1、繼發性高血壓的診斷繼發性高血壓的診斷河北大學附屬醫院心血管內科河北大學附屬醫院心血管內科尹博英尹博英高血壓高血壓 高血壓是一種以體循環動脈壓升高為主高血壓是一種以體循環動脈壓升高為主要特點，由多基因遺傳、環境及多種危要特點，由多基因遺傳、環境及多種危險因素相互作用的險因素相互作用的全身性疾病全身性疾病。 原發性高血壓原發性高血壓 繼發性高血壓繼發性高血壓95%5-10%高血壓概述高血壓概述高血壓患病率高、致殘率高、致死率高、是當今人類健康的最大的敵人。高血壓患病率高、致殘率高、致死率高、是當今人類健康的最大的敵人。繼發性高血壓是高血壓疾病譜內重要組成部分，是一類通過糾正其病因可繼發性高血壓是高

2、血壓疾病譜內重要組成部分，是一類通過糾正其病因可以控制或治療的高血壓；一旦被明確病因以控制或治療的高血壓；一旦被明確病因, ,部分患者可治愈部分患者可治愈, ,即使不能治愈即使不能治愈, ,通過針對病因進行正確合理的治療通過針對病因進行正確合理的治療, ,可減少繼發性高血壓的并發癥、致殘可減少繼發性高血壓的并發癥、致殘率、病死率。率、病死率。近年來近年來, ,隨著診斷技術的不斷提高隨著診斷技術的不斷提高, ,對繼發性高血壓的檢出率較前明顯增加對繼發性高血壓的檢出率較前明顯增加, ,遠遠超過以往認為的遠遠超過以往認為的10%10%，如，如30%30%繼發性高血壓可能繼發于繼發性高血壓可能繼發于O

3、SASOSAS，原醛不，原醛不再是罕見病，可能占到繼發性高血壓再是罕見病，可能占到繼發性高血壓10%10%以上。以上。高血壓概述高血壓概述高血壓患病率高、致殘率高、致死率高、是當今人類健康的最大的敵人。高血壓患病率高、致殘率高、致死率高、是當今人類健康的最大的敵人。繼發性高血壓是高血壓疾病譜內重要組成部分，是一類通過糾正其病因可繼發性高血壓是高血壓疾病譜內重要組成部分，是一類通過糾正其病因可以控制或治療的高血壓；一旦被明確病因以控制或治療的高血壓；一旦被明確病因, ,部分患者可治愈部分患者可治愈, ,即使不能治愈即使不能治愈, ,通過針對病因進行正確合理的治療通過針對病因進行正確合理的治療,

4、,可減少繼發性高血壓的并發癥、致殘可減少繼發性高血壓的并發癥、致殘率、病死率。率、病死率。近年來近年來, ,隨著診斷技術的不斷提高隨著診斷技術的不斷提高, ,對繼發性高血壓的檢出率較前明顯增加對繼發性高血壓的檢出率較前明顯增加, ,遠遠超過以往認為的遠遠超過以往認為的10%10%，如，如30%30%繼發性高血壓可能繼發于繼發性高血壓可能繼發于OSASOSAS，原醛不，原醛不再是罕見病，可能占到繼發性高血壓再是罕見病，可能占到繼發性高血壓10%10%以上。以上。繼發性高血壓概述繼發性高血壓概述 繼發性高血壓繼發性高血壓(secondary hypertension)又稱癥又稱癥狀性高血壓或明確原

5、因的高血壓狀性高血壓或明確原因的高血壓 繼發性高血壓在高血壓人群中占繼發性高血壓在高血壓人群中占5%-10%，但隨，但隨著對高血壓發病機制研究的深入以及診斷技術的著對高血壓發病機制研究的深入以及診斷技術的不斷提高，這比例正逐漸上升不斷提高，這比例正逐漸上升 繼發性高血壓在繼發性高血壓在難治性高血壓難治性高血壓中所占比例較大，中所占比例較大，若能及時發現并治愈或糾正原發病，血壓可能亦若能及時發現并治愈或糾正原發病，血壓可能亦隨之恢復正常。隨之恢復正常。6n短時間出現蛋白尿短時間出現蛋白尿n急進性和惡性高血壓：病程進展迅速、靶器官損害嚴重急進性和惡性高血壓：病程進展迅速、靶器官損害嚴重繼發性高血壓

6、特點繼發性高血壓特點發病年齡發病年齡20mmHg、下、下肢血壓明顯低于上肢、股動脈等搏動減弱或不能觸及；頸部或腹部肢血壓明顯低于上肢、股動脈等搏動減弱或不能觸及；頸部或腹部聞及粗糙的血管雜音；血尿、蛋白尿；嚴重低血鉀；睡眠呼吸聞及粗糙的血管雜音；血尿、蛋白尿；嚴重低血鉀；睡眠呼吸暫停綜合癥暫停綜合癥降壓藥物療效差、血壓難于控制降壓藥物療效差、血壓難于控制急進性和惡性高血壓：病程進展迅速、靶器官損害嚴重急進性和惡性高血壓：病程進展迅速、靶器官損害嚴重繼發性高血壓病因繼發性高血壓病因 腎性高血壓腎性高血壓 腎實質病變腎實質病變 腎血管病變腎血管病變 腎腫瘤腎腫瘤 內分泌性高血壓內分泌性高血壓： 原

7、發性醛固酮增多癥原發性醛固酮增多癥 庫欣綜合征庫欣綜合征 嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤 甲狀腺和甲狀旁腺疾病甲狀腺和甲狀旁腺疾病 心血管病變心血管病變： 主動脈瓣關閉不全主動脈瓣關閉不全 主動脈縮窄主動脈縮窄 多發性大動脈炎多發性大動脈炎 動靜脈瘺動靜脈瘺 其他其他： 睡眠呼吸暫停綜合征睡眠呼吸暫停綜合征 藥物藥物 顱內疾病顱內疾病 妊高征妊高征常見繼發性高血壓常見繼發性高血壓 腎實質性和腎血管性高血壓腎實質性和腎血管性高血壓 睡眠呼吸暫停綜合征睡眠呼吸暫停綜合征 原發性醛固酮增多癥原發性醛固酮增多癥 庫欣綜合征庫欣綜合征 嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤1、腎實質性高血壓病因、腎實質性高血壓病因 急性和慢性腎小

8、球腎急性和慢性腎小球腎炎炎 慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎 多囊腎、馬蹄腎、腎多囊腎、馬蹄腎、腎發育不良發育不良 腎結核、腎結石、腎腎結核、腎結石、腎腫瘤腫瘤 結締組織疾病所致腎結締組織疾病所致腎臟病變臟病變 糖尿病腎病糖尿病腎病 腎淀粉樣變腎淀粉樣變 放射性腎炎放射性腎炎 創傷性腎損害創傷性腎損害 泌尿道阻塞所致腎臟泌尿道阻塞所致腎臟病變病變腎實質性高血壓腎實質性高血壓 病史病史：鏈球菌等細菌或病毒感染、發熱、水腫、血：鏈球菌等細菌或病毒感染、發熱、水腫、血尿；腎小球腎炎病史、反復水腫；反復尿路感染史尿；腎小球腎炎病史、反復水腫；反復尿路感染史 檢驗檢驗：尿常規分析、腎功能、中段尿培養：尿常規分析

9、、腎功能、中段尿培養 B超：超： 靜脈腎盂造影靜脈腎盂造影：急性腎小球腎炎不顯影，慢性腎?。杭毙阅I小球腎炎不顯影，慢性腎小球腎炎造影劑排泄延遲、雙側腎影縮小，慢性腎盂球腎炎造影劑排泄延遲、雙側腎影縮小，慢性腎盂腎炎顯示出腎盂與腎臟的瘢痕與攣縮腎炎顯示出腎盂與腎臟的瘢痕與攣縮 腎活檢腎活檢病理和發病機制病理和發病機制 腎實質性高血壓：腎實質性高血壓： 腎實質病變腎實質病變病理解剖特點病理解剖特點：腎小球玻璃樣變性，：腎小球玻璃樣變性，間質組織和結締組織增生、腎小管萎縮和腎細小間質組織和結締組織增生、腎小管萎縮和腎細小動脈狹窄。動脈狹窄。病理和發病機制病理和發病機制 腎實質性高血壓的發生主要是由于

10、腎單位大量丟腎實質性高血壓的發生主要是由于腎單位大量丟失，導致水鈉潴留和細胞外容量增加，以及腎臟失，導致水鈉潴留和細胞外容量增加，以及腎臟RAAS激活與排鈉激素減少。激活與排鈉激素減少。 高血壓又進一步升高腎小球內囊壓力，形成惡性高血壓又進一步升高腎小球內囊壓力，形成惡性循環，加重腎臟病變循環，加重腎臟病變 病理和發病機制病理和發病機制 除了惡性高血壓，原發性高血壓很少出現明顯蛋白尿，血除了惡性高血壓，原發性高血壓很少出現明顯蛋白尿，血尿罕見。尿罕見。 腎功能減退首先從腎小管濃縮功能開始，腎小球濾過功能腎功能減退首先從腎小管濃縮功能開始，腎小球濾過功能仍可長期保持正常或增強。仍可長期保持正?；?/p>

11、增強。 直到最后階段才有腎小球濾過降低，血肌酐上升；腎實質直到最后階段才有腎小球濾過降低，血肌酐上升；腎實質性高血壓往往在發現血壓升高時已經有蛋白尿、血尿和貧性高血壓往往在發現血壓升高時已經有蛋白尿、血尿和貧血，腎小球濾過功能減退，肌酐清除率下降。血，腎小球濾過功能減退，肌酐清除率下降。 如果條件允許，腎穿刺組織學檢查有助于確立診斷。如果條件允許，腎穿刺組織學檢查有助于確立診斷。腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統醛固酮系統腎素腎素血管緊張素原血管緊張素原血管緊張素血管緊張素I血管緊血管緊張素轉張素轉換酶換酶血管緊張素血管緊張素II刺刺激激分分泌泌醛醛固固酮酮醛固酮醛固酮以上病變

12、造成腎缺血缺氧，分泌多種升高血壓的因子以上病變造成腎缺血缺氧，分泌多種升高血壓的因子腎實質性高血壓腎實質性高血壓 原發性高血壓伴腎臟損害的原發性高血壓伴腎臟損害的鑒別鑒別原發性高血壓伴腎臟損害原發性高血壓伴腎臟損害腎實質性高血壓腎實質性高血壓長時間高血壓控制不佳后出現腎功能異常長時間高血壓控制不佳后出現腎功能異常腎功能不良后出現高血壓腎功能不良后出現高血壓腎小管濃縮功能障礙（夜尿、低比重尿）腎小管濃縮功能障礙（夜尿、低比重尿）腎小球濾過功能障礙（蛋白尿）腎小球濾過功能障礙（蛋白尿）面色紅潤面色紅潤面色蒼白（合并貧血）面色蒼白（合并貧血）血壓較容易控制血壓較容易控制血壓高且難以控制血壓高且難以控

13、制2、腎血管性高血壓、腎血管性高血壓 各種病因導致單側或雙側腎動脈主干和分支狹窄各種病因導致單側或雙側腎動脈主干和分支狹窄引起血流動力學嚴重障礙引起血流動力學嚴重障礙常見原因常見原因 動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 大動脈炎大動脈炎 纖維肌性發育不良纖維肌性發育不良腎血管性高血壓腎血管性高血壓發病機制：發病機制： 腎動脈狹窄腎動脈狹窄導致腎臟缺血，導致腎臟缺血， 激活激活RAASRAAS腎血管性高血壓的臨床特征腎血管性高血壓的臨床特征腎血管性高血壓腎血管性高血壓 診斷線索診斷線索： 臨床表現為迅速進展或突然加重的高血壓應疑臨床表現為迅速進展或突然加重的高血壓應疑 及本病及本病 多有舒張壓中、重度升高

14、多有舒張壓中、重度升高 上腹部或背部肋脊角可聞及雜音上腹部或背部肋脊角可聞及雜音 靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷于診斷 腎動脈造影可明確診斷腎動脈造影可明確診斷腎動脈狹窄腎動脈狹窄腎動脈狹窄腎動脈狹窄診斷線索診斷線索血壓升高或雙腎大小明顯不對稱；血壓升高或雙腎大小明顯不對稱；上腹部或腎區聽到雜音。上腹部或腎區聽到雜音。主動脈或周圍動脈有粥樣硬化，下肢有癥狀的動主動脈或周圍動脈有粥樣硬化，下肢有癥狀的動脈粥樣硬化狹窄，此類患者脈粥樣硬化狹窄，此類患者15%25%伴有腎動伴有腎動脈狹窄。脈狹窄。用用ACEI腎功迅速惡化。腎功迅速惡化。21

15、腎血管性高血壓腎血管性高血壓 治療：治療： 經皮腎動脈成形術經皮腎動脈成形術 手術治療：血運重建；腎移植；腎切除手術治療：血運重建；腎移植；腎切除 雙側腎動脈狹窄、腎功能已受損或非狹雙側腎動脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側腎功能較差的患者禁用窄側腎功能較差的患者禁用ACEIACEI或或ARBARB缺血性腎病缺血性腎病 由于腎臟缺血導致的腎功能損害稱為缺血由于腎臟缺血導致的腎功能損害稱為缺血性腎病性腎病 缺血性腎病常由雙側腎動脈狹窄造成缺血性腎病常由雙側腎動脈狹窄造成 缺血性腎病常難以與原發性高血壓或原發缺血性腎病常難以與原發性高血壓或原發性腎臟疾病導致的腎衰竭相鑒別性腎臟疾病導致的腎衰竭相鑒別,

16、 但其鑒別但其鑒別極其重要極其重要缺血性腎病的臨床診斷線索缺血性腎病的臨床診斷線索3、原發性醛固酮增多癥、原發性醛固酮增多癥 由于腎上腺皮質病變致醛固酮分泌增多，引起潴由于腎上腺皮質病變致醛固酮分泌增多，引起潴鈉排鉀，體液容量擴張而抑制了腎素鈉排鉀，體液容量擴張而抑制了腎素-血管緊張素血管緊張素系統，屬于不依賴腎素系統，屬于不依賴腎素-血管緊張素的鹽皮質激素血管緊張素的鹽皮質激素過多癥過多癥 病因病因 醛固酮瘤醛固酮瘤 特發性醛固酮增多癥特發性醛固酮增多癥 醛固酮癌醛固酮癌 糖皮質激素可抑制性醛固酮增多糖皮質激素可抑制性醛固酮增多 原發性醛固酮增多癥原發性醛固酮增多癥 原發性醛固酮增多癥（簡稱

17、原醛）：原發性醛固酮增多癥（簡稱原醛）：通常為單側腎上腺腺瘤，也有雙側腎上腺通常為單側腎上腺腺瘤，也有雙側腎上腺增生者。凡未用利尿劑治療的高血壓而有增生者。凡未用利尿劑治療的高血壓而有低血鉀和血漿腎素活性低，應做腎上腺低血鉀和血漿腎素活性低，應做腎上腺CT或或MRI。但也有原醛無低血鉀或無高血壓者。但也有原醛無低血鉀或無高血壓者。原發性醛固酮增多癥原發性醛固酮增多癥 診斷：診斷： 多數患者長期低血鉀，有無力、周期性麻痹、多數患者長期低血鉀，有無力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥，血壓輕、中度升高煩渴、多尿等癥，血壓輕、中度升高 實驗室檢查低血鉀、高血鈉、代堿，血漿腎素活實驗室檢查低血鉀、高血鈉、代

18、堿，血漿腎素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/ /腎素）腎素） 超聲、放射性核素、超聲、放射性核素、CTCT可確定病變性質和部位?？纱_定病變性質和部位。 治療：首選手術治療，術后仍需降壓治療，宜選擇治療：首選手術治療，術后仍需降壓治療，宜選擇螺內酯和長效鈣拮抗劑。螺內酯和長效鈣拮抗劑。原醛流行病學原醛流行病學低血鉀的發生率低血鉀的發生率既往認為低血鉀是診斷原醛的必備條件既往認為低血鉀是診斷原醛的必備條件新證據顯示：新證據顯示：1 1、僅在、僅在9%-37%9%-37%原醛病人中存在低血鉀原醛病人中存在低血鉀2 2、血鉀、血鉀3.5mmol/L3.5mmol/L，在

19、醛固酮瘤（，在醛固酮瘤（APAAPA）中）中占占50%50%，在特醛癥（，在特醛癥（IHAIHA）中占）中占17%17%原發性醛固酮增多癥原發性醛固酮增多癥 臨床表現臨床表現 高血壓高血壓 神經肌肉功能障礙神經肌肉功能障礙陣發性肌無力和麻痹陣發性肌無力和麻痹陣發性手足搐搦及肌肉痙攣陣發性手足搐搦及肌肉痙攣 失鉀性腎病及腎盂腎炎失鉀性腎病及腎盂腎炎 心臟表現心臟表現 基礎檢查基礎檢查：低血鉀、高血鈉、堿血癥、尿鉀高：低血鉀、高血鈉、堿血癥、尿鉀高篩查人群篩查人群高血壓病人，符合以下任一條件：高血壓病人，符合以下任一條件： 高血壓高血壓2 2級以上（級以上（SBPSBP160160或或DBP DB

20、P 100100） 難治性高血壓，服用難治性高血壓，服用3 3種或以上降壓藥物仍未能控制血壓種或以上降壓藥物仍未能控制血壓在目標水平在目標水平 自發性或利尿藥誘發的低血鉀自發性或利尿藥誘發的低血鉀 腎上腺偶發瘤腎上腺偶發瘤1.1.家族史：早發高血壓或腦血管意外（家族史：早發高血壓或腦血管意外（4040歲）；一級親屬歲）；一級親屬患有原醛癥患有原醛癥 血血K3.5 mmol/L, 24h K 25 mmol;K 25 mmol; 血血K3.0 mmol/L, 24h K 20 mmol;K 20 mmol; 當血當血K 2.0K 130 mmHg,表現表現為急進型高血壓為急進型高血壓 診斷主要依

21、靠血、尿診斷主要依靠血、尿CA測定測定,超過正常值超過正常值2倍以上才有意倍以上才有意義。常需反復測定義。常需反復測定,尤其陣發性血壓升高時應立即排空膀尤其陣發性血壓升高時應立即排空膀胱胱,留留24 h尿測尿測CA。苦杏仁酸?？嘈尤仕酼MA是是CA代謝產物，敏感代謝產物，敏感性低于性低于CA. 嗜鉻細胞瘤的臨床特點嗜鉻細胞瘤的臨床特點 陣發性血壓顯著升高，或持續性血壓升高陣發性加重陣發性血壓顯著升高，或持續性血壓升高陣發性加重 高血壓與低血壓交替發生高血壓與低血壓交替發生 伴明顯交感神經興奮癥狀：頭痛、心悸、大汗三聯癥伴明顯交感神經興奮癥狀：頭痛、心悸、大汗三聯癥 體型多消瘦體型多消瘦 CTC

22、T顯示腎上腺占位病變，多位于右側，直徑顯示腎上腺占位病變，多位于右側，直徑3 35cm5cm以上以上6H6H表現：表現： Hypertension(Hypertension(高血壓高血壓) Headache() Headache(頭痛頭痛) ) Heart consciousness( Heart consciousness(心悸心悸) Hypermetabolism() Hypermetabolism(高代謝狀態高代謝狀態) ) Hyperglycemia( Hyperglycemia(高血糖高血糖) Hyperhidrosis() Hyperhidrosis(多汗多汗) )嗜鉻細胞瘤重點篩

23、查人群：嗜鉻細胞瘤重點篩查人群：u高血壓的年輕人高血壓的年輕人u高血壓患者合并高血壓患者合并l非典型心肌梗死，腦血管事件，非典型心肌梗死，腦血管事件，心律失常，腎衰；心律失常，腎衰；l無法解釋的體重下降無法解釋的體重下降l癲癇發作癲癇發作l直立性低血壓直立性低血壓l無法解釋的休克無法解釋的休克l嗜鉻細胞瘤或甲狀腺髓樣癌家嗜鉻細胞瘤或甲狀腺髓樣癌家族史族史l高血糖高血糖l心肌病變心肌病變u 血壓顯著不穩定血壓顯著不穩定u 嗜鉻細胞瘤家族史嗜鉻細胞瘤家族史u 在以下情況下休克或血壓升高在以下情況下休克或血壓升高l麻醉或外科手術誘導期麻醉或外科手術誘導期 l分娩分娩l有創檢查過程有創檢查過程l抗高血壓藥物抗高血壓藥物u 腎上腺腫物的放射性證據腎上腺腫物的放射性證據嗜鉻細胞瘤的相關檢查嗜鉻細胞瘤的相關檢查 2424小時尿小時尿VMAVMA2 2次次血、尿甲氧基腎上腺素血、尿甲氧基腎上腺素(MN)(MN)、甲氧基去甲腎上、甲氧基去甲腎上腺素腺素(NMN)(NMN) 發作期間