1、ICUICU的營養支持的營養支持危重患者營養支持原則危重患者營養支持原則重癥患者常合并代謝紊亂與營養不良，需給予營養支持重癥患者常合并代謝紊亂與營養不良，需給予營養支持重癥患者的營養支持應盡早開始重癥患者的營養支持應盡早開始延遲營養支持將導致重癥患者迅速出現營養不良，并難以為后延遲營養支持將導致重癥患者迅速出現營養不良，并難以為后期的營養治療所糾正期的營養治療所糾正營養攝入不足和蛋白質能量負平衡與發生營養不良與血源性感營養攝入不足和蛋白質能量負平衡與發生營養不良與血源性感染相關，直接影響患者預后染相關，直接影響患者預后重癥患者的營養支持應充分考慮到受損器官的耐受能力重癥患者的營養支持應充分考慮

2、到受損器官的耐受能力嚴重肝功能障礙、肝性腦病、嚴重氮質血癥、嚴重高血糖未得嚴重肝功能障礙、肝性腦病、嚴重氮質血癥、嚴重高血糖未得到有效控制情況下，營養支持很難有效實施到有效控制情況下，營養支持很難有效實施中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006)營養支持治療的途徑營養支持治療的途徑腸外營養(Parenteral nutrition, PN)腸內營養(Enteral nutrition, EN)通過外周或中心靜脈途徑通過喂養管經胃腸道途徑中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006)腸外營養的應用指征腸外營養的應用指征適用患者類型適用患者類型 胃腸道功能障礙的重癥患者胃腸

3、道功能障礙的重癥患者 由于手術或解剖問題禁止適用胃腸道的重癥患者由于手術或解剖問題禁止適用胃腸道的重癥患者 存在有尚未控制的腹部情況者存在有尚未控制的腹部情況者如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等適用對象不能耐受腸內的重癥患者腸內營養禁忌的重癥患者中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006)腸外營養的禁忌腸外營養的禁忌禁忌患者類型禁忌患者類型 早期復蘇階段、血流動力學尚未穩定或存在嚴重的水早期復蘇階段、血流動力學尚未穩定或存在嚴重的水電解質與酸堿失衡電解質與酸堿失衡 嚴重肝功能衰竭嚴重肝功能衰竭 急性腎功能衰竭存在嚴重氮質血癥急性腎功能衰竭存在嚴重氮質血癥 嚴重高血

4、糖尚未控制嚴重高血糖尚未控制E一旦患者胃腸道可以安全使用時，則應逐漸向一旦患者胃腸道可以安全使用時，則應逐漸向腸內營養或口服飲食過度腸內營養或口服飲食過度中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006)長達長達10年的外科年的外科ICU營養支持研究報告營養支持研究報告“If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.”“如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內營養，這個重危病人就有

5、救了。”Mette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAAA 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995Nutrition 13;1997(10):870-877腸內營養的優越性：腸內營養的優越性：“四屏障學說四屏障學說”機械屏障生物屏障免疫屏障化學屏障維持腸黏膜細胞的正常結構維持腸道固有菌叢的正常生長刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內營養張崇廣, 中國現代醫學雜志 2003;13(12):46-47.有助于腸道細胞正常分泌IgA腸內營養的應用指征腸內營養的應用指征 經口攝食不能、不足或禁忌者；經口攝食不能、

6、不足或禁忌者； 營養的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創傷、營養的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創傷、毒癥、惡性腫瘤等；毒癥、惡性腫瘤等； 胃腸道疾病：短腸綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰胃腸道疾病：短腸綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；腺疾病等； 其它：術前、后的營養補充，肝、腎功能不全的患者等。其它：術前、后的營養補充，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內營養不可實施時才考慮腸外營養只有腸內營養不可實施時才考慮腸外營養中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006)腸內營養的重要作用腸內營養的重要作用維持和改善腸粘膜屏障功能維持和改善腸粘膜屏障功能促進腸蠕動功

7、能的恢復促進腸蠕動功能的恢復加速門靜脈系統的血液循環加速門靜脈系統的血液循環促進胃腸道激素的分泌促進胃腸道激素的分泌營養物質中的營養因子直接進入肝臟營養物質中的營養因子直接進入肝臟黎介壽, 中國臨床營養雜志 2003; 11(3):171-172.腸內營養的禁忌癥腸內營養的禁忌癥中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006)腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發生率，呼吸循環功能進一步惡化嚴重腹脹腹瀉經一般處理無改善患者，建議暫時停用腸內營養。如何判斷腸內營養是否能開展？ 第一天：第一天：4-6小時檢

8、測胃潴留，胃潴留液小時檢測胃潴留，胃潴留液6周?管飼喂養腸內營養支持治療的三大常見問題腸內營養支持治療的三大常見問題腹瀉高血糖腹脹重癥患者的血糖控制與強化胰島素治療重癥患者的血糖控制與強化胰島素治療應激性高血糖 ICU中普遍存在的一種臨床現象中普遍存在的一種臨床現象 直接影響各類重癥患者預后的獨立因素直接影響各類重癥患者預后的獨立因素高血糖的發病原因 接受高熱卡膳：接受高熱卡膳：(6.288.37) 103kJ/L 糖尿病糖尿病 高代謝或皮質激素治療期間高代謝或皮質激素治療期間 老年患者：糖耐量不足老年患者：糖耐量不足中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006)彭承宏等, 中國實用

9、外科雜志 1995; 15(6):362-364.重癥患者的血糖控制與強化胰島素治療重癥患者的血糖控制與強化胰島素治療嚴格控制血糖的意義 降低病死率降低病死率 (多器官功能衰竭引起的死亡多器官功能衰竭引起的死亡) 降低并發癥降低并發癥 (感染、膿毒血癥等等感染、膿毒血癥等等) 縮短機械通氣時間與住院時間縮短機械通氣時間與住院時間 降低住院總費用降低住院總費用中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006)E理想的目標血糖：理想的目標血糖：6.1-8.3 mmol/L強化胰島素治療中的注意事項強化胰島素治療中的注意事項密切檢測血糖，及時調整胰島素用量，防止低血糖發生密切檢測血糖，及時調整

10、胰島素用量，防止低血糖發生控制葡萄糖的攝入量與速度在控制葡萄糖的攝入量與速度在200g/d營養液的輸入應當注意持續、勻速輸注，避免血糖波動營養液的輸入應當注意持續、勻速輸注，避免血糖波動E任何形式的營養支持，應配合強化胰島素任何形式的營養支持，應配合強化胰島素治療，嚴格控制血糖水平治療，嚴格控制血糖水平8.3mmol/L，并應避免低血糖發生并應避免低血糖發生中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006)導致腹瀉發生的因素導致腹瀉發生的因素同服治療藥物 抗生素治療改變了腸道內正常菌群抗生素治療改變了腸道內正常菌群營養不良或低蛋白血癥 小腸絨毛數目和高度減少及血管內膠體滲透壓下降小腸絨毛

11、數目和高度減少及血管內膠體滲透壓下降膳食因素 膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓細菌污染 配制、輸送、室溫下時間過長配制、輸送、室溫下時間過長彭承宏等, 中國實用外科雜志 1995; 15(6):362-364.如何預防和治療腹瀉：疾病或藥物因素如何預防和治療腹瀉：疾病或藥物因素高熱、脫水補充液體，糾正血容量+退熱+避免抗生素過分使用脂肪吸收不良建議短肽配合胰酶，幫助脂肪吸收+避免使用脂肪含量過高的營養制劑長期禁食后先用葡萄糖鹽水進行過渡，耐受后再行腸內營養藥物影響暫停腸內營養+盡量停用藥物+霉菌感染，可添加益生菌如何預防和治療腹瀉：腸內營養相關因素如何預

12、防和治療腹瀉：腸內營養相關因素灌注速度過快速度由低到高，使用腸內營養輸注泵用加熱器將配方維持在24-35攝氏度每24小時更換泵管及輸注管+嚴格遵守操作規程不含乳糖+含纖維+低脂配方+稀釋配方配方冷污染營養液配方導致腹脹、惡心、嘔吐的因素導致腹脹、惡心、嘔吐的因素膳食的種類：高濃度、高脂含量膳食的種類：高濃度、高脂含量藥物：麻醉劑藥物：麻醉劑腸麻痹腸麻痹胃無張力胃無張力其他疾病：如胰腺炎、營養不良、糖尿病和迷切術其他疾病：如胰腺炎、營養不良、糖尿病和迷切術后后輸注溶液的濃度、溫度及速度輸注溶液的濃度、溫度及速度彭承宏等, 中國實用外科雜志 1995; 15(6):362-364.如何處理腹脹如何

13、處理腹脹根據病人的具體情況，減慢甚至暫停輸注根據病人的具體情況，減慢甚至暫停輸注降低濃度降低濃度冷液體加溫冷液體加溫逐漸加量，使腸道有一定的適應過程逐漸加量，使腸道有一定的適應過程彭承宏等, 中國實用外科雜志 1995; 15(6):362-364.常用藥品用法常用藥品用法胺碘酮胺碘酮 （150mg/5ml 0.2/150mg/5ml 0.2/片片 ） 75-150mg iv st75-150mg iv st 300mg+NS 50ml ivvp 5ml/h (300mg / 12h) 300mg+NS 50ml ivvp 5ml/h (300mg / 12h) 1mg/min6h1mg/mi

14、n6h后后0.5mg/min 0.5mg/min 0.2 tid1w0.2 tid1w后后0.2bid1w0.2bid1w后后0.2q0.2q利多卡因利多卡因 （0.1/5ml0.1/5ml） 50mg-0.1 iv st50mg-0.1 iv st 0.5+NS 50ml ivvp 6ml/h 0.5+NS 50ml ivvp 6ml/h 1-4mg/min1-4mg/min多巴胺（多巴胺（20mg/20mg/支）支） 腎劑量：腎劑量：2 25g/ kg.min5g/ kg.min抗休克：抗休克：5 515g/ kg.min 15g/ kg.min 胰島素胰島素50U+NS 50ml50U+

15、NS 50ml，1ml/hr=1u/hr1ml/hr=1u/hr0.1U/Kg/h iv0.1U/Kg/h iv烏拉地爾烏拉地爾- -壓寧定壓寧定 （25mg/25mg/粉粉 ）100mg/50ml 100mg/50ml 或或250mg/50ml 250mg/50ml 需快速降壓時：先予需快速降壓時：先予1000g/min1000g/min的速度靜脈輸的速度靜脈輸入，待血壓有下降趨勢后改為入，待血壓有下降趨勢后改為100100400g/min400g/min的速度治療，將血壓降至理想狀態。的速度治療，將血壓降至理想狀態。其他可按其他可按2 28g/kg.min8g/kg.min進藥進藥 西地蘭

16、：靜推時515min起效，12h達最大效應用法：0.20.4mg iv ； 極量1.2mg/d50mg5%GS 500ml ivvp 13mg/kg.min50mg + NS 50ml 0.6ml/h ivvp注意：避光使用，防止低血壓，心衰時用量要小，防止硫氰化物中毒，連續使用72h 德巴金德巴金( (丙戊狻鈉丙戊狻鈉) 400mg/4ml) 400mg/4ml 800mg800mg（8ml8ml）+NS 42ml/iv +NS 42ml/iv 泵入泵入5ml/h(80mg/h)5ml/h(80mg/h)尼莫同尼莫同: 10mg/50ml/: 10mg/50ml/支支 1mg/ml1mg/ml 10mg 10mg