1、糖尿病病人的護理2017.08目 錄03010204概述臨床表現并發癥護理概述 糖尿病（diabetes mellitus, DM）是由遺傳和環境因素相互作用而引起的一組以慢性高血糖為共同特征的代謝異常綜合征。病理生理基礎：胰島素分泌缺陷或作用缺陷，或兩者同時存在而引起的碳水化合物、蛋白質、脂肪、水和電解質等代謝紊亂。糖尿病的分型糖尿病的分型 其他特殊類型糖尿病其他特殊類型糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病 1 1 型糖尿病型糖尿病（type 1 diabetes )type 1 diabetes )2 2 型糖尿病型糖尿病(type 2 diabetes )(type 2 diabetes )胰島素

2、定義是胰島是胰島細胞分泌的一種主要降血糖的肽類激素細胞分泌的一種主要降血糖的肽類激素v胰島素就像一把鑰匙，開啟葡萄糖進入細胞的大門胰島素就像一把鑰匙，開啟葡萄糖進入細胞的大門v糖尿病均存在胰島素不足糖尿病均存在胰島素不足 ，沒有鑰匙則葡萄糖無法利用，因此需要補充胰島素，沒有鑰匙則葡萄糖無法利用，因此需要補充胰島素 病因及發病機制 01環境因素：病毒、化學毒物、食物因素可致細胞損傷（風疹病毒、腮腺炎病毒、柯薩奇病毒）。02免疫異常：90%I-DM血清存在胰島素抗體 。031型糖尿病 多基因遺傳因素：多種基因，尤其HLA-D決定其遺傳易感性。040506進行性胰島細胞功能喪失：細胞胰島素血糖臨床糖

3、尿病： 細胞進一步減少（殘存10%）胰島素糖耐量減低癥狀糖尿臨床表現明顯 ：細胞完全消失，對刺激物失去反應。 病因及發病機制 01胰島素抵抗和細胞功能缺陷：IR：是指機體胰島素作用的靶器官（肝臟、肌肉和脂肪組織）對胰島素作用的敏感性降低。022型糖尿病 遺傳因素與環境因素：多基因疾病與環境因素(老齡化、不良生活方式、體力活動、化學毒物）綜合作用引起肥胖，尤其是中心性肥胖。0304糖耐量減低（IGT）空腹血糖調節（IFG）受損：IGT是指葡萄糖不耐受的一種類型。 IFG是指非糖尿病性空腹血糖異常，但低于糖尿病的診斷值。均表明其調節受損。臨床糖尿病：血糖增高，達到糖尿病診斷標準，可有也可無癥狀。8

4、糖尿病診斷要點 以血糖異常升高為依據，應注意空腹血糖正常不能排除糖尿病可能性，應加餐后血糖，必要時作OGTT。診斷時注意分型、有無并發癥等。診斷標準：1、空腹血漿血糖：3.96.1mmol/L為正常；6.17.0mmol/L考慮為糖尿病。2、餐后2小時血糖餐后2小時血糖 7.811.1 mmol/L 為糖耐量減低； 兩次 11.1 mmol/L 應考慮糖尿病。3、糖尿病診斷標準：糖尿病癥狀+任意時間血糖11.1mmol/L ， 或FPG 7.0mmol/L， 或OGTT試驗中2小時血糖值 11.1mmol/L。需重復一次確認，診斷成立。口服葡萄糖耐量試驗（OGTT） 口服葡萄糖耐量試驗是一種葡

5、萄糖負荷試驗，用以了解胰島細胞功能和機體對血糖的調節能力，是診斷糖尿病的確診試驗，廣泛應用于臨床實踐中。方法1. OGTT應在無攝入任何熱量8小時后，清晨空腹進行，口服溶于250300ml水內的無水葡萄糖粉75g或標準饅頭2兩，如用1分子水葡萄糖則為82.5g。兒童則予每公斤體重1.75g，總量不超過75g。糖水在5分鐘之內服完。2. 從服糖第一口開始計時，于服糖前和服糖后半小時、1小時、2小時、3小時分別在前臂采血測血糖。3. 試驗過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運動，但也無須絕對臥床。4. 血標本應盡早送檢。5. 試驗前3天內，每日碳水化合物攝入量不少于150g。臨床表現1、代

6、謝紊亂癥候群 典型癥狀：“三多一少”：多尿、多飲、多食、體重減輕。 皮膚瘙癢：由于高血糖和末梢神經病變導致、女性外陰瘙癢。2、并發癥 急性嚴重代謝紊亂感染性并發癥慢性并發癥多飲視物模糊視物模糊體重減輕體重減輕多食多食疲乏疲乏多尿多尿并發癥 感染性并發癥 v糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒DKAv高血糖高滲狀態高血糖高滲狀態HHS慢性并發癥慢性并發癥v糖尿病大血管病變糖尿病大血管病變v糖尿病微血管病變糖尿病微血管病變v糖尿病神經病變糖尿病神經病變v糖尿病足糖尿病足急性嚴重代謝紊亂急性嚴重代謝紊亂糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是最常見糖尿病急性并發癥。糖尿病代謝紊亂加重時，胰島素絕對缺乏，血糖明顯，脂

7、肪動員和分解加速，大量脂肪酸在肝經氧化產生大量酮體（乙酰乙酸、羥丁酸和丙酮），超過了肝外組織的氧化能力，血酮體升高，稱酮血癥。尿酮體排出增多（酮尿癥），臨床統稱酮癥。這些酮體均為較強的有機酸，血酮繼續升高，便發生代酸而稱DKA 。出現意識障礙，稱為糖尿病酮癥酸中毒昏迷。誘因：感染、胰島素治療中斷或劑量不足、飲食不當、妊娠和分娩、應激（創傷、手術、麻醉）等。臨床表現：早期三多一少癥狀加重。酸中毒后，病情迅速惡化，疲乏無力、食欲不振、口渴多飲、嗜睡煩躁、呼吸深快、呼氣中帶有爛蘋果味（丙酮味）。 病情進一步惡化，出現重度脫水，休克；晚期有不同程度昏迷。 由感染所誘發則其臨床表現視感染部位、或伴發癥的

8、不同而定。高血糖高滲狀態（HHS）病死率高達40%，多見于5070歲。以高血糖、高血漿滲透壓、脫水為特點，無酮癥、有昏迷。誘因：感染、急性胃腸炎、手術、腦血管意外以及某些藥物使用（激素、脫水劑、利尿劑）靜脈高營養治療等。臨床表現：初期多尿多飲，逐漸出現嚴重脫水和神經、精神癥狀：嗜睡、幻覺、定向障礙、昏迷。與DKA相比失水更嚴重，精神神經癥狀更突出。感染性并發癥皮膚：化膿性感染有癤、癰等可致敗血癥或膿毒血癥；皮膚真菌感染足癬、甲癬、體癬等也較常見。泌尿系統：腎盂腎炎和膀胱炎為常見的感染，以女性多見，且常合并真菌性陰道炎。呼吸系統：肺結核發病率高，進展快，易形成空洞。17大血管病變大中動脈的粥樣硬

9、化大中動脈的粥樣硬化（尤其是（尤其是II-DMII-DM） 冠狀動脈受累冠狀動脈受累冠心病冠心病腦動脈受累腦動脈受累腦血管疾病腦血管疾病2型型DM主要死亡原因主要死亡原因肢體動脈粥樣硬化肢體動脈粥樣硬化下肢痛、感覺異常、下肢痛、感覺異常、壞疽壞疽腎動脈腎動脈腎功能受損腎功能受損截肢截肢慢性并發癥18微血管微血管病變病變微血管病變是糖尿病的特異性并發癥：受累部位：視網膜、腎、心肌、神經組織 19（2 2）周圍神經周圍神經病變：病變：為最常見，通常為對稱性，下肢較上肢為最常見，通常為對稱性，下肢較上肢嚴重，病情進展緩慢嚴重，病情進展緩慢。神經神經系統并發癥系統并發癥 （1 1）中樞神經系統并發癥：

10、伴）中樞神經系統并發癥：伴DKADKA、HHSHHS、低血糖癥出現神志、低血糖癥出現神志改變，腦梗塞、老年性癡呆。改變，腦梗塞、老年性癡呆。糖尿病足定義： 與下肢遠端神經異常和不同程度的周圍血管病變相關的足部（踝關節或踝關節以下的部位）感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。 表現：足部畸形、皮膚干燥和發涼，嚴重可出現足部潰瘍、壞疽。糖尿病足是截肢、致殘主要原因。 0級:有危險因素，無潰瘍1級：淺潰瘍，無感染2級：深潰瘍感染3級：深潰瘍感染骨病變或膿腫4級：局限性壞疽5級：全足壞疽糖尿病足糖尿病足分級分級手術對糖尿病的影響手術對糖尿病的影響應應應激是圍手術期中引起血糖波動的最主要因素應激是圍手術期中引

11、起血糖波動的最主要因素應激分泌大量胰島素抵抗激素和炎癥細胞因子應激分泌大量胰島素抵抗激素和炎癥細胞因子, ,使血使血糖升高糖升高 全身全身骨骼肌對胰島素敏感性下降骨骼肌對胰島素敏感性下降 應激應激使分解代謝增加，糖異生、糖原分解、蛋白質使分解代謝增加，糖異生、糖原分解、蛋白質分解、脂肪分解、酮體生成等反應明顯加強分解、脂肪分解、酮體生成等反應明顯加強血糖控制不佳對手術的影響血糖控制不佳對手術的影響導致代謝紊亂和急慢性并發癥導致代謝紊亂和急慢性并發癥；抵抗力下降，容易并發感染；抵抗力下降，容易并發感染；組織修復能力差，影響傷口愈合；組織修復能力差，影響傷口愈合；增加手術復雜性和手術并發癥，增加手

12、術風險；增加手術復雜性和手術并發癥，增加手術風險；住院時間延長，費用增加，死亡率增高。住院時間延長，費用增加，死亡率增高。疾病手術感染創傷情 緒 波 動藥 物 治 療應 激 反 應手術對血糖控制的影響手術對血糖控制的影響糖尿病患者術前的血糖要求 術前血糖濃度強調個體化術前血糖濃度強調個體化 擇期手術一般在擇期手術一般在8mmol/L以下范圍內為宜以下范圍內為宜 術中在術中在7.8-10 mmol/L范圍為目標范圍為目標 酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術術后監測 小型手術患者：小型手術患者： 監測血糖，尿糖，尿酮體，電解質監測血糖，尿糖，尿酮體，電解質 大型手術患

13、者大型手術患者： 監測尿糖，尿酮體（術后當天約每監測尿糖，尿酮體（術后當天約每2 24 4小時監小時監測一次，以后逐漸減少監測次數）測一次，以后逐漸減少監測次數） 監測電解質，肝腎功能，血氣分析，心電監護監測電解質，肝腎功能，血氣分析，心電監護血糖管理小型手術小型手術: : 空腹血糖控制在空腹血糖控制在6-7mmol/L6-7mmol/L，餐后，餐后2 h2 h血糖控制在血糖控制在10mmol 上臂上臂 大腿大腿 臀部臀部短效短效中中效效中中效效長效長效注射部位的輪換注射部位的輪換 可以每周在其中一個象限進行注射，按順時針方向可以每周在其中一個象限進行注射，按順時針方向輪換。輪換。 在任何部位

14、注射時，與上次注射點距離在在任何部位注射時，與上次注射點距離在2cm2cm以上。以上。將腹部注射部位分成將腹部注射部位分成4 4個象限個象限大腿或臀部注射部位等分為大腿或臀部注射部位等分為2 2個象限個象限什么是胰島素泵人體的胰腺平均每人體的胰腺平均每8 8至至1313分鐘就分分鐘就分泌一次胰島素，這是設計胰島素泌一次胰島素，這是設計胰島素泵的生理依據。泵的生理依據。nCSIICSII：持續皮下胰島素輸注：持續皮下胰島素輸注 （MDIMDI：皮下胰島素注射）：皮下胰島素注射） 胰島素泵能模擬正常胰腺的胰島素分泌模胰島素泵能模擬正常胰腺的胰島素分泌模式，持續式，持續2424小時向患者體內輸入微量

15、胰島素。小時向患者體內輸入微量胰島素。 基礎輸注率基礎輸注率 餐前大劑量餐前大劑量 胰島素泵治療（CSII）是一種療法采用人工智能控制的胰島素輸入裝置，通過持續皮下輸注胰島素的方式，模擬胰島素的生理性分泌模式從而控制高血糖的一種胰島素治療方法。輸入裝置輸入裝置治療方法治療方法1) 1)、低血糖反應、低血糖反應：及時檢測血糖，根據病情進食糖果、：及時檢測血糖，根據病情進食糖果、含糖飲料或靜注含糖飲料或靜注50%GS20-30ml。2) 2)、胰島素過敏、胰島素過敏：立即更換胰島素種類，使用抗組胺藥、：立即更換胰島素種類，使用抗組胺藥、糖皮質激素及脫敏療法。糖皮質激素及脫敏療法。3) 3)、注射部

16、位皮下脂肪萎縮或增生、注射部位皮下脂肪萎縮或增生：停止在該部位注：停止在該部位注射后可緩慢自然恢復。射后可緩慢自然恢復。低血糖癥概述:定義：定義：指血糖濃度于正常低限所引起的相應指血糖濃度于正常低限所引起的相應 癥狀與體征這一生理或病理狀況。癥狀與體征這一生理或病理狀況。診斷標準：診斷標準：血漿葡萄糖血漿葡萄糖 2.8mmol/L(50mg/dl) 2.8mmol/L(50mg/dl)。危害：危害：腦。血管。腦。血管。區別：低血糖癥：區別：低血糖癥：血糖低，有癥狀血糖低，有癥狀 低血糖：低血糖：血糖低，有或無癥狀血糖低，有或無癥狀 低血糖反應：低血糖反應：有癥狀，有或無血糖低有癥狀，有或無血糖

17、低低血糖的分級輕度：輕度：僅有饑餓感，可伴一過性出汗、心悸，可自行僅有饑餓感，可伴一過性出汗、心悸，可自行緩解。緩解。中度：中度：心悸、出汗、饑餓明顯，有時可發生手抖、頭心悸、出汗、饑餓明顯，有時可發生手抖、頭昏，需補充含糖食物方可糾正。昏，需補充含糖食物方可糾正。重度：重度：是在中度低血糖癥狀的基礎上出現中樞神經供是在中度低血糖癥狀的基礎上出現中樞神經供能不足的表現，如嗜睡、意識（認人、認方向）障礙、能不足的表現，如嗜睡、意識（認人、認方向）障礙、胡言亂語、甚至昏迷，死亡。胡言亂語、甚至昏迷，死亡。 53潛在并發癥 低血糖的護理預防和觀察：病人及家屬、親友應了解糖尿病低血糖反應的知識，以便發

18、生低血糖時能及時處理 護士應應充分了解病人使用的降糖藥物，并告之病人和家屬不要誤用或過量使用 老年糖尿病病人血糖不宜控制過嚴，一般空腹血糖不超過7.8mmol/L，餐后血糖不超過11.1 mmol/L即可初用各種降糖藥時要從小劑量開始，然后根據血糖水平逐步調整藥物劑量 541型糖尿病作強化治療時容易發生低血糖，最好在病人進餐前、后測定血糖，作好記錄，及時調整胰島素或降糖藥用量；空腹血糖控制在4.46.7mmol/L，餐后血糖10mmol/L，晚餐后血糖5.67.8mmol/L，凌晨3時血糖不低于4 mmol/L為宜。 所有糖尿病病人，要隨身攜帶一些水果糖、餅干等食品，以便應急用。 潛在并發癥潛

19、在并發癥 低血糖的護理低血糖的護理55急救措施：急救措施：神志清醒，應立即口服神志清醒，應立即口服15g15g碳水化合物，相當于碳水化合物，相當于2 24 4片片葡萄糖葡萄糖片片或一杯脫脂奶、半杯果汁、或一杯脫脂奶、半杯果汁、5 56 6塊硬糖、蜂蜜一湯勺、塊硬糖、蜂蜜一湯勺、粗面餅干粗面餅干3 3塊。塊。15min15min后測血糖如仍低于后測血糖如仍低于3.8mmol/L3.8mmol/L繼續補充繼續補充以上食物一份。以上食物一份。如病情重，神志不很清楚，但能吞咽時可將糖調成糊狀，使其如病情重，神志不很清楚，但能吞咽時可將糖調成糊狀，使其慢慢咽下。慢慢咽下。如服糖后仍不能清醒，可靜脈注射如服糖后仍不能清醒，可靜脈注射50%50%葡萄糖液葡萄糖液404060ml60ml，或，或靜脈滴注靜脈滴注10%10%葡萄糖