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1、內蒙古自治區普通中學高 中 學 生 學 籍 表 盟（ 市 ） 旗（縣、區） 學 校 姓 名 學 籍 號 填表日期： 年 月 日姓 名性 別出 生 日 期年 齡家庭出身民 族居民戶或農戶 年 月 日籍 貫政治面貌 年 月 日加入共青團 年 月 日加入共產黨家庭住址簡歷何年何月至何年何月在 何 校 學 習家庭主要成員關系姓 名年齡政治面貌工 作 單 位 及 住 址電 話考勤統計項 目第 一 學 年第 二 學 年第 三 學 年第一學期第二學期第一學期第二學期第一學期第二學期事假(天)病假(天)曠課(節)遲到(次)早退(次)學籍變更情況學 業 成 績科 目第 一 學 年第 二 學 年第 三 學 年第一

2、學期第二學期第一學期第二學期第一學期第二學期成績補考成績補考成績補考成績補考成績補考成績補考政 治漢 語 文蒙(朝)語文數 學外 語物 理化 學歷 史地 理生 物體 育化學實驗物理實驗生物實驗勞技課選修課中 學 生 社 會 實 踐 活 動學 年時 間活 動 內 容組織單位或主管教師第一學年合計時間班主任（簽章）第二學年合計時間班主任（簽章）第三學年合計時間班主任（簽章）畢業生自我鑒定 本人簽字 年 月 日學校意見學校（蓋章） 年 月 日 校長簽字 備注 體 格 檢 查 表 姓名： 性別： 民族： 出生日期： 年 月 日 學 年 查 項 目 期第一學年第二學年第三學年第四學年第五學年發育及營養狀況身 高（cm）體 重（kg）胸 圍（cm）肺活量（ml）血 壓（mmHg）脈 搏（次/分）視力 項 目上學期裸眼視力矯正視力矯正度數下學期裸眼視力矯正視力矯正度數聽 力 左 右沙 眼色 覺鼻 病口 腔心 臟肺肝 脾胃 腸脊 柱四 肢平 足皮 膚傳 染 病胸 透既 往 病 史醫 院校 醫或蓋 章簽 字學 年操 行 評 語獎 勵 與處分記錄第一學年上學期操行等級班主任校長下學期操行等級班主任校長第二學年上學期操行等級班主任校長下學期操行等級班主任校長學 年操 行 評 語獎 勵 與處分記錄第三學年上學期操

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