1、精選優質文檔-傾情為你奉上醫學成像的觀察、分析及綜合應用 第一節  不同成像的觀察與分析  各種影像學方法的成像原理不同，其組織學特點在圖像上的表現亦不同。X線成像和CT顯示出的是組織器官間、正常組織與病理組織間的密度差異；MRI則體現的是它們之間的信號強度不同；超聲則是以它們之間因不同的聲阻抗和衰減差別產生的不同回波構成圖像。它們的共同點都是以不同的灰度構成解剖圖像，如同一張黑白照片。但對于不同的成像方法而言，相同的組織或病變則表現為不同的灰度，如骨路組織在X線平片和CT上呈白影，而在MRI上則呈黑影，這是因骨骼組織含鈣多，而含氫質子少的原因。由此可見

2、，只有在了解了各種影像學方法的成像原理后，才能正確解讀各種圖像。 一、×線成像觀察與分析    在觀察分析X線圖像時，應首先注意攝影條件和體位是否滿足臨床診斷需要，攝影條件的欠缺、攝影部位的偏離和遺漏，常是造成漏診和誤診的重要原因之一。其次要按一定的順序，全面系統地觀察X線片，并結合臨床表現，著重觀察分析靶區。例如，在分析胸片時，應注意按序觀察胸廓、肺、縱隔、膈肌、心臟及大血管，其中肺要觀察整個肺野和肺門。在分析骨路X線片時，要觀察骨、關節解剖結構是否正常，并著重觀察骨皮質、骨松質、骨髓腔和周圍軟組織。   

3、60;識別異常X線表現的基礎是熟悉正常和變異的x線表現。異常的X線表現主要是受檢器官形態和密度的改變，例如，肺纖維化既可使胸廓和肺的形態發生改變，又因肺內病變處含氣量減少，纖維結締組織增加而使肺野的密度增加。    病變的X線表現與病變的病理學有關，故需用病理學的知識來解釋X線表現，其分析要點如下：病變的位置和分布：肺尖的滲出性病變多為結核，而在肺底部則多為肺炎。骨肉瘤好發于干骺端，骨巨細胞瘤常位于骨端。病變的數目和形狀：肺內多發球形病灶多為轉移所致，而單發病灶則應考慮為肺癌、錯構瘤或炎性假瘤等；肺內炎癥多為片狀或斑片狀影。病變邊緣：一般良性腫瘤、慢性炎

4、癥和病變愈合期，邊緣銳利；惡性腫瘤、急性炎癥和病變進展階段邊緣多模糊。病變密度：病變組織的密度可高于或低于正常組織，肺內密度降低可為肺氣腫或肺大泡所致，密度增高為肺實變或占位病變引起。鄰近器官組織的改變：肺內大面積密度增高時，可根據胸廓擴大或是下陷，肋間隙增寬還是變窄，膈的下降或是上升，縱隔是推移或牽拉等改變來判斷病變性質。前者為胸腔積液所造成的改變，而后者則多為肺不張、胸膜肥厚粘連所致。器官功能的改變：主要是觀察心臟大血管的搏動、胃腸道的蠕動、膈的呼吸運動等，這有時是疾病早期發現的依據之一。 二、CT觀察與分析    在觀察分析CT圖像時，應先了解掃描

5、的技術與方法，是平掃還是對比增強掃描。應指出，在觀察電視熒屏上的CT圖像時，需應用一種技術，即窗技術，包括窗位(L)和窗寬(W)。分別調節窗位和窗寬，可使某一欲觀察組織，如骨骼或軟組織顯示更為清楚。窗位和窗寬在CT照片上則是固定的并均有顯示。對每幀CT圖像要進行細致觀察，結合一系列多幀圖像的觀察，可立體地了解器官的大小、形狀和器官間的解剖關系。凡病變夠大并與鄰近組織有足夠的密度差，即可顯影。根據病變密度高于、低于或等于所在器官的密度而分為高密度、低密度或等密度病變。如果密度不均，有高有低，則為混雜密度病變。發現病變要分析病變的位置、大小、形狀、數目和邊緣，還可測定 CT值以了解其密度

6、的高低。如行對比增強掃描，則應首先明確檢查技術，是單期或多期增強掃描，還是動態增強掃描，并分析病變有無密度上的變化，即有無強化。如病變密度不增高，即為不強化；密度增高，則為強化。強化程度不同，形式各異，可以是均勻強化或不均勻強化，或只是病變周邊強化即環狀強化。對強化區行CT值測量，并與平掃的CT值比較或行各期CT值比較，可了解強化的程度及隨時間所發生的變化。此外，還要觀察鄰近器官和組織的受壓、移位和浸潤、破壞等。    綜合分析器官大小、形狀的變化，病變的表現以及鄰近器官受累情況，就有可能對病變的位置、大小與數目、范圍以及病理性質作出判斷。和其他成像技術

7、一樣，還需要與臨床資料結合，并同其它影像診斷綜合分析，才可作出診斷。    CT在查出病變、確定病變位置及大小與數目方面較為敏感而且可靠，但對病理性質的診斷，也有一定的限度。 三、超聲圖像觀察與分析    觀察分析超聲圖像時，百先應了解切面方位，以便于認清所包括的解剖結構。并注意分析以下內容：    1外形  臟器的形態輪廓是否正常，有無腫大或縮小。    2邊界和邊緣回聲  腫塊有邊界回聲且顯示

8、光滑完整者為具有包膜的證據；無邊界回聲和模糊粗糙、形態不規則者多為無包膜的浸潤性病變。除觀察邊緣回聲光滑或粗糙、完整或有中斷等征象外，邊緣回聲強度也有重要區別，某些結節狀或團塊狀腫塊周邊環繞一圈低回聲暗圈，即“暗環”征，或周邊為高回聲的邊緣，即“光輪”征等。    3內部結構特征  可分為結構如常、正常結構消失、界面增多或減少、界面散射點的大小與均勻度以及其他各種不同類型的異常回聲等。    4后壁及后方回聲  由于人體各種正常組織和病變組織對聲能吸收衰減不同，則表現后壁與后

9、方回聲的增強效應或減弱乃至形成后方“聲影”，如衰減系數低的含液性的囊腫或膿腫，則出現后方回聲增強，而衰減系數高的纖維組織、鈣化、結石、氣體等則其后方形成“聲影”。另外，某些質地均勻，衰減較大的實質性病灶，內部可完全表現為低回聲，在聲像圖上酷似液性病灶，但無后壁及后方回聲增強效應可資區別。    5周圍回聲強度  當實質性臟器內有占位性病變時，可致病灶周圍回聲的改變，如系膨脹性生長的病變，則其周圍回聲呈現較均勻性增強或有血管擠壓移位；如系浸潤性生長病變，則其周圍回聲強弱不均或血管走行中斷。肝膿腫則在其邊緣與正常組織之間出現從高回聲向正常

10、回聲過渡的“灰階梯度遞減區”。    6毗鄰關系  根據局部解剖關系判斷病變與周圍臟器的連續性，有無壓迫、粘連或浸潤。如胰頭癌時可壓迫膽總管致肝內外膽管擴張、膽囊腫大以及周圍血管的擠壓移位，淋巴結或遠處臟器轉移灶等。    7臟器活動情況  臟器的活動可反映臟器組織的功能狀況，如心肌出現缺血和梗死時，其相應部位的心肌將出現室壁運動異常。通過觀察心臟瓣膜的活動可判斷有無瓣膜狹窄和關閉不全。    8臟器結構的連續性  

11、分析臟器的連續性可為疾病診斷提供重要依據。如先天性室間隔缺損表現為室間隔的連續性中斷。    9血流的定性分析  通過頻譜型多普勒和彩色多普勒技術，主要分析血流速度、血流時相、血流性質和血流途徑。    10血流的定量分析  多普勒超聲心動圖的定量分析包括血流量、壓力階差和瓣口面積的測量。 四、MRl觀察與分析    病變在MRI上通常有四種信號強度的改變：等信號強度：指病變與周圍組織呈相同灰度，平掃無法識別病灶，有時需借助MRI對比劑

12、的順磁性效應以增加病變信號強度，使之與周圍組織產生對比差別；低信號強度：MRI片上病灶信號強度不及周圍組織亮；高信號強度：MRI片上病變組織的信號強度高于周圍組織；混雜信號強度：病變區包括以上二種或三種信號強度改變，例如肝癌伴出血壞死時在T2WI片上可呈現混雜信號強度改變。    在進行MR診斷時，首先必須明確病變的部位、形態、數目，分析病變在各個序列中的信號強度、強化特征、周圍水腫以及相鄰結構的改變，再結合臨床病史及必要的實驗室檢查，一般均能作出較為準確的定位和定性診斷。下面簡述MRI診斷時應遵循的一般規律：   

13、0;1仔細觀察各掃描方位，每個序列的每幀圖像，如矢狀位、冠狀位、軸位等，以便獲得病變的立體感，這是判斷病變的起源及定位診斷的主要依據。    2病變在每個序列中的信號強度和強化方式是定性診斷的關鍵，如肝癌表現為稍長Tl和稍長T2信號；肝血管瘤表現為稍長Tl和極長T2信號；肝囊腫表現為極長Tl和極長T2信號；某些病變如脂肪瘤的信號強度更具特征性，呈短Tl高信號，在脂肪抑制序列上其與脂肪信號同步降低。病變是否強化以及強化方式有重要診斷價值。一般認為，腫瘤性病變絕大多數有明顯強化，而非腫瘤性病變一般不出現強化。又如，肝血管瘤增強后自周邊呈向心性強化，直至充填整

14、個病灶，這種強化方式是肝血管瘤的特征。    3病變的大小、形態、數目、部位及其毗鄰關系，有助于病變的定性診斷。一般來講，惡性腫瘤易多發，形態不規則；良性腫瘤多單發，呈類圓形。某些病變有特定的發病部位，對定性診斷有幫助，如室管膜瘤易發生在腦室內，生殖細胞瘤多位于松果體區，顱咽管瘤多發生在鞍區。    4一些特殊的MR檢查如MR水成像、MRA、MRS、fMN等是定性診斷的重要補充，但往往需要結合常規MRI檢查方能確診，如胰頭癌在MRCP上只能顯示膽總管及主胰管梗阻的部位和程度，對癌瘤本身則無法顯示；大面積腦梗死MRA

15、只能觀察到某支血管的閉塞，而無法顯示梗塞的部位和范圍。因此，MR特殊檢查必須與常規MRI相結合，缺一不可。    對部分病變而言，MRI表現缺少特異性，定性診斷仍很困難，必須密切結合臨床病史及相關實驗室檢查，如在MRI上發現兩側基底節區尤其是豆狀核對稱性信號異常，臨床見到眼KF環及血清銅藍蛋白降低，則可確診為肝豆狀核變性。 五、醫學影像學征象的診斷與鑒別診斷    與臨床上疾病存在著“同征異病和異征同病”一樣，在日常影像學診斷中亦存在著“同征異病和異征同病”的現象，這涉及到鑒別診斷的問題。例如肝海綿狀血管瘤伴機化，

16、超聲、CT和MRI均可不出現海綿狀血管瘤的典型征象。且難以與肝癌相鑒別，此時應用DsA檢查則可見到散在“爆玉米花樣”染色點，此為該病的DSA特異征象，再結合患者其它實驗室檢查即可對本病確診。所以在診斷和鑒別診斷過程中要注意各種影像診斷技術的優勢和互補作用，并密切結合患者相關的臨床資料。    醫學影像學結果有三種情況：肯定性診斷，即通過檢查可以確診；否定性診斷，即通過影像學診斷排除了某些疾病，此時要充分注意到檢查方法的局限性和某些疾病的特殊性，以及它們的動態變化過程；可能性診斷，即經過檢查發現了某些征象，但并不能根據這些征象確定病變性質，而列出幾個可能性

17、，遇到這種情況，除綜合應用其它影像學方法外，同時可結合其它臨床檢查資料，如內鏡、活檢等，或者可進行隨訪，試驗性治療后復查等措施來得出最終診斷結果。不同成像方法的優選和綜合應用    影像學檢查費用的多少取決于影像設備的價格和運行成本，與疾病診斷的準確度、敏感度和特異度無正比關系。不同的檢查技術在診斷中均有各自的優缺點和適應范圍，有些檢查技術聯合使用，可相得宜彰，互為補充，這多用于對疾病的鑒別診斷方面。對于某些疾病的動態觀察或人群的篩選，多選用單一的和效價比高的檢查方法，常規X線方法和超聲常可作此用途。例如，胸部疾病可選用胸部平片，腹部疾病可選用超聲。由此

18、可見，只有掌握不同影像學技術的成像原理和作用及限度后，才能正確選擇檢查方法。這不僅可節約醫療費用，而且對提高疾病診斷準確率有利。    呼吸系統疾病的最佳檢查方法是x線胸部攝影和CT檢查。X線胸片可檢出大部分胸部病變，是篩選和動態觀察病變的最有效的和經濟的方法，其缺點為對小病灶和被重疊的病灶有時容易漏診，結合多方位透視檢查可提高疾病的診斷率。CT密度分辨力高，無前后結構重疊，能發現直徑大于2mm的病灶，CT仿真內鏡技術能模擬纖維支氣管鏡效果，探查氣管和支氣管內占位性病變；CT肺功能成像除能了解形態學改變外，還能定性和定量地了解肺通氣功能。MRI檢查有利于

19、對縱隔病變的定位和定性診斷，且勿須用對比劑增強就可清楚顯示肺門及縱隔內淋巴結，此外利用MRA技術可清楚顯示心臟和大血管與肺及縱隔腫瘤的關系，以利于術前判斷腫瘤分期和制定治療計劃或術后復查。超聲一般不用于胸部病變的診斷，但它是胸腔或心包積液穿刺引流的最佳的導向工具。血管造影對胸部病變無診斷價值，僅作為導向工具用作腫瘤的介人治療和制止咯血。    心臟X線平片和透視是先天性和后天性心臟病的較常用檢查方法。可了解心臟大小、形態、位置、搏動和肺門及肺血改變，但不能解決復雜先心病的診斷問題。超聲心動圖可實時觀察心臟大血管的形態結構與搏動，心臟舒縮功能和瓣膜活動，以

20、及心血管內血流狀態，通過超聲各種檢查方法可診斷絕大部分心血管疾患，故超聲是目前效價比最高的首選檢查方法，它的局限性在于不能了解冠狀動脈的病變情況。此外，由于肺部氣體干擾，故超聲在判斷肺血方面不及心臟平片。普通CT不用于心臟疾病檢查，但多層螺旋CT因其成像速度快，現已作為篩選方法診斷冠狀動脈病變，增強后，利用圖像重建技術，有時可直接顯示冠狀動脈狹窄或閉塞。與冠狀動脈造影相比，CT屬非創傷性檢查方法。利用MRI可清楚顯示心臟及大血管結構，其成像分辨力高于超聲，且可多方位觀察；心臟MRI電影效果現已如同導管法心臟造影檢查，且無影像重疊，現有取代有創性心臟造影之勢，但對于檢查不合作的嬰幼兒和病情危重者

21、，不適于做MRI檢查。有創性心血管造影的診斷作用日益減弱，但它仍是驗證其它影像學檢查方法效果的金標準。它目前主要用于心血管疾病的介人治療，如房、室間隔缺損，動脈導管未閉的堵塞術，冠狀動脈或外周血管狹窄或閉塞的球囊支架成形術。    乳腺的常規檢查方法是超聲和鉬靶X線攝影，兩種方法相互結合可對大多數乳腺疾病作出定性診斷，而且后者是乳腺癌普查的最重要方法，MBI造影增強檢查有助于區別乳腺疾病的良惡性性質、通過應用鉬靶乳腺機的定位裝置，可對乳腺疾病行穿刺活檢，取材后做病理檢查。    骨骼肌肉系統疾病主要還是以X線平片檢

22、查為主，它不僅能顯示病變的范圍和程度，而且還可能作出定性診斷。但X線平片不能直接顯示肌肉、肌腱、半月板和椎間盤等軟組織病變，亦不易發現骨關節和軟組織的早期病變，而CT在此方面則具有優勢。3D CT還能多方位顯示骨關節解剖結構的空間關系，它常用于X線平片檢查之后，或亦可首選。MN在顯示軟組織病變，如腫塊、出血、水腫、壞死等方面優于CT，但在顯示骨化和鈣化方面不及CT和X線平片。超聲在顯示軟組織病變和骨關節脫位方面有一定的優勢，但圖像分辨力不及CT和MRI，亦缺乏特異性，但其價廉、無創，故可作為篩選方法。血管造影僅用于骨關節及軟組織惡性腫瘤的介入治療。    除急腹癥外，腹部X線平片和超聲不用于診斷胃腸道疾病。首選的方法仍為胃腸道鋇劑造影，它可診斷胃腸道畸形、炎癥、潰瘍和腫瘤性病變，應用氣鋇雙重對比造影有助于發現輕微的和早期的胃腸道病變。血管造影可用于尋找和制止消化道出血，發現胃腸道血管性病變。利用CT和MRI可對腹部惡性腫瘤進行臨床分期和制定治療計劃。超聲對膽系疾病診斷的效價比最高，亦能發現肝、胰、脾的病變，故常作為首選的檢查方法。超聲亦特別適合對疾病的普檢、篩選和追蹤觀察。CT具有優良的組織分辨力和直觀清晰的解剖學圖像，特別是隨著CT掃描速度加快，掃描方式和圖像重建功能的增加，使它在肝、胰、脾疾病診斷和鑒別診斷中起主導作用，