1、甲狀腺相關(guān)性眼病 病例摘要病例摘要 男性，男性，63歲歲，2016-8-24住院住院 主訴：眼脹、復(fù)視主訴：眼脹、復(fù)視1個(gè)月個(gè)月 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：1月前出現(xiàn)雙眼發(fā)脹伴眼瞼腫脹、左眼復(fù)視、視力下降，無眼球疼痛、月前出現(xiàn)雙眼發(fā)脹伴眼瞼腫脹、左眼復(fù)視、視力下降，無眼球疼痛、紅腫、流淚、活動(dòng)障礙等，無怕熱、多汗、心悸、手抖、易饑、大便次數(shù)增多、紅腫、流淚、活動(dòng)障礙等，無怕熱、多汗、心悸、手抖、易饑、大便次數(shù)增多、消瘦等不適，先就診外院眼科未見異常，后內(nèi)分泌科查消瘦等不適，先就診外院眼科未見異常，后內(nèi)分泌科查TSH0.01uIU/ml,FT3、FT4、TT3、TT4均高，均高，TRab陽(yáng)性，予賽治陽(yáng)性，

2、予賽治15mg/日。飲食睡眠可、大便日。飲食睡眠可、大便2次次/日，偶有不日，偶有不成形，體重未見明顯變化成形，體重未見明顯變化 病例摘要病例摘要 既往高血壓病史既往高血壓病史5年、高脂血癥病史年、高脂血癥病史5年、年、5年前發(fā)現(xiàn)血糖高未注意年前發(fā)現(xiàn)血糖高未注意 否認(rèn)吸煙、飲酒史否認(rèn)吸煙、飲酒史 查體：查體：T36.2、BP140/70mmHg，皮膚潮，眼瞼腫脹、左眼瞼裂增寬、少瞬，甲狀，皮膚潮，眼瞼腫脹、左眼瞼裂增寬、少瞬，甲狀腺未及腫大、質(zhì)軟、無壓痛、未及血管雜音。心率腺未及腫大、質(zhì)軟、無壓痛、未及血管雜音。心率80次次/分，律齊。肺腹查體未見分，律齊。肺腹查體未見異常異常 輔助檢查：甲狀

3、腺輔助檢查：甲狀腺B超：甲狀腺?gòu)浡圆∽儼榻Y(jié)節(jié)（左葉多發(fā)）超：甲狀腺?gòu)浡圆∽儼榻Y(jié)節(jié)（左葉多發(fā)） 甲狀腺同位素掃描：雙葉甲狀腺腫大、攝锝功能增強(qiáng)，左葉甲狀腺中甲狀腺同位素掃描：雙葉甲狀腺腫大、攝锝功能增強(qiáng)，左葉甲狀腺中 下部一下部一“溫結(jié)節(jié)溫結(jié)節(jié)” 糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白6.98% 甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥高血壓病高血壓病高脂血癥高脂血癥甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)糖尿病？糖尿病？診斷：診斷： 討論甲狀腺相關(guān)性眼病（甲狀腺相關(guān)性眼病（TAO） 是一種由多種甲狀腺疾病所致的眼部損害是一種由多種甲狀腺疾病所致的眼部損害 甲狀腺相關(guān)眼病命名較為混亂：有甲狀腺相關(guān)眼病命名較為混亂：有Graves眼病

4、（眼病（GO）、）、甲狀腺眼病、內(nèi)分泌眼病、浸潤(rùn)性突眼等甲狀腺眼病、內(nèi)分泌眼病、浸潤(rùn)性突眼等 TAO絕大部分由絕大部分由Graves病（病（97%）引起，但其他甲狀腺疾）引起，但其他甲狀腺疾病如橋本甲狀腺炎和甲狀腺功能正常者亦可導(dǎo)致病如橋本甲狀腺炎和甲狀腺功能正常者亦可導(dǎo)致TAO 故命名為甲狀腺相關(guān)性眼病故命名為甲狀腺相關(guān)性眼病(TAO) 更為確切更為確切流行病學(xué)流行病學(xué) 對(duì)于總體人群而言，對(duì)于總體人群而言，TAO的發(fā)病率為：每年每的發(fā)病率為：每年每10萬人中有萬人中有19人發(fā)病，男女比例為人發(fā)病，男女比例為3：16 未出現(xiàn)眼征的未出現(xiàn)眼征的Graves病患者，病患者，25%會(huì)出現(xiàn)會(huì)出現(xiàn)TAO

5、，若加上已，若加上已出現(xiàn)眼征的出現(xiàn)眼征的GD患者，比例將達(dá)到患者，比例將達(dá)到40% TAO在老年人及男性中更容易發(fā)展到嚴(yán)重狀態(tài)，其原因尚在老年人及男性中更容易發(fā)展到嚴(yán)重狀態(tài)，其原因尚不清楚，可能與吸煙這一危險(xiǎn)因素相關(guān)不清楚，可能與吸煙這一危險(xiǎn)因素相關(guān) 在種族差異上，歐洲人比亞洲人更易患在種族差異上，歐洲人比亞洲人更易患TAOTAO發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 細(xì)胞免疫為主：細(xì)胞免疫為主：TSHR、CD40等激活等激活T淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞 體液免疫參與：體液免疫參與：TSHR、Tg、IGF-1、G2S蛋白、黃素蛋白、黃素蛋白蛋白Fp等抗原刺激等抗原刺激B細(xì)胞產(chǎn)生抗體細(xì)胞產(chǎn)生抗體 其他致病因子：如其他致病因子：

6、如C/EBP及及PPAR途徑等，正向調(diào)控途徑等，正向調(diào)控脂肪細(xì)胞分化增殖脂肪細(xì)胞分化增殖 危險(xiǎn)因素：遺傳因素、年齡、吸煙等，吸煙者危險(xiǎn)因素：遺傳因素、年齡、吸煙等，吸煙者TAO發(fā)發(fā)病率增加病率增加1.3倍，突眼增加倍，突眼增加2.6倍，復(fù)視增加倍，復(fù)視增加3.1倍，療倍，療效顯著降低效顯著降低細(xì)胞免疫途徑細(xì)胞免疫途徑眼眶后組織眼眶后組織高表達(dá)高表達(dá)TSHRT淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞細(xì)胞因子細(xì)胞因子成纖維細(xì)胞成纖維細(xì)胞脂肪細(xì)胞脂肪細(xì)胞球后軟組織炎癥球后軟組織炎癥球后脂肪浸潤(rùn)球后脂肪浸潤(rùn)球后眼外肌水腫球后眼外肌水腫浸潤(rùn)眼眶浸潤(rùn)眼眶氨基葡聚糖氨基葡聚糖TAO釋放釋放識(shí)別識(shí)別刺激刺激轉(zhuǎn)化轉(zhuǎn)化 分泌分泌體液免疫

7、途徑體液免疫途徑TAO發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 吸煙是吸煙是TAO最重要的一個(gè)可改善的危險(xiǎn)因素最重要的一個(gè)可改善的危險(xiǎn)因素可能機(jī)制：可能機(jī)制： 1.吸煙可導(dǎo)致氧化應(yīng)激狀態(tài)吸煙可導(dǎo)致氧化應(yīng)激狀態(tài),刺激眼部纖維母細(xì)胞增殖刺激眼部纖維母細(xì)胞增殖 2.低氧可刺激眼眶成纖維細(xì)胞增殖并產(chǎn)生氨基葡聚糖低氧可刺激眼眶成纖維細(xì)胞增殖并產(chǎn)生氨基葡聚糖 3.尼古丁和焦油可使成纖維細(xì)胞增強(qiáng)尼古丁和焦油可使成纖維細(xì)胞增強(qiáng)HLA-II型分子表達(dá)型分子表達(dá) 4.香煙提取物可增加香煙提取物可增加氨基葡聚糖產(chǎn)生及脂肪生成氨基葡聚糖產(chǎn)生及脂肪生成 根據(jù)甲狀腺功能臨床分型根據(jù)甲狀腺功能臨床分型功能正常型功能正常型功能亢進(jìn)型功能亢進(jìn)型 95

8、%功能低下型功能低下型TAO臨床分型臨床分型 廣泛累及眼眶軟組織（眼外肌、脂肪、淚腺）廣泛累及眼眶軟組織（眼外肌、脂肪、淚腺） 表現(xiàn)為突眼、眼瞼退縮、球結(jié)膜水腫，眶周水腫表現(xiàn)為突眼、眼瞼退縮、球結(jié)膜水腫，眶周水腫和眼球運(yùn)動(dòng)障礙等和眼球運(yùn)動(dòng)障礙等 嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致暴露性角膜炎、復(fù)視、及視神經(jīng)受嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致暴露性角膜炎、復(fù)視、及視神經(jīng)受壓等壓等 居致盲性眼眶疾病之首居致盲性眼眶疾病之首TAO臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙眼球運(yùn)動(dòng)障礙角膜外露角膜外露軟組織炎癥軟組織炎癥視神經(jīng)損傷視神經(jīng)損傷突眼突眼眼瞼攣縮眼瞼攣縮Courtesy of Dr. Petros Perros 由于由于TAOTAO嚴(yán)重程度不同，

9、與其治療密切相關(guān)，常用嚴(yán)重程度不同，與其治療密切相關(guān)，常用TAOTAO的嚴(yán)重程度及活動(dòng)度來評(píng)價(jià)病情：的嚴(yán)重程度及活動(dòng)度來評(píng)價(jià)病情： 嚴(yán)重程度評(píng)估即嚴(yán)重程度評(píng)估即EUGOGOEUGOGO評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 眼部病變的臨床活動(dòng)性評(píng)分，即眼部病變的臨床活動(dòng)性評(píng)分，即CASCAS評(píng)分評(píng)分 TAO病情嚴(yán)重度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（EUGOGO,2016）EUGOGOEUGOGO評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：輕度輕度GOGO：對(duì)患者日常生活影響很小，不需免疫抑制劑或手術(shù)治療：對(duì)患者日常生活影響很小，不需免疫抑制劑或手術(shù)治療 通常有通常有11種以下表現(xiàn)：輕微眼瞼攣縮（種以下表現(xiàn)：輕微眼瞼攣縮（2 mm2 mm），輕度軟組織參與，突）

10、，輕度軟組織參與，突 眼度眼度3 mm3 mm，沒有或間歇復(fù)視和角膜曝露，沒有或間歇復(fù)視和角膜曝露中度至重度中度至重度GOGO：未威脅視力，對(duì)日常生活有影響，需要免疫抑制劑（活動(dòng)：未威脅視力，對(duì)日常生活有影響，需要免疫抑制劑（活動(dòng)性）或手術(shù)干預(yù)（靜止期）性）或手術(shù)干預(yù)（靜止期） 通常有通常有22種以下表現(xiàn)：眼瞼退縮種以下表現(xiàn)：眼瞼退縮2 mm2 mm，中度或重度軟組織受累，眼球，中度或重度軟組織受累，眼球突出或突出或3 mm3 mm，穩(wěn)定或間歇性復(fù)視，穩(wěn)定或間歇性復(fù)視威脅視力的威脅視力的GOGO（非常嚴(yán)重（非常嚴(yán)重GOGO）：患者有甲狀腺功能障礙性視神經(jīng)病變和）：患者有甲狀腺功能障礙性視神經(jīng)病

11、變和/ /或角膜破裂或角膜破裂 TAO（CAS）活動(dòng)性分級(jí)：1.1.自發(fā)性眼球后疼痛感自發(fā)性眼球后疼痛感2.2.眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)伴有疼痛眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)伴有疼痛3.3.眼瞼充血眼瞼充血4.4.眼瞼水腫眼瞼水腫5.5.球結(jié)膜充血球結(jié)膜充血6.6.球結(jié)膜水腫球結(jié)膜水腫7.7.眼阜水腫眼阜水腫以上各點(diǎn)各以上各點(diǎn)各1分，共分，共7分，分， CAS評(píng)分評(píng)分 3 為為TAO活動(dòng)。活動(dòng)。積分越高，活動(dòng)度越高。積分越高，活動(dòng)度越高。TAO輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查： 甲狀腺功能：甲狀腺功能：FT3FT3、FT4FT4、T3T3、T4T4、TSHTSH 甲狀腺自身抗體：甲狀腺自身抗體：TRAbTRAb、TgAbTgA

12、b、TPOAbTPOAb、眼外肌自身、眼外肌自身抗體（抗體（EMAbEMAb、G2SAbG2SAb） TRHTRH興奮試驗(yàn)興奮試驗(yàn) T3T3抑制試驗(yàn)抑制試驗(yàn)（二）影像學(xué)檢查：（二）影像學(xué)檢查： 眼科眼科A超：精確地測(cè)量眼肌的厚度超：精確地測(cè)量眼肌的厚度 眼科眼科B超：形象和準(zhǔn)確地顯示病變的位置、形態(tài)、邊超：形象和準(zhǔn)確地顯示病變的位置、形態(tài)、邊界等，較準(zhǔn)確地判斷病變的組織結(jié)構(gòu)界等，較準(zhǔn)確地判斷病變的組織結(jié)構(gòu) 眼眶眼眶CT：顯示眶內(nèi)軟組織和眼眶骨性結(jié)構(gòu)：顯示眶內(nèi)軟組織和眼眶骨性結(jié)構(gòu) 眼眶眼眶MRI：觀察眼眶結(jié)構(gòu)形態(tài)學(xué)改變，評(píng)判眼病活：觀察眼眶結(jié)構(gòu)形態(tài)學(xué)改變，評(píng)判眼病活動(dòng)度動(dòng)度 核素掃描：核素掃描：

13、99mTc-Octreotide SPECT 眼眶斷層顯像，眼眶斷層顯像，可以評(píng)判眼病活動(dòng)度可以評(píng)判眼病活動(dòng)度TAO輔助檢查輔助檢查TAO診斷診斷 90%以上以上TAO患者伴有患者伴有GD，根據(jù)甲狀腺功能亢進(jìn)，根據(jù)甲狀腺功能亢進(jìn)病史及眼部的臨床表現(xiàn)，一般較易診斷。病史及眼部的臨床表現(xiàn)，一般較易診斷。 甲亢的典型癥狀有怕熱、心悸、手顫、情緒激動(dòng)、甲亢的典型癥狀有怕熱、心悸、手顫、情緒激動(dòng)、體重下降、脛前水腫等。體重下降、脛前水腫等。 眼部典型特征有上瞼退縮、下落遲緩、眼瞼腫脹、眼部典型特征有上瞼退縮、下落遲緩、眼瞼腫脹、疼痛、單眼或雙眼突出、眼球活動(dòng)受限及復(fù)視等。疼痛、單眼或雙眼突出、眼球活動(dòng)受

14、限及復(fù)視等。 不典型的病例需通過相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)不典型的病例需通過相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查及其他檢查，可進(jìn)行判斷。檢查及其他檢查，可進(jìn)行判斷。TAO診斷診斷 參照參照Bartley的的TAO診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)若患者出現(xiàn)眼瞼退縮，只要合并以下體征或檢查證據(jù)之一，若患者出現(xiàn)眼瞼退縮，只要合并以下體征或檢查證據(jù)之一，即可做出即可做出TAO診斷。診斷。 甲狀腺功能異常，患者血清中甲狀腺功能異常，患者血清中TT3、TT4、FT3、FT水水平升高，平升高，TSH水平下降；水平下降； 眼球突出，眼球突出度眼球突出，眼球突出度20mm，雙眼球凸度相差，雙眼球凸度相差2mm； 眼外肌受累，眼球活動(dòng)受限

15、，眼外肌受累，眼球活動(dòng)受限，CT發(fā)現(xiàn)眼外肌增大；發(fā)現(xiàn)眼外肌增大； 視神經(jīng)功能障礙，包括視力下降，瞳孔反射、色覺、視視神經(jīng)功能障礙，包括視力下降，瞳孔反射、色覺、視野異常，無法用其他病變解釋。野異常，無法用其他病變解釋。TAO診斷診斷 參照參照Bartley的的TAO診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)若缺乏眼瞼退縮，要診斷若缺乏眼瞼退縮，要診斷TAO，患者除需具備甲狀腺功能，患者除需具備甲狀腺功能異常外，還應(yīng)有以下體征之一，眼球突出、眼外肌受累或異常外，還應(yīng)有以下體征之一，眼球突出、眼外肌受累或視神經(jīng)功能障礙，并排除其他眼病引起的類似體征。視神經(jīng)功能障礙，并排除其他眼病引起的類似體征。TAO治療方法高危因素高危因

16、素 研究發(fā)現(xiàn)，吸煙導(dǎo)致重度研究發(fā)現(xiàn)，吸煙導(dǎo)致重度GO患者明顯增加，免疫患者明顯增加，免疫抑制劑治療療效顯著降低，戒煙后療效改善抑制劑治療療效顯著降低，戒煙后療效改善 131I治療眼病發(fā)病率及惡化危險(xiǎn)增加治療眼病發(fā)病率及惡化危險(xiǎn)增加 因此，指南推薦因此，指南推薦GO患者應(yīng)戒煙，如有需要尋求相患者應(yīng)戒煙，如有需要尋求相關(guān)專家?guī)椭ㄍ扑]關(guān)專家?guī)椭ㄍ扑]4，強(qiáng)推薦），強(qiáng)推薦）TAO治療方法甲狀腺功能異常的處理甲狀腺功能異常的處理 大量證據(jù)顯示，甲亢和甲減對(duì)大量證據(jù)顯示，甲亢和甲減對(duì)GO病情均有不良影響病情均有不良影響 抗甲狀腺藥物和手術(shù)治療不影響抗甲狀腺藥物和手術(shù)治療不影響GO病程病程 同位素治療對(duì)同

17、位素治療對(duì)GO發(fā)病或惡化有較小但明確影響，尤其發(fā)病或惡化有較小但明確影響，尤其是吸煙或重癥甲亢患者，糖皮質(zhì)激素治療有預(yù)防作用是吸煙或重癥甲亢患者，糖皮質(zhì)激素治療有預(yù)防作用TAO治療方法甲狀腺功能異常的處理甲狀腺功能異常的處理 指南推薦，所有指南推薦，所有GO患者需維持穩(wěn)定的甲狀腺功能正常患者需維持穩(wěn)定的甲狀腺功能正常狀態(tài)（推薦狀態(tài)（推薦5，強(qiáng)推薦），強(qiáng)推薦） GO發(fā)病或惡化高危患者，選擇同位素治療甲亢時(shí)聯(lián)合發(fā)病或惡化高危患者，選擇同位素治療甲亢時(shí)聯(lián)合應(yīng)用強(qiáng)的松應(yīng)用強(qiáng)的松0.30.5 mg/kg bid 低危患者推薦低劑量激素；非活動(dòng)性、不伴有吸煙等高低危患者推薦低劑量激素；非活動(dòng)性、不伴有吸煙

18、等高危因素患者，不需激素聯(lián)合治療（推薦危因素患者，不需激素聯(lián)合治療（推薦6，強(qiáng)推薦），強(qiáng)推薦）TAO治療方法局部治療的全程使用局部治療的全程使用 眼表炎癥和干眼是眼表炎癥和干眼是GO的常見癥狀，所有眼部不適體征的常見癥狀，所有眼部不適體征均可導(dǎo)致干眼，淚腺障礙和淚液滲透壓升高加重干眼，嚴(yán)均可導(dǎo)致干眼，淚腺障礙和淚液滲透壓升高加重干眼，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量重影響生活質(zhì)量 研究證實(shí)人工淚液全程使用具有良好的保護(hù)作用，夜研究證實(shí)人工淚液全程使用具有良好的保護(hù)作用，夜間凝膠使用保護(hù)暴露的角膜間凝膠使用保護(hù)暴露的角膜TAO治療方法局部治療的全程使用局部治療的全程使用 指南推薦，所有指南推薦，所有GO患者評(píng)估

19、眼表疾病情況，全程使患者評(píng)估眼表疾病情況，全程使用無防腐劑并具有滲透壓保護(hù)作用的人工淚液。如有角用無防腐劑并具有滲透壓保護(hù)作用的人工淚液。如有角膜暴露，夜間加用保護(hù)作用更強(qiáng)的凝膠或軟膏（推薦膜暴露，夜間加用保護(hù)作用更強(qiáng)的凝膠或軟膏（推薦7，強(qiáng)推薦，低質(zhì)量）強(qiáng)推薦，低質(zhì)量）TAO治療方法輕度輕度GO的處理的處理 大多數(shù)輕度大多數(shù)輕度GO只需要定期觀察隨訪，糾正甲狀腺功只需要定期觀察隨訪，糾正甲狀腺功能，局部處理；偶有癥狀嚴(yán)重者，歸為中重度能，局部處理；偶有癥狀嚴(yán)重者，歸為中重度GO，予，予以相應(yīng)治療。活性氧增加參與以相應(yīng)治療。活性氧增加參與GO的發(fā)病，硒作為原料的發(fā)病，硒作為原料可在體內(nèi)合成幾種

20、硒蛋白，對(duì)維持細(xì)胞的氧化還原狀可在體內(nèi)合成幾種硒蛋白，對(duì)維持細(xì)胞的氧化還原狀態(tài)具有重要作用態(tài)具有重要作用TAO治療方法輕度輕度GO的處理的處理 指南推薦，輕度指南推薦，輕度GO予以局部治療和一般措施來控制予以局部治療和一般措施來控制危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 若對(duì)生活質(zhì)量影響較大，活動(dòng)性若對(duì)生活質(zhì)量影響較大，活動(dòng)性GO予以免疫抑制治予以免疫抑制治療，非活動(dòng)性療，非活動(dòng)性GO采用康復(fù)手術(shù)（推薦采用康復(fù)手術(shù)（推薦8，強(qiáng)推薦，中，強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量）；早期輕度等質(zhì)量）；早期輕度GO給予給予6個(gè)月療程的硒劑治療，個(gè)月療程的硒劑治療，具有改善眼部癥狀、提高生活質(zhì)量，并防止具有改善眼部癥狀、提高生活質(zhì)量，并防止GO惡

21、化的惡化的效果（推薦效果（推薦9，強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量），強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量）TAO治療方法中重度活動(dòng)性中重度活動(dòng)性GO的處理的處理 一線治療一線治療 已有研究證實(shí)，靜脈注射大劑量糖皮質(zhì)激素治療已有研究證實(shí)，靜脈注射大劑量糖皮質(zhì)激素治療GO療療效明顯優(yōu)于安慰劑，與口服激素相比，療效和耐受有明顯效明顯優(yōu)于安慰劑，與口服激素相比，療效和耐受有明顯優(yōu)勢(shì)優(yōu)勢(shì) 指南推薦，一線治療為大劑量靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，指南推薦，一線治療為大劑量靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，該療法應(yīng)在能安全管理嚴(yán)重不良反應(yīng)事件中心進(jìn)行（推薦該療法應(yīng)在能安全管理嚴(yán)重不良反應(yīng)事件中心進(jìn)行（推薦10，強(qiáng)推薦，高質(zhì)量），強(qiáng)推薦，高質(zhì)量）TAO治療方法中重度

22、活動(dòng)性中重度活動(dòng)性GO的處理的處理 一線治療一線治療 靜脈滴注糖皮質(zhì)激素累積劑量不應(yīng)超過靜脈滴注糖皮質(zhì)激素累積劑量不應(yīng)超過8.0 g，伴有未，伴有未控制的病毒性肝炎、嚴(yán)重肝功能不全、嚴(yán)重心血管疾病或控制的病毒性肝炎、嚴(yán)重肝功能不全、嚴(yán)重心血管疾病或精神疾病的精神疾病的GO患者禁用患者禁用 伴有糖尿病和高血壓的伴有糖尿病和高血壓的GO患者應(yīng)在開始治療前得到很患者應(yīng)在開始治療前得到很好的控制（推薦好的控制（推薦11，強(qiáng)推薦，低質(zhì)量）；，強(qiáng)推薦，低質(zhì)量）；TAO治療方法中重度活動(dòng)性中重度活動(dòng)性GO的處理的處理 一線治療一線治療 甲潑尼龍序貫治療方式，甲潑尼龍序貫治療方式，0.5 g/周周X6周，隨后

23、周，隨后0.25 g/周周X6周（周（4.5 g累積劑量）累積劑量） 對(duì)于非常嚴(yán)重的患者，可使用更高劑量方案，對(duì)于非常嚴(yán)重的患者，可使用更高劑量方案，0.75 g/周周X6周，隨后周，隨后0.5 g/周周X6周（周（7.5 g累積劑量）（推薦累積劑量）（推薦12，強(qiáng)推，強(qiáng)推薦，高質(zhì)量）薦，高質(zhì)量）TAO治療方法中重度活動(dòng)性中重度活動(dòng)性GO的處理的處理 一線治療一線治療 激素的不良反應(yīng)個(gè)體化差異較大，在推薦劑量范圍內(nèi)可激素的不良反應(yīng)個(gè)體化差異較大，在推薦劑量范圍內(nèi)可出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。關(guān)于激素停止治療的指征，指南建議臨出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。關(guān)于激素停止治療的指征，指南建議臨床醫(yī)生應(yīng)觀察激素治療療效和不

24、良反應(yīng)，當(dāng)不良反應(yīng)大于獲床醫(yī)生應(yīng)觀察激素治療療效和不良反應(yīng)，當(dāng)不良反應(yīng)大于獲益，終止激素治療，采用其他治療方式或密切觀察隨訪（推益，終止激素治療，采用其他治療方式或密切觀察隨訪（推薦薦13，弱推薦，低質(zhì)量），弱推薦，低質(zhì)量）TAO治療方法二線治療二線治療 當(dāng)激素治療出現(xiàn)療效不佳，或拒絕接受激素治療的情況當(dāng)激素治療出現(xiàn)療效不佳，或拒絕接受激素治療的情況時(shí)，有證據(jù)可選擇治療方式包括：時(shí)，有證據(jù)可選擇治療方式包括： 若患者耐受激素治療，給予第若患者耐受激素治療，給予第2療程的激素治療療程的激素治療 球后放療，療效可能優(yōu)于或與激素治療相當(dāng)球后放療，療效可能優(yōu)于或與激素治療相當(dāng) 有研究證實(shí)，口服激素聯(lián)合

25、環(huán)孢霉素療效優(yōu)于單藥治療有研究證實(shí)，口服激素聯(lián)合環(huán)孢霉素療效優(yōu)于單藥治療 小樣本研究顯示，立妥西單抗治療小樣本研究顯示，立妥西單抗治療GO具有一定療效具有一定療效 嚴(yán)密觀察病情變化嚴(yán)密觀察病情變化指南推薦共同決策作為適當(dāng)方法，選擇二線治療中度至重度指南推薦共同決策作為適當(dāng)方法，選擇二線治療中度至重度GO（推薦（推薦14，強(qiáng)推薦，低質(zhì)量），強(qiáng)推薦，低質(zhì)量）TAO治療方法糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素治療 * * 主要作用機(jī)制：主要作用機(jī)制： 抗炎、免疫抑制作用；抗炎、免疫抑制作用； 抑制眼眶成纖維細(xì)胞的增殖；抑制眼眶成纖維細(xì)胞的增殖； 抑制抑制GAGGAG的合成和釋放。的合成和釋放。 對(duì)對(duì)TAOTAO

26、治療：治療： 1.1.迅速改善眼眶軟組織炎性病變的癥狀和體征如疼痛、迅速改善眼眶軟組織炎性病變的癥狀和體征如疼痛、充血和水腫等，迅速使視神經(jīng)病變好轉(zhuǎn)。充血和水腫等，迅速使視神經(jīng)病變好轉(zhuǎn)。 2.2.對(duì)眼外肌病變及眼球突出的療效緩慢，相對(duì)較差。對(duì)眼外肌病變及眼球突出的療效緩慢，相對(duì)較差。TAO治療方法中重度非活動(dòng)性中重度非活動(dòng)性GO的處理的處理 指南建議，指南建議，GO患者在眼部癥狀和生活質(zhì)量明顯改患者在眼部癥狀和生活質(zhì)量明顯改善，非活動(dòng)狀態(tài)至少善，非活動(dòng)狀態(tài)至少6個(gè)月后，可行擇期眼部手術(shù)個(gè)月后，可行擇期眼部手術(shù) 如果需要行多個(gè)手術(shù)治療，應(yīng)先行眼眶減壓術(shù)，再如果需要行多個(gè)手術(shù)治療，應(yīng)先行眼眶減壓術(shù)

27、，再做斜視糾正手術(shù)和眼瞼手術(shù)（推薦做斜視糾正手術(shù)和眼瞼手術(shù)（推薦15，弱推薦，低質(zhì)，弱推薦，低質(zhì)量）量）TAO治療方法威脅視力的威脅視力的GO處理處理 威脅視力的威脅視力的GO包括甲狀腺相關(guān)眼病視神經(jīng)病變（包括甲狀腺相關(guān)眼病視神經(jīng)病變（DON）、）、嚴(yán)重的角膜暴露或角膜破裂。眼球半脫位可引起嚴(yán)重的角膜暴露或角膜破裂。眼球半脫位可引起DON和角膜和角膜穿孔。脈絡(luò)膜皺褶可導(dǎo)致永久的視物變形穿孔。脈絡(luò)膜皺褶可導(dǎo)致永久的視物變形 指南推薦，嚴(yán)重的角膜暴露應(yīng)盡快行手術(shù)治療，以免發(fā)展指南推薦，嚴(yán)重的角膜暴露應(yīng)盡快行手術(shù)治療，以免發(fā)展為角膜破裂；角膜破裂應(yīng)立即行急診手術(shù)（推薦為角膜破裂；角膜破裂應(yīng)立即行急診手術(shù)（推薦16，強(qiáng)推薦，強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量）中等質(zhì)量）TAO治療方法威脅視力的威脅視力的GO處理處理 DON立即給予超大劑量靜脈激素（甲強(qiáng)龍立即給予超大劑量靜脈激素（甲強(qiáng)龍5001000 mg，連續(xù)連續(xù)3天或第天或第1周隔日），如果周隔日），如果2周治療改善不明顯，行急診周治療改善不明顯，行急診減壓術(shù)減壓術(shù) 新發(fā)脈絡(luò)膜褶皺和眼球半脫位應(yīng)盡快行眶減壓術(shù)。如果新發(fā)脈絡(luò)膜褶皺和眼球半脫位應(yīng)盡快行眶減壓術(shù)。如果DON已解決或已解決或2周后明顯好轉(zhuǎn)，啟動(dòng)前述的中重度活動(dòng)性周后明顯好轉(zhuǎn)，啟動(dòng)前述的中重度活動(dòng)性GO的一線治療（