1、兒童發熱發疹性皮膚病的兒童發熱發疹性皮膚病的鑒別診斷鑒別診斷無錫市兒童醫院無錫市兒童醫院 浦潔浦潔發熱發疹性皮膚病發熱發疹性皮膚病 定義：全身泛發性皮疹同時伴有發熱的皮膚疾病定義：全身泛發性皮疹同時伴有發熱的皮膚疾病 兒童皮膚病重要的組成部分兒童皮膚病重要的組成部分 多數常見，但彼此相似容易混淆，少數罕見疑難多數常見，但彼此相似容易混淆，少數罕見疑難 分類分類最常見最常見根據病因可分為根據病因可分為: :分類分類根據皮疹形態可分為：根據皮疹形態可分為： 麻疹樣皮疹麻疹樣皮疹 猩紅熱樣皮疹猩紅熱樣皮疹 濕疹樣皮疹濕疹樣皮疹 蕁麻疹樣皮疹蕁麻疹樣皮疹 多形紅斑樣皮疹多形紅斑樣皮疹 水皰、膿皰、紫癜

2、水皰、膿皰、紫癜最常見最常見以麻疹樣皮疹為主的以麻疹樣皮疹為主的發熱發疹性皮膚病發熱發疹性皮膚病 l共同特點共同特點 起病急驟起病急驟 有一定的出疹順序有一定的出疹順序 病程自限病程自限 癢感癢感無或輕無或輕 白細胞正常或偏低白細胞正常或偏低， 淋淋巴細胞升高巴細胞升高 病種病種 麻疹麻疹 風疹風疹 幼兒急疹幼兒急疹 傳染性單核細胞增多癥傳染性單核細胞增多癥傳染性紅斑傳染性紅斑 腸道病毒感染腸道病毒感染 1.1.病毒感染病毒感染2.2.川崎病川崎病3.3.麻疹樣麻疹樣藥藥疹疹麻疹：診斷要點麻疹：診斷要點1. 1. 發熱后第發熱后第4 4天出疹天出疹 （全身中毒癥狀達高峰，高熱）（全身中毒癥狀達

3、高峰，高熱）2. 2. 麻疹樣紅斑麻疹樣紅斑 （鮮紅色（鮮紅色暗紅色融合暗紅色融合色沉脫屑，病程色沉脫屑，病程2 2周）周）3. 3. 卡他癥狀，畏光羞明卡他癥狀，畏光羞明 ，結膜充血，結膜充血4. 4. 頰粘膜頰粘膜KoplikKoplik斑斑 5. 5. 抗麻疹抗麻疹IgMIgM抗體陽性抗體陽性 （皮疹出現后（皮疹出現后 3-4 3-4天）天）風風 疹：診斷要點疹：診斷要點 發熱后發熱后1-2天出疹天出疹（輕度發熱及呼吸道癥狀）（輕度發熱及呼吸道癥狀） 粉紅色斑疹或斑丘疹粉紅色斑疹或斑丘疹（稀疏分布稀疏分布，2-3天消退不留痕跡）天消退不留痕跡） 頸后、枕骨下或耳后淋巴結腫大，頸后、枕骨下

4、或耳后淋巴結腫大，輕壓痛輕壓痛 Forsheimer斑斑（1/5患者，患者，出疹第出疹第1天或前驅期，軟腭、頰、懸雍垂天或前驅期，軟腭、頰、懸雍垂等處有暗紅色斑點或瘀點的粘膜疹等處有暗紅色斑點或瘀點的粘膜疹）幼兒急疹：診斷要點幼兒急疹：診斷要點 熱退疹出熱退疹出（突然高熱突然高熱3-5天天后后下降下降，退熱當日出疹），退熱當日出疹） 玫瑰色玫瑰色斑丘疹斑丘疹（1-2天后完全消退天后完全消退，不留痕跡不留痕跡） 除食欲不振外，無全身中毒癥狀和呼吸道癥狀除食欲不振外，無全身中毒癥狀和呼吸道癥狀傳染性單核細胞增多癥：診斷要點傳染性單核細胞增多癥：診斷要點 持續發熱持續發熱 （多為（多為中度發熱，有時

5、為高熱，常持續中度發熱，有時為高熱，常持續5-10天，重者天，重者2周周或更久或更久） 鮮紅色鮮紅色麻疹樣皮疹麻疹樣皮疹 （1/3患者，患者，發病后發病后4-6天出疹，幾天內消退天出疹，幾天內消退 ，還可有還可有猩紅熱樣、猩紅熱樣、 蕁麻疹蕁麻疹樣、樣、紫癜紫癜樣樣、多形紅斑樣發疹、多形紅斑樣發疹，使用氨，使用氨芐西林、四環素后發生率增高）芐西林、四環素后發生率增高） 咽痛，彌漫性咽痛，彌漫性膜性膜性扁扁桃體炎桃體炎 全身淋巴結腫大和脾腫大全身淋巴結腫大和脾腫大 軟腭和硬腭接合處的瘀點或瘀斑軟腭和硬腭接合處的瘀點或瘀斑 （1/4患者）患者） 實驗室檢查：淋巴細胞絕對數增多和單核細胞增多實驗室檢

6、查：淋巴細胞絕對數增多和單核細胞增多 異型淋巴細胞異型淋巴細胞占占10% 嗜異性凝集試驗嗜異性凝集試驗陽性（起病陽性（起病1周）周）傳染性紅斑：診斷要點傳染性紅斑：診斷要點 發熱：無或輕度發熱：無或輕度僅有僅有皮疹皮疹，分為三期分為三期 第一期：頰部無癥狀性水腫性第一期：頰部無癥狀性水腫性玫瑰色玫瑰色斑，稱為斑，稱為“掌擊頰掌擊頰”，蝶形分，蝶形分布，境界清布，境界清 第二期：第二期：1-4天后進入，四肢近端天后進入，四肢近端、軀干和臀部，呈花邊狀或網軀干和臀部，呈花邊狀或網狀紅斑狀紅斑 第三期（復發期）：持續第三期（復發期）：持續5-9天后進入，具有特征性，皮疹顯著天后進入，具有特征性，皮疹

7、顯著減少甚至消退，但遇熱、日曬、哭吵和運動后可復減少甚至消退，但遇熱、日曬、哭吵和運動后可復 腸道病毒疹腸道病毒疹（埃可病毒、柯薩奇病毒）（埃可病毒、柯薩奇病毒）發熱、皮疹、臨床癥狀復雜多變，缺乏特異性，臨床十分常見發熱、皮疹、臨床癥狀復雜多變，缺乏特異性，臨床十分常見可有可有麻疹樣麻疹樣、 蕁麻疹蕁麻疹樣、樣、紫癜紫癜樣樣、濕疹樣、水皰性濕疹樣、水皰性發疹發疹可有呼吸道癥狀（可見皰疹性咽頰炎表現）、腸道癥狀、中樞神經可有呼吸道癥狀（可見皰疹性咽頰炎表現）、腸道癥狀、中樞神經系統等癥狀系統等癥狀以猩紅熱樣皮疹為主的以猩紅熱樣皮疹為主的發熱發疹性皮膚病發熱發疹性皮膚病 共同特點共同特點 不同程度

8、發熱不同程度發熱 常可找到感染灶常可找到感染灶 白細胞與中性白細胞升高白細胞與中性白細胞升高 主要病種主要病種 猩紅熱猩紅熱/猩紅熱樣紅斑猩紅熱樣紅斑 葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征 （略）（略） 中毒性休克綜合癥（略）中毒性休克綜合癥（略）1.1.細菌感染細菌感染2.2.病毒感染病毒感染3.3.川崎病川崎病4.4.猩紅熱樣藥疹猩紅熱樣藥疹猩紅熱：診斷要點猩紅熱：診斷要點突然高熱，發病后突然高熱，發病后1 1天出疹天出疹皮疹為全身彌漫性鮮皮疹為全身彌漫性鮮紅色基礎上細小密集的斑丘疹，粗砂紙樣質感；消紅色基礎上細小密集的斑丘疹，粗砂紙樣質感；消退時退時（1 1周后）開始周后）開

9、始脫屑脫屑 ，可呈，可呈手套、手套、襪套樣襪套樣咽痛，化膿性扁桃體炎（可見咽痛，化膿性扁桃體炎（可見點狀紅斑和瘀點點狀紅斑和瘀點，有時為鏈球菌性膿皰瘡，有時為鏈球菌性膿皰瘡引起），頸淋巴結腫大壓痛引起），頸淋巴結腫大壓痛口周蒼白圈、草莓舌口周蒼白圈、草莓舌、帕氏線、帕氏線實驗室檢查：實驗室檢查： 白細胞和中性粒細胞升高白細胞和中性粒細胞升高 咽拭培養為咽拭培養為A A組組B B型溶血性鏈球菌型溶血性鏈球菌 其他引起猩紅熱樣紅斑的病原體其他引起猩紅熱樣紅斑的病原體1.1. 某些產紅疹毒素的金黃色葡萄球菌某些產紅疹毒素的金黃色葡萄球菌亦可引起亦可引起“金葡菌性猩紅熱金葡菌性猩紅熱樣綜合征樣綜合征”

10、。其特點為：。其特點為：尼氏征可能陽性，皮膚觸痛尼氏征可能陽性，皮膚觸痛一般不伴咽部癥狀一般不伴咽部癥狀大多有局限性或遷移性病灶，取血、化膿性結膜炎、鼻咽部分泌大多有局限性或遷移性病灶，取血、化膿性結膜炎、鼻咽部分泌物培養陽性物培養陽性脫屑發生在早期（第脫屑發生在早期（第2 2天），皮疹消退快天），皮疹消退快2. 2. 某些病毒某些病毒川崎病川崎病 診斷要點診斷要點 按日本按日本MLNSMLNS研究委員會研究委員會19711971年制定的年制定的診斷標準，主要癥診斷標準，主要癥狀中發熱這一狀中發熱這一項必須具備，其余五項中具備項必須具備，其余五項中具備四四項以上即可項以上即可診斷本病診斷本病

11、發熱持續發熱持續5 5天以上，抗生素治療無效天以上，抗生素治療無效 （高熱，（高熱，2 2周內下降）周內下降）眼球結膜充血眼球結膜充血 口唇干燥、潮紅、皸裂、楊梅舌，口口唇干燥、潮紅、皸裂、楊梅舌，口腔粘腔粘膜彌漫性充血膜彌漫性充血 早期手足硬腫、掌跖潮紅，恢復期早期手足硬腫、掌跖潮紅，恢復期指趾末端指趾末端膜狀脫皮膜狀脫皮 （肛周也可有（肛周也可有脫皮脫皮）軀干部多形性皮疹軀干部多形性皮疹（猩紅熱樣、麻疹樣、蕁麻疹樣、多形紅斑樣），（猩紅熱樣、麻疹樣、蕁麻疹樣、多形紅斑樣），無水皰或結痂無水皰或結痂1.1.急性非化膿性頸淋巴結腫大急性非化膿性頸淋巴結腫大 ，直徑直徑 1.5cm1.5cm，輕

12、，輕壓痛壓痛，常為單側，常為單側川崎病川崎病 診斷要點診斷要點除此之外，其他特征性改變有：除此之外，其他特征性改變有：心血管系統變化：冠狀動脈炎、動脈瘤、血栓形成和心肌梗心血管系統變化：冠狀動脈炎、動脈瘤、血栓形成和心肌梗塞等塞等 實驗室：實驗室： WBC WBC，核左移，核左移，ESRESR，CRPCRP，PLTPLT（發病（發病1 1周周后）后）藥疹的特點藥疹的特點 1. 1. 發熱和發疹的關系發熱和發疹的關系: : 通常發熱與皮疹嚴重程度相關通常發熱與皮疹嚴重程度相關 l輕型藥疹一般沒有發熱惡寒等全身癥狀輕型藥疹一般沒有發熱惡寒等全身癥狀 l重型藥疹則往往伴有高熱重型藥疹則往往伴有高熱

13、發熱與皮疹往往同時發生，可先于皮疹發熱與皮疹往往同時發生，可先于皮疹 藥疹的特點藥疹的特點 2. 2. 發疹與用藥時間的關系發疹與用藥時間的關系初發藥疹的致敏期：初發藥疹的致敏期： 6 6天到天到4 4個月個月 8282為為6 6- -12d12d 平均平均9 9d d，因此，又稱藥疹為因此，又稱藥疹為“九日紅斑九日紅斑” ” 復發藥疹：復發藥疹： 6 6- -48h48h1.1. 7373為為1212- -24h24h。藥疹的特點藥疹的特點3. 3. 皮疹特點：皮疹特點： 瘙癢明顯瘙癢明顯：相比而言，感染性皮疹多無瘙癢或程度較輕。：相比而言，感染性皮疹多無瘙癢或程度較輕。 多樣性多樣性：如紅

14、斑夾雜有風團樣損害、麻疹樣發疹伴濕疹樣皮：如紅斑夾雜有風團樣損害、麻疹樣發疹伴濕疹樣皮損及紫癜，這種皮疹混于一起多見于藥物熱，皮疹與發熱同損及紫癜，這種皮疹混于一起多見于藥物熱，皮疹與發熱同步。而感染性皮疹多較單一。步。而感染性皮疹多較單一。藥疹的特點藥疹的特點相對對稱性相對對稱性： 通常一側偏重，皮疹較密，另一側偏輕，皮疹較稀；而感染性發通常一側偏重，皮疹較密，另一側偏輕，皮疹較稀；而感染性發疹多絕對對稱。疹多絕對對稱。 藥疹皮疹呈疏密相間狀態，即在某局部可見稀疏皮疹與密集皮疹藥疹皮疹呈疏密相間狀態，即在某局部可見稀疏皮疹與密集皮疹（分散皮疹與融合皮疹）交互存在，隨處可見；感染性發疹的皮（分

15、散皮疹與融合皮疹）交互存在，隨處可見；感染性發疹的皮疹，則在同一部位上的分布比較均勻，即使能見到疏密不均現象疹，則在同一部位上的分布比較均勻，即使能見到疏密不均現象也有一定規律可循，如近心端密集而遠心端稀疏或與此相反，而也有一定規律可循，如近心端密集而遠心端稀疏或與此相反，而位置相對固定，如風疹的融合皮疹見于面頰且對稱，幼兒急疹的位置相對固定，如風疹的融合皮疹見于面頰且對稱，幼兒急疹的融合皮疹見于腰骶部。融合皮疹見于腰骶部。藥疹的特點藥疹的特點 疹間水腫：疹間水腫：感染性皮疹無此現象。感染性皮疹無此現象。 皮疹移位現象皮疹移位現象：皮疹在某處隱退后、又在另處復起，呈皮疹在某處隱退后、又在另處復

16、起，呈無定位的遷移現象，主要見于藥物熱，皮疹與發熱同步。這無定位的遷移現象，主要見于藥物熱，皮疹與發熱同步。這種無定位的遷移現象與感染性發疹所固有的發疹順序顯然是種無定位的遷移現象與感染性發疹所固有的發疹順序顯然是不同的。不同的。 藥疹的特點藥疹的特點4. 4. 藥疹與病毒疹交互存在藥疹與病毒疹交互存在 有時，抗感染治療后的藥疹和病毒疹的鑒別是很難的，一些病毒的有時，抗感染治療后的藥疹和病毒疹的鑒別是很難的，一些病毒的感染本身就可以促進藥疹：比如傳單使用氨芐西林感染本身就可以促進藥疹：比如傳單使用氨芐西林100%100%會引起麻疹或會引起麻疹或猩紅熱樣藥疹；抗驚厥藥物引起的藥物超敏反應患者血液監測到高滴猩紅熱樣藥疹；抗驚厥藥物引起的藥物超敏反應患者血液監測到高滴度的度的HHV-6 IgMHHV-6 IgM，皮損中發現，皮損中發現HHV-6 DNAHHV-6 DNA；感染；感染CMVCMV時服用特比奈芬容易時服用特比奈芬容易出現藥疹；但是以上情況治愈原發病后再服同一藥物不會發疹。出現藥疹；但是以上情況治愈原發病后再服同一藥物不會發疹。 5. 5. 兒童藥物過敏的發生率明顯較成人低，兒童藥疹的診斷兒童藥物過敏的發生率明顯較成人低，兒童藥疹的診斷需要慎重。需要慎重。治療高熱驚厥的苯巴比妥藥疹治療高熱驚厥的苯巴比妥藥疹傳單患者使用氨芐西林后出現的麻疹樣皮疹D