1、接受抗凝藥物治療的普外科病人圍術期處理1 隨著我國逐漸步入老齡化社會和心血管疾病的發病率上升，越來越多的病人在接受普外科手術時，同時在使用各種類型的抗凝和（或）抗血小板藥物，如阿司匹林、氯吡格雷、華法林、肝素等。藥物導致的凝血功能障礙是手術安全的主要威脅之一。對于擇期手術者，可在凝血功能障礙得到糾正后再行手術；但對于急診手術，則需要通過應急處理，盡可能改善凝血功能，減少手術中的出血，挽救病人的生命。因此，術前需要對此類病人的凝血功能進行評估。詳細的病史和查體常可提供有關病人凝血功能有價值的信息，如是否有出血、易發淤斑、黏膜出血、血尿、鼻衄等。值得注意的是阿司匹林等非甾體抗炎藥，很多病人可能忽視

2、服用這類藥物重要性，醫生需要有針對性地詢問。除了詳細的病史詢問外，必要的凝血功能檢測對指導術中和術后預防出血有重要意義。2一、臨床常見凝血功能檢查及意義二、術前長期口服維生素 K阻斷劑（華法林）病人的圍術期處理原則三、術前接受抗血小板藥物治療病人的處理原則四、正行口服抗凝藥患者行急診手術的緊急處理3 一、在綜合評估病人的手術出血風險和停用抗凝和（或）抗血小板藥物后的血栓風險時，目前，我們臨床常用的術前出凝血功能檢查包括凝血酶原時間（PT）、部分活化凝血激酶時間（APTT）、血小板計數和出血時間。45 1、凝血酶原時間（PT）：是指在缺乏血小板的血漿中加入過量的組織因子（兔腦滲出液）后，凝血酶原

3、轉化為凝血酶，導致血漿凝固所需要的時間，正常值是12-14s，一般認為PT超過對照值3秒以上具有臨床意義。PT主要反應外源性凝血系統，和共同通路中凝血因子的功能（因子，凝血酶原/凝血酶, 纖維蛋白原和纖維蛋白）。是由肝臟合成的凝血因子I、II、V、因子水平決定的，是反映肝臟合成、儲備功能，病變嚴重程度的指標。 實驗室報告PT有四種方式：秒，活動度（%），率，國際標準化比率INR。 6 PT延長主要見于先天性凝血因子缺乏II、V、以及纖維蛋白原缺乏，獲得性凝血因子缺乏（DIC，原發性纖溶亢進，阻塞性黃疸，Vk缺乏等）。 PT縮短見于先天性凝血因子V增多，DIC早期，口服避孕藥，血栓性疾病及高凝狀

4、態等。 PT是監測口服抗凝藥的常用指標，比如應用華法林（Vk拮抗劑）治療或維生素 K 缺乏會減少維生素 K 依賴性凝血因子（II、因子和 C、S 蛋白/凝血酶原）的生成，表現為PT 時間延長，從而起體內抗凝作用。72、國際標準化比率INR：是指凝血酶原時間與正常對照凝血酶原時間之比的ISI次方（ISI：國際敏感度指標，試劑出廠時由廠家定的）。因此同一份在不同的實驗室，用不同的ISI試劑檢測，PT結果可能差異很大，但是INR值相同，這樣結果具有可比性，因此，國際上強調用INR來檢測口服抗凝劑的用量。 正常參考值：0.8-1.5 WHO規定應用口服抗凝藥時INR允許范圍：非髖部外科手術前1.5-2

5、.5，髖部外科手術前2.0-3.0，深靜脈血栓形成2.0-3.0，治療肺梗塞2.0-4.0，預防動脈血栓3.0-4.0，人瓣膜手術3.0-4.0。8 3、部分活化凝血激酶時間（APTT）：37C條件下，以白陶土激活XII，以腦磷脂（部分凝血活酶）代替血小板第三因子，在鈣離子的參與下，觀察血漿凝固所需時間。主要反映的是內源性凝血途徑和共同通路凝血因子的水平（纖維蛋白原、凝血酶原、 和因子）功能。 參考值：男性37+-3.3s，女性37.5+-2.8s，受檢者較參考值延長超過10S以上具有臨床意義。在使用肝素治療的患者，一般維持結果為基礎值的1.5-3倍為宜（75-100S之間）。 APTT延長主

6、要見于血友病甲、乙、丙（、IX、XI因子缺乏）、DIC（繼發性纖溶亢進）、肝病、大量輸入庫存血等。 APTT縮短主要見于血栓性疾病，DIC高凝期等。抗凝藥肝素通常阻斷內源性凝血通路，會顯著延長APTT 而不影響 PT。PT 和 APTT 的聯合檢測可初步判斷凝血功能障礙的環節。PT 正常、APTT 異常，提示內源性凝血途徑中上游凝血因子的問題。PT 延長、APTT 正常，提示維生素 K 依賴性凝血因子如因子的異常。9 4、血小板計數反映的是血小板數量。參考值：100-300X10e9/L。 5、出血時間BT：在一定條件下，人為的刺破皮膚，血液從自然流出到自然停止所需的時間反映的是毛細血管壁和血

7、小板的止血功能，但是其操作標準化不高，但是靈敏度較差，無法反應凝血因子的含量及活性，臨床較少用于監測，已經被凝血功能檢查所取代。10 二、 術前長期口服維生素 K阻斷劑（華法林）病人的處理原則 （1）術前口服維生素 K 阻斷劑的病人，若術中需要凝血功能正常，建議提前 5 d 停藥。術后 1224 h 后重新開始服用。若術前 12 d 復查國際標準化比值（intenational nor-malized ratio，INR）仍延長，可給予口服小劑量維生素 K（12 mg）。 （2）術前有房顫、人工機械性心臟瓣膜、人工生物瓣置換術或 3 個月內曾行二尖瓣成形術或具靜脈血栓病史的高危病人，在維生素

8、K 阻斷劑停藥期間推薦給予治療劑量的皮下注射低分子肝素或靜脈注射普通肝素作為過渡性治療。首選低分子肝素皮下注射。中危病人建議給予治療劑量的皮下注射低分子肝素或靜脈注射普通肝素或小劑量低分子肝素。低危病人則僅給予預防劑量的皮下小劑量低分子肝素或無過渡性治療。 治 療 劑 量 低 分 子 肝 素 ：達 肝 素（法 安 明 ，dalteparin）100 IU/kg，每日 2 次，或 200 IU/kg，每日 3 次；伊諾肝素（克塞，enoxaparin）1 mg/kg，每日 2 次，或 1.5 mg/kg，每日 3 次。肝素：將 aPTT 延長至正常值的 1.52.0 倍。 預防劑量 低分子肝素：

9、達肝素 5000 IU，每日 1次；伊諾肝素 30 mg，每日 2 次或 40 mg，每日 1 次。肝素：5000 IU，每日 2 次。 11 高、中、低危病人分類高、中、低危病人分類心臟機械瓣膜心房纖顫深靜脈血栓（VTE）高危病人二尖瓣置換、主動脈瓣置換術6 個月內卒中或短暫性腦缺血發作CHADS2 評分 5 或 6 分、3 個月內卒中或短暫性腦缺血發作、風濕性心臟瓣膜疾病3 個月內 VTE 史，嚴重的血栓形成傾向（蛋白 S、蛋白C、抗凝血酶缺乏）中危病人主動脈瓣膜置換和下列因素中的 1 個或多個：房顫、既往有卒中或短暫性腦缺血發作、高血壓、糖尿病、充血性心力衰竭、年齡75 歲CHADS2

10、評 治 療 劑 量 低 分 子 肝 素 ：達 肝 素（法 安 明 ，dalteparin）100 IU/kg，每日 2 次，或 200 IU/kg，每日 3 次；伊諾肝素（克塞，enoxaparin）1 mg/kg，每日 2 次，或 1.5 mg/kg，每日 3 次。肝素：將 aPTT 延長至正常值的 1.52.0 倍。 預防劑量 低分子肝素：達肝素 5000 IU，每日 1次；伊諾肝素 30 mg，每日 2 次或 40 mg，每日 1 次。肝素：5000 IU，每日 2 次。 分 3 或 4 分既往 312 個月內 VTE 史低危病人雙葉狀主動脈瓣置換，且無心房纖顫和其他卒中的危險因素CHA

11、DS2 評分2 分不嚴重的血栓形成傾向、VTE 復發、腫瘤活躍（治療 6 個月內或姑息性治療），既往 VTE 史12 個月，且無其他危險因素12（3）接受治療劑量低分子肝素的病人，術前最后一次注射應僅給予半量，且在術前 24 h 進行；接受治療劑量普通肝素的病人，術前最后一次注射應在術前 4 h 進行。術后繼續應用治療劑量的低分子肝素或普通肝素 12 d，或直至INR 達到治療范圍。（4）對于接受過渡性治療的病人，中小手術后 1224 h即可恢復應用維生素 K 拮抗劑；對于手術創傷大、出血風險高的病人，術后給予低分子肝素或普通肝素的時間可推遲至 72 h 或病人凝血狀態穩定后。13三、術前接受

12、抗血小板藥物治療病人的處理原則（1）一般情況下，對于擇期手術病人，如術前服用阿司匹林或氯吡格雷，建議停藥至少 5 d，最好 10 d；如病人術后無明顯出血征象，24 h 后可恢復服用。（2）對于血栓事件中高危病人，建議繼續應用阿司匹林至 手 術 ；服 用 氯 吡 格 雷 者 則 至 少 停 藥 5 d，盡 可 能 停 藥10 d。（3）冠狀動脈放置金屬裸支架的病人，建議擇期手術安排在支架術后 6 周后進行，需同時繼續服用阿司匹林。若冠脈支架為藥物洗脫支架，建議擇期手術安排在術后 612個月后進行，需繼續服用阿司匹林。如藥物洗脫支架術后6 個月內需行限期手術，則建議圍手術期繼續服用阿司匹林和氯吡

13、格雷；發生嚴重出血者，可輸注單采血小板或其他止血藥物（如抗纖溶藥物、重組凝血因子）。 (4）對于冠狀動脈放置支架的病人，若已經不再需要應用雙聯抗血小板藥物，不推薦過渡性治療。14 四、急診手術的緊急處理 （1）術前應常規檢查凝血功能，一般 INR1.5，大部分手術均可安全進行，而無需特殊處理。 （2）術前口服氯吡格雷等藥物的病人，若需急診手術或發生大量出血，可以給予輸注單采血小板或其他止血藥（如抗纖溶藥物、重組凝血因子）。 （3）對于術前口服華法林等藥物的病人，若需急診手術,而INR明顯延長，可以給予輸注新鮮冰凍血漿（58mL/kg）或凝血酶原復合物（因子、和濃縮物）（50 U/kg）。15

14、（4）對于聯合服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板藥物的病人，可測定血小板動態功能（血栓彈力圖）、靜態功能（血小板聚集）。但是，需要強調的是，檢驗結果僅供臨床參考，而不作為手術決策依據。（5）外科醫師術前應仔細詢問病史和查體，以了解病人血小板和凝血功能，如刷牙是否有出血，皮下有無淤斑，術前抽血后壓迫是否較易止血等。（6）對于特殊病人，在抗血小板治療不可長期停藥的情況下，建議優先使用替羅非班，起效快，給藥后 5 min 對血小板抑制作用可達到 96%；其半衰期短，僅 2 h。停藥 24 h后血小板功能即可恢復至基礎值的 89%，出血時間恢復正常。使用方法是將 50 mg 替羅非班溶于 0.9%生理鹽水或5%葡萄糖