1、病案信息技術(shù)-專業(yè)實踐能力1、計算機掛號系統(tǒng)中的做號子系統(tǒng)的主要功能是制作醫(yī)師出師表。2、掛號員工作的質(zhì)量標準規(guī)定：掛號費用結(jié)算錯賬率應在萬分之八以內(nèi)。3、掛號員每日退號率為小于等于2%。4、醫(yī)院和臨床科室根據(jù)醫(yī)療、科研、教學、的需要，確定對某些疾病進行長期和定期性的隨診稱為常規(guī)隨診。5、隨診工作中的專題隨診又稱為臨時隨診。6、隨診工作開展好的醫(yī)院，隨診率應不底于95%。7、目前我國統(tǒng)一使用的病案首面基本格式執(zhí)行的是衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2001）286號文件。8、計算實際住院天數(shù)正確的方法是入院日與出院日只計算一天。9、疾病診斷“盆腔胚胎性橫紋肉瘤”的構(gòu)成成分是部位+病因+病理。10、復雜的疾病的主要診斷

2、應為病因在前。11、三級綜合醫(yī)院病案率要求甲級病案率大于等于90%，無內(nèi)級病案。12、醫(yī)學術(shù)語 的標準化命名可以追溯到1889年。13、國際疾病分類家族開始創(chuàng)建的年代是20世紀70年代。14、通常國際疾病分類的每個層次的分類軸心有一個。15、北 世界衛(wèi)生組織疾病分類合作中心成立的時間是1981年。16、ICD-10被我國使用的標準時間是2002年。17、五位數(shù)編碼是細目表。18、.8.9屬于殘余類目。19、5個疾病診斷和3個手術(shù)操作名稱不可以滿足三級醫(yī)院的各方面需求。20、NOS，其它方面未特指。21、只用于第三卷腫瘤表的是#號。22、部位不能做疾病的主導詞。23、腫瘤部位編碼的第一個軸心是動

3、態(tài)24、不明確的、繼發(fā)的和未特指部位的惡心性腫瘤編碼是C76-C8025、低滲性腦病主導詞應為綜合征26、膽脂瘤型中耳炎主導詞應為膽脂瘤。27、凡未提及病因的二尖瓣、主動脈瓣的關(guān)閉不全假定為非風濕性28、凡未提及病因的三尖瓣、主動脈瓣的關(guān)閉不全假定為風濕性29、凡未提及病因的主動脈瓣和肺動脈瓣和肺動脈瓣狹窄，假定為非風濕性30、凡未提及病因的二尖瓣、和三尖瓣的狹窄假定為風濕性31、凡未提及病因的心臟多瓣膜疾病，假定為風濕性32、耳后血腫機化主導詞是病33、現(xiàn)代醫(yī)學的物術(shù)分類歷史可追溯到1869年。34、我國早期的手術(shù)分類開始于1921年。35、手術(shù)分類操作分類編碼為四位數(shù)。36、手術(shù)編碼的關(guān)健

4、是主導詞，主導詞不能是疾病性質(zhì)。37、手術(shù)操作核心名稱的基本成分、也稱為核心軸心的是部位和術(shù)式。38、肝癌根治術(shù)，未做器官移植的編碼方法是按肝部分切除分類 。39、冠狀動脈支架植入術(shù)的主導詞是插入。40、分流入常見于吻合術(shù)。41、白內(nèi)障編碼時主導詞選擇抽出。42、引產(chǎn)在索引中的主導詞查誘發(fā)。43、一般病損切除器官或組織的切除手術(shù)排序是由小至大，通常的規(guī)律是病損切除、部分切除、全部切除、根治性切除、擴大根治性切除。44、射頻療法實際上是一種破壞術(shù)。45、結(jié)膜囊腫電解術(shù)的主導詞是破壞術(shù)。46、角膜縫線拆除術(shù)的主導詞是去除術(shù)。47、眼前房導管術(shù)的主導詞是插管術(shù)。48、頭部CT檢查的主導詞是掃描。49

5、、射頻消融術(shù)，主導詞選擇破壞術(shù)。病案信息專業(yè)技術(shù)環(huán)節(jié)質(zhì)量評估及監(jiān)控標準1、入院登記工作質(zhì)量要求認真準確做好入院登記工作，堅持核對制度，準確書寫或計算機輸入患者姓名和病案號，準確率為100%患者姓名索引卡的等級應避免一個患者重復建索引卡或一個患者由多個病案號，再次住院患者信息變化時切忌將原信息資料涂掉保證各項數(shù)據(jù)的真實、可靠、完整和安全及時、準確提供查詢病案號服務，提供病案號的正確率為100%錄入計算機的數(shù)據(jù)應保證其安全性和長期可讀性2、出院整理、裝訂工作質(zhì)量要求按時、完整的回收和簽收、整理出院病案，24小時回收率為100%保證各項病案資料的完整及連續(xù)。出院病案排序 正確率為98%出院病案裝訂正

6、確率100%分科登記及時準確3、編目工作質(zhì)量要求熟練掌握國際疾病分類icd-10和icd-9-cm手術(shù)分類方法，并對住院病案首頁中的各項診斷逐一編碼疾病分類的編碼正確率為95%手術(shù)操作編碼正確率為95%負責疾病診斷檢索工作，做到幾時準確4、歸檔工作質(zhì)量要求堅持核對制度，防止歸檔錯誤保持病案排放整齊，保持松緊度，防止病案袋或病案紙張破損出院病案歸檔正確率100%出院化驗報告單正確粘貼率100%5、供應工作質(zhì)量要求嚴格遵守病案借閱制度，及時準確的提供病案維護患者的知情權(quán)和隱私權(quán)必須建立示蹤系統(tǒng)借出病案科的病案應按時限收回6、病案示蹤系統(tǒng)質(zhì)量要求準確及時完整的進行病案的出入庫登記準確顯示每份病案的動

7、態(tài)位置記錄使用病案者的姓名、單位和聯(lián)系電話及用途7、病案復印工作質(zhì)量要求復印手續(xù)及復印制度復合醫(yī)療事故處理條例的要求復印件字跡清楚復印登記記錄有備案8、醫(yī)療統(tǒng)計工作質(zhì)量要求按時完成醫(yī)療行政部門管理要求的報表利用計算機可完成主要醫(yī)療指標的臨時報表每年出版醫(yī)院統(tǒng)計報表及分析報告每天向院長及相關(guān)職能部門上報統(tǒng)計日報表出入院報表24小時回收率100%統(tǒng)計信息計算機檢索正確率100%各類醫(yī)學統(tǒng)計報表正確率100%統(tǒng)計人員必須有統(tǒng)計員上崗證9、門診病案工作主要監(jiān)控指標門診病案在架率（或者可以說明去向）100%門診病案傳送時間30分鐘門診病案傳出錯誤率0.3%門診病案當日回收率95%（因故不能回收的病案應能

8、知道去向）門診化驗檢查報告24小時內(nèi)粘貼率為99%（醫(yī)師寫錯號、寫錯名且不能當即查明的應限制在1%）門診化驗檢查報告單粘貼準確率100%門診病案出、入庫登記錯誤率0.3%門診病案借閱歸還率100%門診患者姓名索引準確率（建立、歸檔、入機）100%掛號準確率99%掛號信息（掛號證）傳出時間10分鐘病志書寫中單項否決的項目1、病案首頁醫(yī)療信息未填寫（指首頁空白）傳染病漏報血型活HBSAG、HCV-ABHIV-AB書寫錯誤2、入院記錄無入院記錄（入院記錄的書寫由住院醫(yī)師完成，實習醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄視為無入院記錄）入院記錄未在24小時內(nèi)完成3、病程記錄首次病程記錄未在患者入院后8小時內(nèi)完成首

9、次病程記錄中無病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計劃之一者患者入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄，72小時內(nèi)無副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄醫(yī)師在交接班后24小時內(nèi)未完成交接班記錄或無交接班記錄24小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄或無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄對危重病例不按規(guī)定時間記錄病程疑難或危重病例無科主任活主（副主）任醫(yī)師查房記錄搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見無特殊檢查、特殊治療及又創(chuàng)檢查、操作知情同意書或無患者/家屬、醫(yī)師簽字（包括骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸椎穿刺等操作）中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無科主任活授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認無麻醉記錄手術(shù)記錄未在24小時內(nèi)完成無手術(shù)記錄植

10、入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中無死亡搶救記錄搶救記錄未在搶救后6小時內(nèi)完成缺死者家屬同意尸檢德爾意見及簽字記錄（患者死亡后家屬須在48小時內(nèi)申請尸解，并簽署尸解同意書）4、出院記錄缺出院（死亡）記錄或未按時完成出院（死亡）記錄（應在出院前或者死亡后24小時內(nèi)完成）無死亡討論記錄（死亡討論記錄應在患者死亡后 一周內(nèi)完成）產(chǎn)科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別前后不符5、輔助檢查及醫(yī)囑缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告（患者輸血前必須檢查乙肝五項、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV、肝功）6、書寫基本要求病歷中模仿或替他人簽名缺少護理記錄或整頁病歷記錄，造成病案不完成涂改、偽造、拷貝

11、病歷造成原則錯誤，計算機打印病歷無書寫者手工簽名（修改病歷中的錯別字應用雙線畫在錯字上，不得采用刮、粘、涂等辦法掩蓋原來字跡）章節(jié)編碼范圍名稱備注1A00-B99某些傳染病和寄生蟲一般優(yōu)先分類章2C00-D48腫瘤一般優(yōu)先分類章3D50-D89血液及造血器官疾病和某些涉及免疫機制的疾患4E00-E90內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾病5F00-F99神經(jīng)核行為障礙6G00-G99神經(jīng)系統(tǒng)疾病7H00-H59眼和附器疾病8H60-H95耳和乳突疾病9I00-I99循環(huán)系統(tǒng)疾病10J00-J99呼吸系統(tǒng)疾病11K00-K93消化系統(tǒng)疾病12L00-L99皮膚和皮下組織疾病13M00-M99肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病14N00-N99泌尿生殖系統(tǒng)疾病15O00-O99妊娠、分娩和產(chǎn)褥期強烈優(yōu)先分類章16P00P96起源于圍生期的