1、 手外科從起源到現在已經歷了近手外科從起源到現在已經歷了近5050年的歷程年的歷程 北美起源于北美起源于2020世紀世紀50 50 、60 60 年代年代, , 創始人為創始人為Bunell P,Bunell P,英國起源于英國起源于60 60 年代后期年代后期, , 創始人創始人為為Pulvertuft GPulvertuft G 中國在中國在2020世紀世紀7070年代相繼成立年代相繼成立 我國手外科雖起源晚于世界先進地區我國手外科雖起源晚于世界先進地區1515年左年左右右, , 但發展迅速但發展迅速, 1994, 1994年成立了中華醫學會年成立了中華醫學會手外科學會手外科學會, ,標志

2、著我國手外科進入新的發展標志著我國手外科進入新的發展階段階段 流行病學流行病學 外傷事故多，尤其是手外傷，外傷事故多，尤其是手外傷，占外科急診總數占外科急診總數20%20%，骨科急，骨科急診總數診總數40%40%開放性手部損傷的處理開放性手部損傷的處理 現場急救現場急救 初期外科處理初期外科處理 麻醉麻醉 清創清創 修復組織修復組織 縫合傷口縫合傷口 手部損傷的檢查手部損傷的檢查 詢問病史詢問病史 全身檢查全身檢查 手部損傷檢查手部損傷檢查 皮膚皮膚 肌腱肌腱 神經神經 骨骼骨骼常見手部損傷常見手部損傷 切割傷切割傷 刺傷刺傷 擠壓傷擠壓傷 指端缺損指端缺損 皮膚撕脫傷皮膚撕脫傷 咬傷咬傷 火

3、器傷火器傷手部骨關節損傷手部骨關節損傷掌骨及指骨骨折掌骨及指骨骨折 掌骨骨折掌骨骨折 指骨骨折指骨骨折關節脫位及韌帶損傷關節脫位及韌帶損傷 掌指關節側副韌帶損傷掌指關節側副韌帶損傷 掌指關節脫位掌指關節脫位 指間關節脫位及側副韌帶損傷指間關節脫位及側副韌帶損傷骨折的處理骨折的處理 目前目前AOAO微型鋼板是治療手部骨折的金標準微型鋼板是治療手部骨折的金標準. . AOAO價格較貴價格較貴, , 有時難以推廣普及有時難以推廣普及, , 還需還需2 2次手術取出鋼板次手術取出鋼板, , 針對以上情況針對以上情況, , 我國手我國手外科工作者在這方面進行了許多有益的探外科工作者在這方面進行了許多有益

4、的探索索, , 積累了大量的經驗積累了大量的經驗. . 王平山應用可吸收針棒治療手部關節內骨折王平山應用可吸收針棒治療手部關節內骨折, , 既既有利于早期功能鍛煉有利于早期功能鍛煉, , 又能避免第又能避免第2 2 次取出內固次取出內固定物的手術定物的手術 于家傲在于家傲在X X 線透視下對閉合性掌指骨骨折行手法線透視下對閉合性掌指骨骨折行手法復位、克氏針內固定復位、克氏針內固定, , 手術損傷小手術損傷小, , 能達到解剖能達到解剖復位。固定其強度無法滿足早期功能鍛煉的需要復位。固定其強度無法滿足早期功能鍛煉的需要, , 即使采用雙克氏針交叉固定仍然需要石膏固定即使采用雙克氏針交叉固定仍然需

5、要石膏固定, , 對陳舊性骨折、關節內骨折常不能取得明顯療效對陳舊性骨折、關節內骨折常不能取得明顯療效 陳傳煌應用環抱接骨板內固定陳傳煌應用環抱接骨板內固定, , 此法固定確切此法固定確切, , 比用微型鋼板還要廣泛的骨膜剝離比用微型鋼板還要廣泛的骨膜剝離考慮的問題考慮的問題 (1) 關節內骨折和關節外骨折的區別關節內骨折和關節外骨折的區別 (2) (2) 指骨骨折和掌骨骨折的區別指骨骨折和掌骨骨折的區別 (3) (3) 單純骨折和伴有肌腱神經血管損傷的單純骨折和伴有肌腱神經血管損傷的區別區別 (4) (4) 單一骨折和多發骨折的區別單一骨折和多發骨折的區別手部肌腱損傷手部肌腱損傷 肌腱修復原

6、則及粘連的防治肌腱修復原則及粘連的防治 1 1、爭取一期修復、爭取一期修復 2 2、延遲一期修復或二期修復、延遲一期修復或二期修復 3 3、肌腱無創縫合技術、肌腱無創縫合技術 4 4、縫合材料的選擇、縫合材料的選擇 手部肌腱損傷手部肌腱損傷 5 5、鞘管區整齊的切割傷，深淺肌腱的、鞘管區整齊的切割傷，深淺肌腱的處理處理 6 6、修復后的肌腱與健康組織的關系、修復后的肌腱與健康組織的關系 7 7、無張力位外固定、無張力位外固定4 4周周 8 8、早期功能鍛煉、早期功能鍛煉 隨著對肌腱內源性愈合機制認識的不斷深化隨著對肌腱內源性愈合機制認識的不斷深化, ,肌腱肌腱損傷的治療隨之不斷完善損傷的治療隨

7、之不斷完善. . (1) (1) 縫合方法縫合方法, , 均主張用均主張用7- 07- 08 - 0 8 - 0 的顯微縫合的顯微縫合線行顯微縫合線行顯微縫合. . (2) (2) 對于指屈肌腱對于指屈肌腱, , 現主張現主張I IV V 區的屈肌腱損傷區的屈肌腱損傷均作一期縫合均作一期縫合, , 深淺肌腱均縫合深淺肌腱均縫合, , 甚至腱鞘亦予修甚至腱鞘亦予修復復. . (3) (3) 肌腱縫合后主張早期開始行保護性被動活動肌腱縫合后主張早期開始行保護性被動活動. .需解決的問題需解決的問題 如何減少肌腱的粘連以及肌腱缺損時的供體來源如何減少肌腱的粘連以及肌腱缺損時的供體來源 邵新中等在修復

8、合并腱鞘缺損的邵新中等在修復合并腱鞘缺損的II II 期肌腱時期肌腱時, , 利用利用生物膜重建腱鞘生物膜重建腱鞘, , 明顯減輕了術后肌腱粘連明顯減輕了術后肌腱粘連 對于自體不可提供移植肌腱者對于自體不可提供移植肌腱者, , 有學者研究用同種有學者研究用同種異體肌腱進行冷凍、凍干或藥物浸泡異體肌腱進行冷凍、凍干或藥物浸泡, , 以去除其免以去除其免疫原性和保持肌腱活力疫原性和保持肌腱活力, , 然后再進行肌腱移植然后再進行肌腱移植, , 在在動物試驗中獲得了滿意的效果動物試驗中獲得了滿意的效果; ; 能否在臨床上推廣能否在臨床上推廣應用應用, , 尚有待檢驗尚有待檢驗需解決的問題需解決的問題

9、 人工肌腱來進行肌腱移植人工肌腱來進行肌腱移植, , 前幾年多用碳前幾年多用碳纖維人工肌腱纖維人工肌腱, , 它具有不活潑性和良好的它具有不活潑性和良好的生物相容性生物相容性, , 缺點是移植后逐漸降解、碎缺點是移植后逐漸降解、碎裂、吸收裂、吸收, , 使手術效果大打折扣使手術效果大打折扣. . 人發角蛋白人工肌腱人發角蛋白人工肌腱(HHKAT)(HHKAT)是新一代人是新一代人工肌腱組織替代物材料工肌腱組織替代物材料, , 其有效避免了碳其有效避免了碳纖維人工肌腱的缺點纖維人工肌腱的缺點, , 但長期療效尚有待但長期療效尚有待觀察觀察. .肌腱縫合法肌腱縫合法 “雙十字雙十字”縫合法縫合法

10、BunnellBunnell法法 BunnellBunnell拉出鋼絲法拉出鋼絲法 編織縫合法編織縫合法肌腱縫合法肌腱縫合法 KesslerKessler法法 TsugeTsuge法法( (津下津下) ) KleinertKleinert縫合法縫合法 田島縫合法田島縫合法 BekerBeker縫合法縫合法手部神經的損傷手部神經的損傷 手部神經支配的特點手部神經支配的特點 主要由正中神經及尺神經支配，橈神經主要由正中神經及尺神經支配，橈神經只支配部分手背感覺只支配部分手背感覺1 1、條件允許，一期修復、條件允許，一期修復2 2、正中神經出腕管后發出大魚際支傷后、正中神經出腕管后發出大魚際支傷后處

11、理處理3 3、尺神經的修復、尺神經的修復4 4、指神經的修復、指神經的修復神經缺損處理神經缺損處理 周圍神經缺損的修復周圍神經缺損的修復, , 目前仍以自體神經目前仍以自體神經移植術較為常用移植術較為常用. . 小隱靜脈動脈化的腓腸神經移植小隱靜脈動脈化的腓腸神經移植, , 對供區對供區影響小、手術簡便、療效可靠。影響小、手術簡便、療效可靠。 但自體神但自體神經來源有限經來源有限, , 供區受損供區受損, , 供求神經難以匹供求神經難以匹配配, , 軸突再生需要跨越兩個吻合口軸突再生需要跨越兩個吻合口, , 影響影響療效療效. .神經缺損處理神經缺損處理 我國學者推出許多新的治療方法我國學者推

12、出許多新的治療方法, , 如受損如受損神經自身延長端端吻合神經端側吻合、神神經自身延長端端吻合神經端側吻合、神經側側吻合、神經斷端肌肉內埋入、骨骼經側側吻合、神經斷端肌肉內埋入、骨骼肌橋架移植、去細胞異體神經移植、組織肌橋架移植、去細胞異體神經移植、組織工程化人工神經移植等工程化人工神經移植等 手內在肌失神經支配后防止萎縮和恢復功手內在肌失神經支配后防止萎縮和恢復功能的研究能的研究, , 被稱為該領域的被稱為該領域的“哥德巴赫猜哥德巴赫猜想想” 皮膚的處理皮膚的處理 皮膚覆蓋是手部損傷后預防感染及有效處皮膚覆蓋是手部損傷后預防感染及有效處理深部組織的最關鍵措施理深部組織的最關鍵措施 70 70

13、 年代以前均采用植皮及帶蒂皮瓣年代以前均采用植皮及帶蒂皮瓣 1973 1973 年年Daniel Daniel 和楊東岳首創了下腹部游和楊東岳首創了下腹部游離皮瓣離皮瓣 1979 1979 年以楊果凡首創的前臂皮瓣為標志年以楊果凡首創的前臂皮瓣為標志, , 皮瓣進入了大發展時期。筋膜瓣、復合皮皮瓣進入了大發展時期。筋膜瓣、復合皮瓣及靜脈皮瓣瓣及靜脈皮瓣, , 為手部創面的修復發揮了為手部創面的修復發揮了重要作用重要作用皮瓣的運用原則皮瓣的運用原則（1986 1986 順德）順德） (1) (1) 能用鄰近皮瓣收到與遠位皮瓣相同效能用鄰近皮瓣收到與遠位皮瓣相同效果的果的, , 應用前者應用前者

14、(2) (2) 能用不吻合血管的皮瓣收到與吻合血能用不吻合血管的皮瓣收到與吻合血管的皮瓣相同效果的管的皮瓣相同效果的, , 運用前者運用前者 (3) (3) 只能用次要部位的皮瓣修復重要部位只能用次要部位的皮瓣修復重要部位, , 不能用重要部位的皮瓣修復次要部位不能用重要部位的皮瓣修復次要部位 (4) (4) 既要考慮受區的形態與功能既要考慮受區的形態與功能, , 又要盡又要盡可能地減少供區形態與功能的損害可能地減少供區形態與功能的損害1993 1993 年王澍寰認為年王澍寰認為: : 對于指端皮膚缺損對于指端皮膚缺損, , 凡創面基底條件較好凡創面基底條件較好, ,可接受植皮者可接受植皮者,

15、 , 盡量采用中厚或全厚皮片盡量采用中厚或全厚皮片 如基床條件不能接受皮片植皮時或職業需要時應該用鄰如基床條件不能接受皮片植皮時或職業需要時應該用鄰指皮瓣或手背、指背島狀皮瓣修復指端缺損指皮瓣或手背、指背島狀皮瓣修復指端缺損 如損傷情況無法作手部皮瓣時如損傷情況無法作手部皮瓣時, , 可作前臂皮瓣可作前臂皮瓣 在某些情況下在某些情況下, , 截短傷指直接縫合傷口截短傷指直接縫合傷口, , 比無原則地保比無原則地保留傷指長度留傷指長度, , 行各種花樣的植皮行各種花樣的植皮, , 其結果反會更好其結果反會更好 皮瓣研究的主要任務是探討各類皮瓣血循環危象的機制皮瓣研究的主要任務是探討各類皮瓣血循環

16、危象的機制和防治方法和防治方法斷肢斷肢( (指指) ) 再植再植1963 1963 年陳中偉年陳中偉1 1 例前臂創傷性離斷再植成功例前臂創傷性離斷再植成功, , 開創了我國斷肢開創了我國斷肢( (指指) ) 再植的先河再植的先河1965 1965 年年KomatsuKomatsu和和Tamai Tamai 以及以及1966 1966 年陳中偉等獲斷指再植成功。該年陳中偉等獲斷指再植成功。該時期大多數手術在裸眼或自制的放大鏡下進行時期大多數手術在裸眼或自制的放大鏡下進行, ,成活率為成活率為51 %51 %70 70 年代以來年代以來, , 其遠期通暢率可達其遠期通暢率可達93 %93 %96

17、 %96 %隨著直徑隨著直徑0 0. .13130.0.15mm 15mm 微血管吻合技術的提高微血管吻合技術的提高, , 為小兒斷指再植和為小兒斷指再植和末節斷指再植提供了技術保障末節斷指再植提供了技術保障我國的斷指再植技術已普及到基層鄉鎮衛生院我國的斷指再植技術已普及到基層鄉鎮衛生院, , 處世界領先水平處世界領先水平斷肢斷肢( (指指) ) 再植再植 今后的重點工作是如何進一步提高再今后的重點工作是如何進一步提高再植指的成活率植指的成活率( (目前為目前為95 %)95 %)， 如何加如何加深對神經再生、肌萎防治、關節生物深對神經再生、肌萎防治、關節生物力學、軟骨變性防治、組織工程學和力

18、學、軟骨變性防治、組織工程學和康復治療的研究康復治療的研究拇手指再造拇手指再造 國內水平已達到國內水平已達到“缺多少補多少缺多少補多少, , 缺什么補什缺什么補什么么”的最高境界的最高境界, , 已達到自由王國已達到自由王國 今后的主要任務今后的主要任務 (1) (1) 拇與手指的缺損究竟如何分型拇與手指的缺損究竟如何分型 (2) (2) 足趾移植中的血管如何分型足趾移植中的血管如何分型? ? 識別第一跖背識別第一跖背動脈在趾蹼處的分型動脈在趾蹼處的分型, , 是手術成敗的關鍵是手術成敗的關鍵 (3) (3) 拇手指再造后如何評定其功能和療效拇手指再造后如何評定其功能和療效 (4) (4) 克

19、隆技術、組織工程技術的開展和運用克隆技術、組織工程技術的開展和運用手部功能康復手部功能康復肢體損傷后進行良好的組織修復只肢體損傷后進行良好的組織修復只是治療全程的一部分，而輔以積極、是治療全程的一部分，而輔以積極、正確、系統的康復治療則是整個治正確、系統的康復治療則是整個治療過程中不可忽視的一個重要環節療過程中不可忽視的一個重要環節臨床可根據手部傷情、不同時期、臨床可根據手部傷情、不同時期、手功能情況，酌情予以選用或聯合手功能情況，酌情予以選用或聯合應用，以盡早、有效、最大限度地應用，以盡早、有效、最大限度地恢復手的功能恢復手的功能手部功能康復分類手部功能康復分類A A、心理療法（、心理療法（

20、psychotherapypsychotherapy）B B、物理療法（、物理療法（physical therapyphysical therapy) )C C、運動療法（、運動療法（KinesiotherapyKinesiotherapy）D D、作業療法（、作業療法（occupational occupational therapytherapy）E E、康復工程（、康復工程（rehabilitationrehabilitation）（矯形器、假肢）（矯形器、假肢）心理療法心理療法 針對患者的不同情況，運用心理學知針對患者的不同情況，運用心理學知識，對患者進行心理檢查和心理治療。識，對患者

21、進行心理檢查和心理治療。發現及糾正患者由于病、傷、殘等帶發現及糾正患者由于病、傷、殘等帶來的不同心理障礙，幫助恢復健康的來的不同心理障礙，幫助恢復健康的精神狀態，配合醫師使手外傷后的治精神狀態，配合醫師使手外傷后的治療取得最佳的療效療取得最佳的療效物理療法物理療法 運用治療儀產生的物理因子，引起體內一運用治療儀產生的物理因子，引起體內一系列生物效應而達到防治疾病的目的。主系列生物效應而達到防治疾病的目的。主要是消退腫脹、控制炎癥、止痛、促進組要是消退腫脹、控制炎癥、止痛、促進組織愈合、減少粘連、減少或軟化瘢痕、促織愈合、減少粘連、減少或軟化瘢痕、促進神經生長、防止肌肉萎縮、加速肌力恢進神經生長、防止肌肉萎縮、加速肌力恢復、防止血管痙攣、松弛肌肉復、防止血管痙攣、松弛肌肉 常用的物理療法：電療法、音頻電療法、常用的物理療法：電療法、音頻電療法、超短波療法、超聲波療法、紫外線與激光超短波療法、超聲波療法、紫外線與激光療法、磁療法、熱療法及水療法療法、磁療法、熱療法及水療法運動療法運動療法 在手部損傷修復后，采用徒手或借助支具、在手部損傷修復后，采用徒手或借助支具、鍛煉器材等及早進行手部的關節活動鍛煉器材等及早進行手部的關節活動 強調強調早期早期，可促進血液循環、消腫、防止，可促進血液循環、消腫、防止肌腱粘連、避免關節囊及韌帶纖維化及攣肌腱粘連