行為符合診療常規，根據當時的客觀檢查，不能確定有“急性心肌梗

11、死”，醫方處理無過錯。患者入院時病情較重，既往有高血壓病史，病情急、進展快。分析患者死亡的主要原因應為自身所患疾病嚴重及疾病的發展、演變和轉歸。 但是，鑒定機構同時認為：醫方病歷記載欠完善，患者病情危重，入院9小時內僅見一份病歷記錄和一份搶救記錄。醫方后下達病重通知單，但未有相關記錄和進一步的診治措施。患病死亡后未進行尸體解剖檢查，無法明確病理死因。 最終鑒定結論為：df醫院對于患者的醫療行為存在過失，與患者死亡后果存在一定因果關系，其責任程度為次要責任。對此，原告申請重新鑒定，但未獲法院準許。一審法院據此酌定醫院承擔40%的賠償責任。最終，法院判決被告賠償357878.2元。后原告上訴，二審

12、維持我院病歷中存在的問題 3、治療問題、治療問題 （1）目的性不明確（用藥指征不確定） （2）濫用藥（用藥原則不明了） （3）忽略并發癥的治療及輔助治療 4、其他、其他 （1）手術前一天或術后前三天無手術者查房 （2）醫囑發“病危通知”的卻未按規定記病程 （3）體征異常的未記錄治療（搶救）后恢復情況 （4）術后未記錄病理報告 （5）出院前一天無病人情況記錄 （6）患方拒檢、拒治的情況無記錄 （7）風險交代不細。我院病歷中存在的問題 參考案例： 某男性患者因病不能自行排小便，醫療機構為其實施尿道擴張術，但未簽署知情同意書，后患者出現睪丸出血，但鑒定機構認為睪丸出血與未簽署手術知情同意書沒有因果關

13、系，醫療機構賠償精神撫慰金4000元。我院病歷中存在的問題 案例參考： 某患者因肝右葉占位性病變到某醫院住院，針對患者的情況，醫院認為可以采取手術切除或冷循環射頻治療。由于患者家屬對手術治療的風險不能承受，在經過充分考慮后決定暫不考慮手術，首先選擇風險性相對較小的冷循環射頻治療。后患者病灶增大，腹腔淋巴結長大，在患者及家屬要求下，實施了手術，但術后患者效果不佳，患者死亡。患方起訴醫院，認為醫院未告知可以進行手術治療，延誤了病情等。由于該案中，病程記錄詳細記載了醫生告知其可以手術、射頻治療等的情況，法院認為醫療機構已經盡到告知義務，駁回原告的訴訟請求。病歷書寫中應注意的問題 病歷書寫的及時和規范

14、 病歷的防盜、保全 勿忽略過敏史 注意告知（內容應詳細記載）和履行知情同意制度。交代過的病情相關事項均需記錄在案 拒絕診療措施、轉診、住院時應有記載 記錄最好能記錄在場的患者方人員及其對搶救的意見 先寫好病歷后囑檢 門診病歷如三次不能確診的應提請會診或收住院。請示經過及上級意見應記錄搶救 診斷證明應復寫記錄應在門診病歷上病歷書寫中應注意的問題 記錄勿混淆左、右R) 醫護記錄要一致，如死亡時間 病危（重）通知應及時下達。其中一聯應有患方簽字 門診病歷應將藥品名具體、規范（不簡寫），劑量及用法應注明 門診診斷未明時應記載需進一步進行的醫學檢查的建議和注意事項。病歷書寫中應注意的問題 存在問題的病歷

15、作為書證時，等同于把醫院、醫務人員的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己的醫療工作沒有過錯，反而在法庭上幫助患方證實了確實存在問題，陷自己于被動的境地！ 詳盡而及時的記錄是自我保護，切勿掉以輕心！病歷書寫的基本要求 （一）基本要求（一）基本要求 1、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范 2、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需要復寫的病歷資料可以使用藍色或黑色油水圓珠筆。計算機打印病歷應當符合病歷保存的要求。 3、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯文的癥狀、體征、疾病名稱可以使用外文。 4、病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表訴正確，語句通順，標

16、點正確。病歷書寫的基本要求 參考案例 2010年8月7日，孫某夫婦的女兒因“嚴重頭暈、眼花”，經120急救車接診至某醫院處，先被安排入住保健科病區，次日下午轉入重癥監護室，后在急救室內死亡。孫某夫婦認為某醫院在診療、護理以及搶救過程中發生嚴重失誤致女兒死亡，要求被告賠償醫療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等經濟損失。醫院持住院病歷辯稱其診療護理行為無過錯，拒絕賠償。孫某以該院所持病歷為虛假病歷為由，堅持要求該院承擔全部賠償責任。病歷書寫的基本要求 法院經審理查明，醫院提交的病歷，有部分醫生未在醫囑處簽名，而病歷中醫囑處簽名的治療醫生在救治患者的一個小時內卻未在治療現場;有部分病歷系治療醫

17、生事后補錄，并一次性打印形成，該病歷不能保證是對孫某夫婦女兒治療、搶救過程的真實記錄。 法院經審理后認為，病歷資料系醫院醫護人員對患者進行診斷、治療情況全過程的記錄和總結，是認定案件事實、明確責任的最重要依據，客觀、真實、準確、及時、完整、規范是其本質要求，醫院必須按照相關法律規定真實、全面地記錄對患者診治的整個過程。但醫院提供的病歷存在瑕疵，其真實性不能確定。最后，法院推定醫院的診療行為存在過錯，應對該患者死亡承擔賠償責任，故判決醫院賠償孫某夫婦各項損失共計40余萬元。病歷書寫的基本要求 5、病歷書寫過程中出現錯別字時，應當用雙劃線劃在錯別字上，保留原紀錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽

18、名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或除去原來的字跡。上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。 案例參考：案例參考： 某醫療機構在修改患者病歷時，采用了刀刮的方法，導致原來的記錄無法辨識，在法庭組織質證時，患方對該記錄的真實性不予認可。法院認為醫療機構對病歷進行修改時違反了病歷書寫基本規范的要求，直接推定醫療機構存在過錯。病歷書寫的基本要求 6、病歷應當按照規定內容書寫，并由相應醫務人員簽名。 實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。 案例參考：案例參考： 某醫院在對患者

19、進行搶救的過程中，有三名實習醫生進行搶救，實習醫生書寫的病歷沒有上級醫生簽名。患者死亡后，其法定繼承人訴至法院，認為醫院非法行醫，要求醫院承擔賠償責任。后經法院審理，認定系醫療過失造成患者死亡，判令醫療機構承擔75萬余元的賠償責任。病歷書寫的基本要求 因此，本院醫務人員對實習醫生書寫的病歷，一定要及時審閱修改并簽名，對進修生書寫的病歷要結合其勝任本專業工作的實際情況確定是否由本醫療機構醫生簽名。如果實習醫生或尚不能勝任本專業工作的進修生書寫的病歷未經本院醫務人員簽名，有可能被認定為非法行醫。 7、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄 8、對需要取得患者書面統一方可進行的

20、醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字時，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。病歷書寫的基本要求 參考案例： 某患者在手術過程中發現需要變更手術方式，醫生遂到手術室外告知家屬并讓家屬再次簽署手術同意書，家屬簽署了患者配偶的名字。后患者死亡。患者死亡后，其配偶狀告醫院未經許可擅自變更手術方式，經鑒定，手術同意書上的簽名不是其配偶的筆跡，加之存在病理檢驗報告未告知家屬等問題，為避免敗訴風險，醫院賠償患方1萬元。 因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的

21、，應當將有關情況告知患者近者親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。 1 1）需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，如手術、有）需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，如手術、有創性診療項目、自費藥品或器材等；創性診療項目、自費藥品或器材等；2 2）患者本人；）患者本人；3 3）患者不具備完全民事行為能力時，由法定代理人簽名；）患者不具備完全民事行為能力時，由法定代理人簽名；4 4）患者因病無法簽字時，由患者授權的人員簽名；）患者因病無法簽字時，由患者授權的人員簽名；5 5）醫療機構負責人或授權的負責人簽名

22、。）醫療機構負責人或授權的負責人簽名。未滿未滿1818周歲的未成年人周歲的未成年人不能辨認或不能完全辨認自己行為的精神病人不能辨認或不能完全辨認自己行為的精神病人父母、成年兄或姐、關系密切的其他親屬父母、成年兄或姐、關系密切的其他親屬配偶、父母、成年子女、其他近親屬配偶、父母、成年子女、其他近親屬病歷書寫的基本要求 時限要求時限要求 入院記錄：入院后24小時內 24小時出入院記錄：出院后24小時內， 24小時入院死亡記錄：患者死亡后24小時內 首次病程記錄：入院后8小時內完成 上級醫師首次查房記錄：入院后48小時內 上級醫師日常查房記錄：視病情診療情況而定病歷書寫的基本要求 危重患者病程記錄：

23、每天至少一次 病情穩定患病程記錄：至少3天一次 病情穩定慢性病患者病程記錄：至少5天一次 階段小結：每月1次 手術記錄：術后24h內完成 術后首次病程記錄：術后及時完成 搶救記錄：搶救結束后6h內完成 出院記錄：出院后24h內完成 死亡記錄：死亡后24h內完成 死亡討論記錄：死亡后1周內32333435363738 主要問題是：主要問題是：“缺缺”、“漏漏”、“簡簡” 缺缺主訴主訴 病程病程 體格檢查體格檢查 必要的輔助檢查必要的輔助檢查 診斷診斷l漏漏病史（重要的陽性或陰性癥狀）病史（重要的陽性或陰性癥狀）l 既往史既往史l 體檢（主要臟器）體檢（主要臟器）l 首頁填寫首頁填寫l 醫師簽名醫

24、師簽名l簡簡l病史過于簡單病史過于簡單l 診斷不確切診斷不確切l 用藥明顯不合理用藥明顯不合理l 書寫字跡潦草書寫字跡潦草l 個別門診病歷記錄僅幾個字或十幾個字個別門診病歷記錄僅幾個字或十幾個字第三章 住院病歷書寫內容1 1）一般項目）一般項目 2 2）主訴）主訴 3 3）現病史）現病史 4 4）既往史）既往史5 5）個人史，婚育史、月經史，家族史）個人史，婚育史、月經史，家族史6 6）體格檢查）體格檢查7 7）專科情況）專科情況 8 8）輔助檢查）輔助檢查9 9）初步診斷）初步診斷1010）醫生簽名）醫生簽名內容包括：姓名、性別、年齡、婚姻、職業、出生地、內容包括：姓名、性別、年齡、婚姻、職

25、業、出生地、民族、國籍、單位、現住址、入院時間、記錄時間、供史民族、國籍、單位、現住址、入院時間、記錄時間、供史者等信息者等信息現住址：要求具體、詳細現住址：要求具體、詳細入院時間與記錄時間：注意邏輯性入院時間與記錄時間：注意邏輯性主要癥狀（或體征）及持續時間主要癥狀（或體征）及持續時間主訴多于一項時，按發生的先后順序分別列出主訴多于一項時，按發生的先后順序分別列出主訴應使用專業術語，簡明扼要，不超過主訴應使用專業術語，簡明扼要，不超過2020個漢字個漢字要體現出癥狀要體現出癥狀+ +部位部位+ +時間時間主訴中一般不宜用病名或診斷性名詞，但同種疾病反復住院者除外。主訴中一般不宜用病名或診斷性

26、名詞，但同種疾病反復住院者除外。如如“高壓血高壓血3 3年，年，”為錯誤寫法，但為錯誤寫法，但“左乳腺癌，術后第左乳腺癌，術后第3 3次化療次化療”則則可以作為主訴可以作為主訴若患者入院前無任何癥狀或體征出現時，可用檢查檢驗結果作為主訴，若患者入院前無任何癥狀或體征出現時，可用檢查檢驗結果作為主訴，如如“檢查發現膽囊結石檢查發現膽囊結石1010天天”。能導出第一診斷能導出第一診斷時間、地點、緩急、發病原因及誘因時間、地點、緩急、發病原因及誘因部位、性質、持續時間、部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素、演變發展情況等描述程度、緩解或加劇因素、演變發展情況等描述記錄伴隨癥狀及與主要癥狀之間的

27、相互聯系記錄伴隨癥狀及與主要癥狀之間的相互聯系重要陰性癥狀與體征重要陰性癥狀與體征詳細記錄發病至入院前在本院詳細記錄發病至入院前在本院或其他醫療機構所做的檢查及結果，治療的詳細經過及效果。或其他醫療機構所做的檢查及結果，治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱，需加對患者提供的藥名、診斷和手術名稱，需加“”“”。精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等。重等。 1、主訴中有“胸悶、氣促”，現病史中未描述2、“尿量減少200-300ml”，但無時限3、現病史中病情發展、診治經過簡單4、入院前重要治療藥物記錄不詳5、不應把并發癥寫為現病史、基本疾病寫入過去

28、史6、主訴、現病史多處錯誤錯誤示例錯誤示例錯誤示例錯誤示例錯誤示例錯誤示例 主訴：心前區劇痛，伴心悸、氣3天。 現病史：患者于3天前下午，無明顯誘因突感心前區劇痛，伴胸悶、心悸、氣促，大汗淋漓，立即送當地醫院，診斷為急性心肌梗死，給予抗休克、溶栓、抗心衰等處理.在我院急診室給予低分子肝素、硝酸甘油、嗎啡. 體檢檢查：T36C，P110次/分,R26次/分,BP98/40mmHg，發育正常，營養中等，神志清楚，急性重病容，端坐呼吸，全身皮膚有多處大塊瘀斑，青紫色. 初步診斷：冠心病，急性廣泛前壁心肌梗死，心功能IV級；肺部感染。評析評析本例為急性心肌梗死患者，入院時病程3天，入院前的治療情況如何

29、，對入院后治療、預后有重大關系，尤其是溶栓、抗凝治療相當重要，故現病史不能僅記錄“溶栓”2字，還應詳細記錄用藥時間、藥名、劑量。若無法收集到資料，應于溶栓后面加以“用藥時間、藥名、劑量不詳”。對于抗凝藥物也應詳細記錄，因患者已有出血傾向（皮膚瘀斑），經查閱急診室病歷，于住院前1天2PM處方：低分子肝素0.4ml皮下注射，立即，每天2次。現病史應如實記錄。評 析 心心腦血管、肺、腎、內分泌系統等重要器官的疾病史，尤其腦血管、肺、腎、內分泌系統等重要器官的疾病史，尤其與鑒別診斷相關的疾病史與鑒別診斷相關的疾病史手術史寫明因何疾病，何時在何醫院做何手術，手術結手術史寫明因何疾病，何時在何醫院做何手術

30、，手術結果如何；外傷史應寫明受傷時間、原因、部位、程度、診療情況及結果果如何；外傷史應寫明受傷時間、原因、部位、程度、診療情況及結果（增加項目）（增加項目） 本例缺陷有：既往所患疾病如診斷肯定者，可寫病名，但是應加以引號，本例中腦梗死、冠心病、前列腺肥大均未加引號；過去所患疾病，應按發病先后次序記錄，因此，冠心病應放在前列腺肥大之后；“胃切除術”太籠統，是大部切除還是全部切除、為何手術，是什么疾病應寫明；“需長期留置導尿2年”，這前瞻性詞語，既往史中不應使用，實際是患者已長期留置導尿2年，一字之差，面目皆非。1.既往史中多項缺陷既往史中多項缺陷 錯誤示例 主訴：右小腿燙傷10天。（現病史略）

31、既往史：15年前行胃切除術，10年前患腦梗死，此后遺留右側偏癱，有冠心病病史3年，發現前列腺肥大5年。需長期留置導尿2年。初步診斷：右小腿燙傷三度10%；腦梗死后遺癥；冠心病；前列腺肥大。評 析本例入院診斷藥物性肝炎，認為是長期服用羥基脲所致，但對于用藥史記錄過于簡單，未詳細記錄其用量、用藥時間等。根據入院后病程記錄記載，8年前在本院診斷為慢性粒細胞性白血病，間斷服用羥基脲，近半年停藥。住院中經多種檢查，最后診斷為病毒性肝炎，慢性，重度，乙型。入院時，如果深入詢問用藥史，對藥物性肝炎至少不會肯定診斷。因此，對于目前診斷與過去用藥有關的患者，對于其用藥史，一定要詳細詢問其用量、療程、停藥時間等，

32、并詳細記錄，不可想當然，一提了之。尤其是診斷為藥物引起的疾病，沒有足夠依據不要輕易診斷，更不可確定診斷。當懷疑疾病診斷與某些藥物（或毒物等）有關時，可以提出疑診，不可貿然書寫為肯定診斷。須知，病歷是具有法律效應的文件，肯定某些（某一）事物為疾病的原因時，需十分慎重，否則會引起法律糾紛。2.用藥史記錄過簡，導致入院誤診用藥史記錄過簡，導致入院誤診 評評 析析錯誤示例 主訴：腹瀉、乏力2周，雙下肢水腫1周。（現病史略）既往史：有慢性粒細胞性白血病史，間斷服用羥基脲治療。（體格檢查略）門診資料：肝功能結果：AST149.0u/L, ALT88.2u/L, TP47.5g/L, ALB22.9g/L,

33、 GLO24.6g/L, A/G0.9,TBIL338.9umol/L, DBIL155.3umol/L,TBA104.4umol/L。診斷依據：明顯消化系統癥狀；長期服用羥基脲病史；肝功能明顯異常；曾經住本院診斷為慢性粒細胞性白血病。入院診斷：藥物性肝炎；慢性粒細胞性白血病。出生、成長及居留的地點和時間（尤其應注意疫源地和地方病流行出生、成長及居留的地點和時間（尤其應注意疫源地和地方病流行區）、受教育程度和業余愛好等。區）、受教育程度和業余愛好等。起居習慣、衛生習慣、飲食規律、煙酒嗜好及攝入時間、每次（天）起居習慣、衛生習慣、飲食規律、煙酒嗜好及攝入時間、每次（天）攝入量，有無其他異嗜物和毒

34、、麻藥品吸入史，有無重大精神創傷史等。攝入量，有無其他異嗜物和毒、麻藥品吸入史，有無重大精神創傷史等。尤其是與診斷和鑒別診斷有關的內容不能漏掉。尤其是與診斷和鑒別診斷有關的內容不能漏掉。過去及目前職業，勞動保護情況及工作環境等。重點了解患者有無經過去及目前職業，勞動保護情況及工作環境等。重點了解患者有無經常與有物或有害物質接觸史，并應注明接觸時間和程度等。常與有物或有害物質接觸史，并應注明接觸時間和程度等。注意如實記錄，不能漏掉與診斷和鑒別診斷相關的內容，如診斷酒注意如實記錄，不能漏掉與診斷和鑒別診斷相關的內容，如診斷酒精性肝硬化的病人，僅記錄精性肝硬化的病人，僅記錄“酗酒酗酒”不夠，應記錄飲

35、酒量及飲酒期限。不夠，應記錄飲酒量及飲酒期限。是否結婚、結婚年齡、是否近親結婚，配偶健康狀況，若是否結婚、結婚年齡、是否近親結婚，配偶健康狀況，若配偶死亡應寫明死亡原因和時間。有無子女，子女健康情況等。配偶死亡應寫明死亡原因和時間。有無子女，子女健康情況等。 婦產科患者應記錄初孕年齡、妊娠和分娩次數、流產、早婦產科患者應記錄初孕年齡、妊娠和分娩次數、流產、早產、難產、死產、產后出血史，有無產褥熱，計劃生育措施，產、難產、死產、產后出血史，有無產褥熱，計劃生育措施，配偶健康情況等內容。配偶健康情況等內容。初潮年齡、月經周期、行經天數、末次月經日期、閉經日初潮年齡、月經周期、行經天數、末次月經日期

36、、閉經日期或絕經年齡，每次經量多少、色澤及性狀，有無痛經及白帶期或絕經年齡，每次經量多少、色澤及性狀，有無痛經及白帶情況（量、氣味、性狀）等。記錄格式如下：情況（量、氣味、性狀）等。記錄格式如下： 經期天數經期天數初潮年齡初潮年齡絕經年齡或未次月經日期。如：絕經年齡或未次月經日期。如： 間隔時間間隔時間 3-4 3-43-4 3-413 - 4813 - 48歲歲 或或 13 - 2008-7-1613 - 2008-7-16 30-42 30-4230-42 30-42家族中有無同類病人家族中有無同類病人直系親屬健康情況直系親屬健康情況已故直系親屬死亡原因已故直系親屬死亡原因家族中有無遺傳傾

37、向的疾病家族中有無遺傳傾向的疾病直系親屬：父母、兄弟、姐妹及子女直系親屬：父母、兄弟、姐妹及子女按系統循序進行書寫按系統循序進行書寫如實填寫生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）如實填寫生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）與主訴、現病史相關查體項目有重點描述與主訴、現病史相關查體項目有重點描述與鑒別診斷有關的體檢項目充分與鑒別診斷有關的體檢項目充分內容與主訴、現病史和第一診斷相符內容與主訴、現病史和第一診斷相符避免用疾病名稱和癥狀學名詞代替體征的描述避免用疾病名稱和癥狀學名詞代替體征的描述按需要書寫專科情況，要求全面、正確按需要書寫專科情況，要求全面、正確 與本次疾病相關的主要檢查及結果與本次疾病相

38、關的主要檢查及結果寫明檢查日期寫明檢查日期非本醫療機構的應寫明檢查的醫院全稱非本醫療機構的應寫明檢查的醫院全稱避免用避免用“暫缺暫缺”代替輔助檢查，若入院前確實未做任何檢代替輔助檢查，若入院前確實未做任何檢查的可說明。查的可說明。診斷合理、全面診斷合理、全面診斷名稱規范診斷名稱規范初步診斷為多項時，應主次分明，主前次后初步診斷為多項時，應主次分明，主前次后待診病例：應列出可能性較大的診斷，同時在診斷名稱后加上待診病例：應列出可能性較大的診斷，同時在診斷名稱后加上“？”手寫簽名手寫簽名字跡清晰、可辨字跡清晰、可辨注意醫師資質注意醫師資質常見錯誤2010年03月26日15：28首次病程記錄首次病程

39、記錄患者：，男，56歲，以“外傷致右踝疼痛、腫脹1小時”為主訴入院。（一）病例特點：（一）病例特點：1、老年男性，原有心臟病史，生活自理，血壓正常。2、1小時前車禍致右踝扭傷，傷后不敢站里行走，右踝腫脹、疼痛劇烈。3、查體：體溫36.50C脈搏87次分呼吸23次分血壓13080mmHg,精神好，右踝腫脹，畸形不明顯，環形壓痛，可聞及骨擦音，踝關節活動受限，足背動脈搏動好，足趾活動正常。4、X線示（2010.03.25.本院）：右內、外踝骨折并踝關節半脫位。（二）擬診討論：（二）擬診討論：1、初步診斷：、初步診斷：右內、外踝骨折并踝關節半脫位2、診斷依據：、診斷依據：車禍致右踝扭傷、疼痛、腫脹1

40、小時。環形壓痛，骨摩擦音，腫脹，活動受限。X線示（2010.03.25.本院）：右內、外踝骨折并踝關節半脫位。3、鑒別診斷：、鑒別診斷：踝關節韌帶損傷：受傷史及癥狀相似，但踝關節主、被動活動存在，X線可有內、外翻應力試驗陽性，表示韌帶損傷，但骨質無中斷。病理骨折：少見，外力小，傷前可能有慢性疼痛、腫脹，X片上可以看到骨破壞影像。（三）診療計劃：（三）診療計劃：1、二級護理。2、普通飲食。3、石膏固定，抬高患肢，注意末梢血運。4、化驗血常規、尿常規、凝血四項、肝腎功能、心電圖、胸片等。5、必要時請相關科室會診。6、若無手術禁忌證，行切開復位內固定術。 主治醫師：住院醫師：2010年08月02日1

41、0：00首次病程記錄首次病程記錄患者：，女，8歲；左側腹股溝無痛可復性腫塊4年余入院。(一一)病例特點：病例特點：1、小兒女童，慢性病程。2、4年前無明顯誘因出現左側腹股溝區可復性包塊，開始較小，在站立、哭鬧及咳嗽等增加腹壓時出現，平臥時可消失。左下腹包塊逐漸增大。無疼痛、發熱等癥狀。3、查體：雙肺及心臟聽診無異常，腹軟，無壓痛、反跳痛。站立可見左腹股溝區有一約2.0cm2.0cm的腫物，平臥或用手輕推可還納，還納腫物后，用手指緊壓腹股溝內環口水平，腫物不再出現。右側腹股溝區未見異常。（二）擬診討論：（二）擬診討論：1、初步診斷：、初步診斷：左側腹股溝斜疝。2、診斷依據：、診斷依據：左側腹股溝

42、無痛可復性腫塊4年余。站立可見左腹股溝區有一約2.0cm2.0cm的腫物，無觸痛，平臥或用手輕推可還納，還納腫物后，用手指緊壓腹股溝內環口水平，腫物不再突出。3、鑒別診斷：、鑒別診斷：睪丸鞘膜積液：完全在陰囊內，腫塊上緣可觸及，無蒂柄進入腹股溝管內。包塊不能回納，透光試驗檢查呈陽性。腫塊呈囊性彈性感。不易觸及睪丸，而腹股溝斜疝時，可在腫塊后方捫到實質感的睪丸。精索鞘膜積液：腫塊位于腹股溝區睪丸上方，無回納史，腫塊較小，邊緣清楚，有囊性感、牽拉睪丸時，可隨之而上下移動。但咳嗽無沖擊感，透光試驗陽性。（3）睪丸下降不全：隱睪多位于腹股溝管內，包塊小，邊緣清楚，用手擠壓時有脹痛感患側陰囊內觸不到睪丸

43、。（三）診療計劃：（三）診療計劃：1、三級護理。2、普通飲食。3、化驗血常規、尿常規、凝血四項、心電圖等。4、擇期行左側腹股溝疝疝囊高位結扎術。5、術后預防應用抗感染及營養支持藥物。 主治醫師住院醫師： 同時患兩種疾病，治療方案應兩者兼顧同時患兩種疾病，治療方案應兩者兼顧基本要求：基本要求：經治醫師書寫，實習和試用期醫務人員也可書寫（但應有經治醫師書寫，實習和試用期醫務人員也可書寫（但應有經治醫師簽名）經治醫師簽名）先標日期、時間，另起一行記錄具體內容先標日期、時間，另起一行記錄具體內容書寫時限及次數：病危隨時記錄，至少每天書寫時限及次數：病危隨時記錄，至少每天1 1次；病重至少次；病重至少2

44、 2天天1 1次；病情穩定至少次；病情穩定至少3 3天天1 1次次病情變化情況，包括患者情緒、飲食、睡眠、大小便等基本情病情變化情況，包括患者情緒、飲食、睡眠、大小便等基本情況，癥狀、體征的變化，分析發生原因；有無并發癥及可能原因況，癥狀、體征的變化，分析發生原因；有無并發癥及可能原因三級醫師查房記錄三級醫師查房記錄對原有診斷的修正及新診斷的確定，并簡要說明診斷依據對原有診斷的修正及新診斷的確定，并簡要說明診斷依據各種檢查結果的記錄，尤其應記錄對異常結果臨床意義的分析、各種檢查結果的記錄，尤其應記錄對異常結果臨床意義的分析、處理意見處理意見所采取的治療措施及理由，效果及有無不良反應所采取的治療

45、措施及理由，效果及有無不良反應各種操作的詳細記錄各種操作的詳細記錄醫患溝通內容的記錄醫患溝通內容的記錄重點記錄上級醫師查房時對病史有無補充、查體有無新的重點記錄上級醫師查房時對病史有無補充、查體有無新的發現發現上級醫師對疾病的擬診討論及診療計劃和具體醫囑上級醫師對疾病的擬診討論及診療計劃和具體醫囑避免抄襲首次病程記錄內容避免抄襲首次病程記錄內容記錄時要注明記錄時間和上級醫師查房時間記錄時要注明記錄時間和上級醫師查房時間除記錄查房醫師姓名外，還應記錄專業技術職務除記錄查房醫師姓名外，還應記錄專業技術職務間隔時間隨病情和診療情況確定間隔時間隨病情和診療情況確定科主任或副主任醫師以上科主任或副主任醫

46、師以上確認困難或療效不確切的病例確認困難或療效不確切的病例討論時間討論時間 地點地點 參加人員姓名及職稱參加人員姓名及職稱 經治醫師匯報病史：經治醫師匯報病史： 各位醫師發言內容：各位醫師發言內容： 主持人總結意見：主持人總結意見： 主持人主持人/ /記錄人簽名記錄人簽名經治醫師發生變更時書寫經治醫師發生變更時書寫交班記錄：由交班醫師在交班前完成交班記錄：由交班醫師在交班前完成接班記錄：由接班醫師在接班后接班記錄：由接班醫師在接班后2424小時內完成小時內完成患者住院期間需要轉科治療時書寫患者住院期間需要轉科治療時書寫經轉入科室醫師會診并同意接收經轉入科室醫師會診并同意接收轉出記錄：轉出科室醫

47、師在轉出前書寫完成轉出記錄：轉出科室醫師在轉出前書寫完成( (緊急情況除外緊急情況除外) )轉入記錄：轉人科室醫師于轉入后轉入記錄：轉人科室醫師于轉入后2424小時內完成小時內完成轉科記錄內容：包括入院日期、轉出或轉入日期、患者姓名、轉科記錄內容：包括入院日期、轉出或轉入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。轉出記錄中應特別交代患者當前的病情、治療、會診意見及注轉出記錄中應特別交代患者當前的

48、病情、治療、會診意見及注意事項，意事項，轉科后尚需繼續進行的本科治療項目轉科后尚需繼續進行的本科治療項目等。等。住院時間較長，每月作病情及診療情況的總結住院時間較長，每月作病情及診療情況的總結由經治醫師書寫由經治醫師書寫記錄內容：入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、記錄內容：入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、入院至本階段小結期間的病情演主訴、入院情況、入院診斷、入院至本階段小結期間的病情演變和診療經過、目前情況、目前診斷、進一步的診療方案、醫變和診療經過、目前情況、目前診斷、進一步的診療方案、醫師簽名等。師簽名等。重點：入院至本階段小結前患者的病情演變、

49、診療過程及重點：入院至本階段小結前患者的病情演變、診療過程及結果、目前診療措施及今后準備實施的診療方案。結果、目前診療措施及今后準備實施的診療方案。交交( (接接) )班記錄、轉科記錄可代替階段小結。班記錄、轉科記錄可代替階段小結。患者病情危重，采取搶救措施時所作的記錄患者病情危重，采取搶救措施時所作的記錄6 6小時內據實補記，并注明搶救結束時間及記錄時間小時內據實補記，并注明搶救結束時間及記錄時間記錄搶救時間應具體到分鐘記錄搶救時間應具體到分鐘按時間順序詳細記錄病情的全過程及采取的具體措施，包按時間順序詳細記錄病情的全過程及采取的具體措施，包括藥物治療、氣管插管、呼吸機的使用、心肺復蘇、除顫

50、器的括藥物治療、氣管插管、呼吸機的使用、心肺復蘇、除顫器的使用及使用及參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等等注：藥物應寫明劑量，還應記錄家屬對搶救工作的意愿、態度及要求，并有簽名。示示除手術以外的各種有創性診斷、治療性操作，如各種穿刺除手術以外的各種有創性診斷、治療性操作，如各種穿刺記錄、氣管插管記錄、輸血記錄等記錄、氣管插管記錄、輸血記錄等由操作醫師（人員）在操作結束后即刻書寫由操作醫師（人員）在操作結束后即刻書寫書寫內容：記錄時間、操作名稱、開始時間、結束時間、書寫內容：記錄時間、操作名稱、開始時間、結束時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利，有無不操作步驟、結果及患者一般

51、情況，記錄過程是否順利，有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作者簽名。良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作者簽名。輸血記錄 輸血前必須簽署 輸血治療知情同意書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期（填全不要缺項）。 注：24小時內多次輸血，可簽一張同意書。輸血（手術）前必須有“輸血前四項”檢查，每次輸血必須書寫“輸血記錄”，內容包括輸血指征、異體或自體、血型、輸血量、是否有輸血反應、輸血后結果。 手術輸血患者其手術記錄、麻醉記錄、護理記錄

52、、術后記錄中出血與輸血量要完整一致，輸血量與發血量一致。患者手術前，由經管醫師對患者病情所作的總結。患者手術前，由經管醫師對患者病情所作的總結。記錄內容：簡要病情、術前診斷（對可能影響手術的其他記錄內容：簡要病情、術前診斷（對可能影響手術的其他疾病診斷也應寫出）、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施疾病診斷也應寫出）、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、術前準備、術中或術后注意事項，并記錄手術者術麻醉方式、術前準備、術中或術后注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。前查看患者相關情況等。擇期手術必須有術前小結擇期手術必須有術前小結急診手術可以不寫，但術前小結的內容必須在首次病程記急

53、診手術可以不寫，但術前小結的內容必須在首次病程記錄中反映出來錄中反映出來衛生部手術分級管理辦法：一、二、三、四級衛生部手術分級管理辦法：一、二、三、四級要求：二、三、四級手術必須進行術前討論要求：二、三、四級手術必須進行術前討論術前討論：在上級醫師主持下，對患者病情較重或手術難術前討論：在上級醫師主持下，對患者病情較重或手術難度較大的病例進行的討論度較大的病例進行的討論記錄內容：包括術前準備情況、手術指征、手術方案、術記錄內容：包括術前準備情況、手術指征、手術方案、術中術后可能出現的意外及防范措施以及出現意外時的應對措施、中術后可能出現的意外及防范措施以及出現意外時的應對措施、參加討論人員姓名

54、及專業技術職務，每位發言人的具體意見和參加討論人員姓名及專業技術職務，每位發言人的具體意見和主持人總結意見，討論日期，記錄者簽名等主持人總結意見，討論日期，記錄者簽名等1 1）麻醉術前訪視記錄：可另頁書寫，也可在病程記錄中）麻醉術前訪視記錄：可另頁書寫，也可在病程記錄中2 2）麻醉記錄：另頁書寫）麻醉記錄：另頁書寫3 3）麻醉恢復記錄：）麻醉恢復記錄：4 4）麻醉術后訪視記錄：可另頁書寫，也可在病程記錄中）麻醉術后訪視記錄：可另頁書寫，也可在病程記錄中由手術醫師、麻醉醫師、巡回護士共同完成由手術醫師、麻醉醫師、巡回護士共同完成核查時點：麻醉實施前核查時點：麻醉實施前 手術開始前手術開始前 病人

55、離開手術室前病人離開手術室前核查內容：患者姓名、性別、年齡、床號、住院號、手術核查內容：患者姓名、性別、年齡、床號、住院號、手術部位、手術方式、麻醉劑手術風險、術中使用器械及物品的清部位、手術方式、麻醉劑手術風險、術中使用器械及物品的清點等內容進行核對，輸血病人還應對血型、用血量進行核對點等內容進行核對，輸血病人還應對血型、用血量進行核對巡回護士對患者術中使用的血液、器械、敷料等的記錄巡回護士對患者術中使用的血液、器械、敷料等的記錄另頁書寫另頁書寫記錄內容：患者姓名、住院號、手術日期、手術名稱、術記錄內容：患者姓名、住院號、手術日期、手術名稱、術中所用的器械、敷料數量的清點核對、巡回護士和器械

56、護士簽中所用的器械、敷料數量的清點核對、巡回護士和器械護士簽名。名。由參加手術的醫師書寫，術后即時完成由參加手術的醫師書寫，術后即時完成記錄內容：手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、記錄內容：手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的內容：手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的內容：血壓、脈搏、呼吸、切口等情況，引流管內容物及顏色、引流血壓、脈搏、呼吸、切口等情況，引流管內容物及顏色、引流量、及可能出現的并發癥的癥狀和體征，特殊情況應注明。量、及可能出現的并發癥的癥狀和體征，特殊情況應注明。若術后首次病程錄與手術記錄不屬同一人所寫

57、，應避免在若術后首次病程錄與手術記錄不屬同一人所寫，應避免在某此方面或數值上估計不一致的情況出現。某此方面或數值上估計不一致的情況出現。術后連續術后連續3 3天病程記錄，且必須有主刀醫師術后查看病人的天病程記錄，且必須有主刀醫師術后查看病人的記錄。記錄。由由醫師書寫，術后醫師書寫，術后2424小時內完成。特殊情況下可由第小時內完成。特殊情況下可由第一助手書寫，但必須一助手書寫，但必須醫師親筆簽名。應當另頁書寫。醫師親筆簽名。應當另頁書寫。記錄內容：一般項目、手術日期、術前診斷、術中診斷、記錄內容：一般項目、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中輸手術

58、名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中輸血成份及數量、術中出現的情況及處理、手術結果（包括手術血成份及數量、術中出現的情況及處理、手術結果（包括手術中標本是否送病檢及標本件數）等。中標本是否送病檢及標本件數）等。體位體位手術部位消毒方法手術部位消毒方法手術切口及組織分層解剖手術切口及組織分層解剖手術步驟手術步驟改變原手術計劃的理由及患者近親屬的意見、簽名改變原手術計劃的理由及患者近親屬的意見、簽名術中出血量、輸血量、輸液量，切除物去向，是否送病檢術中出血量、輸血量、輸液量，切除物去向，是否送病檢術中麻醉及麻醉中病人情況、是否發生意外、麻醉效果術中麻醉及麻醉中病人情況、是否發生意外、麻

59、醉效果術中使用的特殊置換物名稱、型號、產地、使用期限術中使用的特殊置換物名稱、型號、產地、使用期限手術方式可用圖示在文字記錄后示意手術方式可用圖示在文字記錄后示意會診記錄：指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療會診記錄：指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書定的記錄。機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書定的記錄。內容包括：申請會診記錄和會診意見記錄。內容包括：申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄：應當簡要載明患者病情及診療情況、申請申請會診記錄：應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。會診的理由和目的，申

60、請會診醫師簽名等。會診意見記錄：應當有會診意見、會診醫師所在的科別或會診意見記錄：應當有會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。評評 析析會診醫師對于申請會診的目的和要求應該給予明確答復，會診醫師對于申請會診的目的和要求應該給予明確答復，但本例僅寫了病史、體格檢查結果和處理意見，未提出疾但本例僅寫了病史、體格檢查結果和處理意見，未提出疾病的診斷。如果當時不能確診，也應提出疑診意見，或明病的診斷。如果當時不能確診，也應提出疑診意見，或明確答復，完成某些檢查后再行答復，不可無診斷意見。確答復，完成某些檢查后再行答復，不可無診