1、心血管系統疾病心血管系統疾病 動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化(atherosclerosis)v“hardening of the arteries”大中型動脈大中型動脈 基本病變基本病變動脈內膜脂質沉積動脈內膜脂質沉積內膜灶狀纖維化內膜灶狀纖維化粥樣斑塊形成粥樣斑塊形成管壁硬化、狹窄管壁硬化、狹窄病因病因泡沫細胞（泡沫細胞（Foam cell）巨噬細胞巨噬細胞平滑肌細胞（平滑肌細胞（SMC）基本病變基本病變脂紋期脂紋期纖維斑塊期纖維斑塊期粥樣斑塊期粥樣斑塊期 脂紋（脂紋（fatty streak）v部位：主動脈后壁及其分支出口處部位：主動脈后壁及其分支出口處v肉眼觀：肉眼觀：點狀或條紋狀點狀或條紋

2、狀黃色黃色隆起或不隆起于內膜隆起或不隆起于內膜脂紋脂紋v鏡下：鏡下：內膜下大量泡沫細胞內膜下大量泡沫細胞纖維斑塊纖維斑塊v由脂紋發展而來由脂紋發展而來v大體表現：大體表現：內膜面內膜面散在隆起斑塊散在隆起斑塊淺黃淺黃- -灰黃灰黃- -瓷白瓷白纖維斑塊纖維斑塊粥樣斑塊粥樣斑塊v內膜面灰黃色斑塊內膜面灰黃色斑塊向內膜隆起向內膜隆起壓迫深部中膜壓迫深部中膜粥樣斑塊粥樣斑塊v切面切面管腔面為灰白色質硬組織管腔面為灰白色質硬組織深部為黃色或黃白色粥樣物質深部為黃色或黃白色粥樣物質粥樣斑塊粥樣斑塊v鏡下：鏡下：纖維帽下大量細胞壞死崩解產物纖維帽下大量細胞壞死崩解產物膽固醇結晶（針狀空隙）膽固醇結晶（針狀

3、空隙）鈣鹽沉積鈣鹽沉積斑塊邊緣出現肉芽組織斑塊邊緣出現肉芽組織少量淋巴細胞和泡沫細胞少量淋巴細胞和泡沫細胞中膜中膜SMC萎縮，彈力纖維破壞萎縮，彈力纖維破壞粥樣斑塊粥樣斑塊復合性病變復合性病變v斑塊內出血斑塊內出血v斑塊破裂斑塊破裂v血栓形成血栓形成v鈣化鈣化v動脈瘤形成動脈瘤形成v血管管腔狹窄血管管腔狹窄復合性病變復合性病變v斑塊內出血斑塊內出血v斑塊破裂斑塊破裂v血栓形成血栓形成v鈣化鈣化v動脈瘤形成動脈瘤形成v血管管腔狹窄血管管腔狹窄復合性病變復合性病變v斑塊內出血斑塊內出血v斑塊破裂斑塊破裂v血栓形成血栓形成v鈣化鈣化v動脈瘤形成動脈瘤形成v血管管腔狹窄血管管腔狹窄復合性病變復合性病變

4、v斑塊內出血斑塊內出血v斑塊破裂斑塊破裂v血栓形成血栓形成v鈣化鈣化v動脈瘤形成動脈瘤形成v血管管腔狹窄血管管腔狹窄動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化主要動脈的病變主要動脈的病變v主動脈主動脈v腦動脈腦動脈v腎動脈腎動脈v四肢動脈四肢動脈v腸系膜動脈腸系膜動脈主要動脈的病變主要動脈的病變v主動脈主動脈v腦動脈腦動脈v腎動脈腎動脈v四肢動脈四肢動脈v腸系膜動脈腸系膜動脈主要動脈的病變主要動脈的病變v主動脈主動脈v腦動脈腦動脈v腎動脈腎動脈v四肢動脈四肢動脈v腸系膜動脈腸系膜動脈主要動脈的病變主要動脈的病變v主動脈主動脈v腦動脈腦動脈v腎動脈腎動脈v四肢動脈四肢動脈v腸系膜動脈腸系膜動脈冠狀動脈粥樣硬化冠狀

5、動脈粥樣硬化(coronary atherosclerosis)v冠脈前降支多見冠脈前降支多見v右主干右主干v左主干左主干斑塊斑塊v多發于血管心壁側多發于血管心壁側v切面上呈新月形，偏心位切面上呈新月形，偏心位v按管腔狹窄程度分級按管腔狹窄程度分級冠心病（冠心病（CHD）v冠狀動脈狹窄（冠狀動脈狹窄（50%）致心肌缺血的心臟病）致心肌缺血的心臟病v常見原因：冠脈粥樣硬化常見原因：冠脈粥樣硬化冠脈供血不足冠脈供血不足心肌耗氧增加心肌耗氧增加 臨床表現臨床表現v心絞痛心絞痛v心肌梗死心肌梗死v心肌纖維化心肌纖維化v冠狀動脈猝死冠狀動脈猝死心絞痛心絞痛v心肌急劇、暫時性缺血缺氧造成的心肌疼痛心肌急劇

6、、暫時性缺血缺氧造成的心肌疼痛v機制：機制：心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧代謝產物堆積代謝產物堆積刺激神經末稍刺激神經末稍產生痛覺產生痛覺心絞痛心絞痛v分類：分類：穩定型（狹窄穩定型（狹窄75%）不穩定型不穩定型變異型變異型v并發急性心梗并發急性心梗v嚴重的心律失常嚴重的心律失常心肌梗死（心肌梗死（MI）v冠狀動脈供血急劇減少或中斷，引起供血區冠狀動脈供血急劇減少或中斷，引起供血區持續缺血而導致的心肌缺血性壞死。持續缺血而導致的心肌缺血性壞死。v嚴重胸痛，不易緩解嚴重胸痛，不易緩解v并發癥常見并發癥常見心肌梗死心肌梗死v分類：分類：心內膜下心肌梗死：心內膜下心肌梗死：v多發性小灶性壞死多發性小灶性壞

7、死v不規則分布左室四周不規則分布左室四周透壁性心肌梗死透壁性心肌梗死心肌梗死心肌梗死（貧血性梗死）（貧血性梗死）診斷診斷v形態學表現滯后：形態學表現滯后：6hv生化改變：生化改變：30minCK、AST、LDHCK-MB、LDH1診斷特異性高診斷特異性高心肌梗死合并癥心肌梗死合并癥v乳頭肌功能失調和斷裂乳頭肌功能失調和斷裂v心臟破裂（心臟破裂（1w）v室壁瘤（愈合期）室壁瘤（愈合期）v附壁血栓、栓塞附壁血栓、栓塞v急性梗死后綜合征急性梗死后綜合征v急性心包炎、心律失常急性心包炎、心律失常心功能不全（最常見死因）心功能不全（最常見死因）心源性休克心源性休克心肌纖維化心肌纖維化v冠脈硬化狹窄，引起

8、心冠脈硬化狹窄，引起心肌纖維持續性或反復加肌纖維持續性或反復加重的缺血缺氧重的缺血缺氧v缺血性心肌病缺血性心肌病心律失常心律失常心衰心衰高血壓（高血壓（hypertension）v原發性：原因未明原發性：原因未明v主要癥狀：體循環動脈血壓升高主要癥狀：體循環動脈血壓升高v收縮壓收縮壓140mmHgv和（或）舒張壓和（或）舒張壓90mmHg高血壓高血壓v全身細動脈硬化全身細動脈硬化心心腦腦腎腎眼底眼底病因與機制病因與機制v原因：原因：遺傳遺傳環境因素環境因素v機制：機制：Na+ 水潴留水潴留外周血管外周血管 功能異常功能異常結構性血管壁結構性血管壁 增厚、變硬增厚、變硬v飲食：飲食： Na+ 的

9、攝入量（的攝入量（5g）環境因素環境因素環境因素環境因素v社會心理：精神緊張社會心理：精神緊張v神經內分泌：神經內分泌：交感神經興奮交感神經興奮良性高血壓良性高血壓v機能紊亂期機能紊亂期血管：全身細小動脈血管：全身細小動脈收縮：間歇性收縮：間歇性病變：非器質性病變：非器質性可恢復可恢復v動脈病變期動脈病變期v內臟病變期內臟病變期僅有僅有12層平滑肌細胞層平滑肌細胞 血管徑血管徑1mm動脈病變期動脈病變期v細動脈硬化細動脈硬化細動脈玻璃樣變細動脈玻璃樣變腎入球小動脈及視網膜動脈腎入球小動脈及視網膜動脈機制：機制：血漿蛋白滲入血管壁血漿蛋白滲入血管壁 平滑肌細胞分泌細胞外基質平滑肌細胞分泌細胞外基

10、質 動脈壁玻變，增厚動脈壁玻變，增厚 動脈病變期動脈病變期v肌型小動脈硬化：肌型小動脈硬化：腎小葉間動脈，弓狀動脈，腦動脈腎小葉間動脈，弓狀動脈，腦動脈內膜纖維增生，內彈力膜分裂內膜纖維增生，內彈力膜分裂中膜平滑肌細胞增生肥大中膜平滑肌細胞增生肥大v大動脈硬化：大動脈硬化：主動脈及其重要分支主動脈及其重要分支并發動脈粥樣硬化并發動脈粥樣硬化內臟病變期（心臟）內臟病變期（心臟）v左心室代償性肥大左心室代償性肥大向心性肥大向心性肥大離心性肥大離心性肥大內臟病變期（腎臟）內臟病變期（腎臟）v腎小球腎小球:缺血缺血/纖維化纖維化/玻變玻變v腎小管腎小管:缺血缺血/萎縮萎縮/消失消失v間質纖維增生間質纖

11、維增生v淋巴細胞浸潤淋巴細胞浸潤v相對正常腎小球代償肥大相對正常腎小球代償肥大 v原發性顆粒性固縮腎原發性顆粒性固縮腎內臟病變期內臟病變期v腦：腦：腦水腫腦水腫腦軟化腦軟化腦出血腦出血內臟病變期內臟病變期v視網膜視網膜vKeith-WagenerKeith-Wagener分類法分類法 急進型高血壓急進型高血壓v多見于青壯年多見于青壯年v血壓超過血壓超過230/130mmHgv高血壓腦病、腎衰高血壓腦病、腎衰v病變：病變：增生性小動脈硬化增生性小動脈硬化壞死性細動脈炎壞死性細動脈炎累及：腎、腦和視網膜累及：腎、腦和視網膜動脈內膜顯著增厚動脈內膜顯著增厚 平滑肌細胞增生平滑肌細胞增生膠原纖維增生膠

12、原纖維增生血管壁呈洋蔥皮樣血管壁呈洋蔥皮樣累及內膜及中膜累及內膜及中膜管壁纖維素樣壞死管壁纖維素樣壞死 急進型高血壓急進型高血壓 良良 性性 惡惡 性性 發病率發病率 高（高（90%） 低（低（10%） 年齡年齡 中年或老年中年或老年 青年和中年青年和中年 血壓血壓 140/90mmHg 持續性舒張壓持續性舒張壓130 140mmHg 癥狀癥狀 輕輕 重重 病變病變 細動脈玻變細動脈玻變 細、小動脈纖維蛋白樣壞死細、小動脈纖維蛋白樣壞死 壞死性小動脈炎壞死性小動脈炎 病程病程 10年年 1 2 年年 死因死因 腦出血，心衰腦出血，心衰 腎功能衰竭，尿毒癥（腎功能衰竭，尿毒癥（95%），）， 腦

13、血管意外，心衰腦血管意外，心衰 風濕病風濕病(rheumatism)v乙型溶血鏈球菌感染乙型溶血鏈球菌感染v累及全身累及全身結締組織結締組織（心臟、關節、血管處）（心臟、關節、血管處）v變態反應性疾病變態反應性疾病v急性期：風濕熱反復發作急性期：風濕熱反復發作v慢性期：心瓣膜器質性變化慢性期：心瓣膜器質性變化v多發于青少年多發于青少年病因及發病機制病因及發病機制v病史病史v抗原抗體交叉反應抗原抗體交叉反應病理變化病理變化v變質滲出期（變質滲出期（1月）：月）：粘液變性粘液變性纖維素變性纖維素變性漿液纖維素滲出漿液纖維素滲出少量炎癥細胞少量炎癥細胞病理變化病理變化v增生期增生期（2-3月）：月）

14、：間質水腫間質水腫纖維素樣壞死纖維素樣壞死風濕小體風濕小體風濕細胞風濕細胞來源：巨噬細胞吞噬纖維素樣壞死物質來源：巨噬細胞吞噬纖維素樣壞死物質形態：細胞體積大，圓形形態：細胞體積大，圓形 胞漿豐富，嗜堿性胞漿豐富，嗜堿性 核大，圓形或橢圓形核大，圓形或橢圓形 核膜清晰，染色質集中核膜清晰，染色質集中 橫切面呈梟眼狀橫切面呈梟眼狀 縱切面呈毛蟲狀縱切面呈毛蟲狀多位于血管旁多位于血管旁呈梭形呈梭形風濕細胞風濕細胞少量淋巴細胞浸潤少量淋巴細胞浸潤 增生期增生期病理變化病理變化v瘢痕愈合期（瘢痕愈合期（2-3月）：月）：壞死細胞被吸收壞死細胞被吸收風濕細胞風濕細胞-纖維細胞纖維細胞風濕小體纖維化風濕小

15、體纖維化形成梭形瘢痕形成梭形瘢痕風濕性心臟病風濕性心臟病v風濕性心內膜炎風濕性心內膜炎 二尖瓣二尖瓣/二尖瓣二尖瓣+主動脈瓣主動脈瓣瓣膜閉鎖緣的疣狀贅生物瓣膜閉鎖緣的疣狀贅生物瓣膜纖維化瓣膜纖維化變形變形瓣膜病瓣膜病血流動力學影響血流動力學影響McCallum斑斑大體：瓣膜閉鎖緣大體：瓣膜閉鎖緣 單行排列單行排列 直徑直徑1-2mm 灰白、半透明灰白、半透明 附著牢固附著牢固 不易脫落不易脫落鏡下：血小板及纖維素鏡下：血小板及纖維素 小灶狀纖維素樣壞死小灶狀纖維素樣壞死 少量風濕細胞少量風濕細胞贅生物贅生物風濕性心臟病風濕性心臟病v風濕性心肌炎：風濕性心肌炎：心肌間質水腫心肌間質水腫風濕小體和

16、淋巴細胞浸潤風濕小體和淋巴細胞浸潤小瘢痕小瘢痕傳導阻滯傳導阻滯v風濕性心外膜炎：風濕性心外膜炎：絨毛心絨毛心縮窄性心外膜炎縮窄性心外膜炎心外膜腔心外膜腔大量纖維素漿液滲出大量纖維素漿液滲出心臟不停搏動和牽拉心臟不停搏動和牽拉纖維素呈絨毛狀纖維素呈絨毛狀風濕性關節炎風濕性關節炎v成年患者成年患者v游走性關節炎：急性炎癥表現游走性關節炎：急性炎癥表現v大關節大關節v不遺留關節變形不遺留關節變形其他其他v皮膚病變（少見）皮膚病變（少見）環形紅斑環形紅斑皮下結節皮下結節v風濕性動脈炎風濕性動脈炎:大小動脈大小動脈v風濕性腦病風濕性腦病:小舞蹈癥小舞蹈癥急性感染性心內膜炎（急性感染性心內膜炎（ABE）v

17、正常內膜（二尖瓣）正常內膜（二尖瓣）v化膿菌化膿菌/化膿性炎化膿性炎v贅生物贅生物急性感染性心內膜炎急性感染性心內膜炎v化膿性炎癥化膿性炎癥v累及內膜、心肌累及內膜、心肌v環形膿腫環形膿腫急性感染性心內膜炎急性感染性心內膜炎v敗血性梗死敗血性梗死v預后差預后差亞急性感染性心內膜炎（亞急性感染性心內膜炎（SBE）v病原：毒力較弱的草綠色鏈球菌病原：毒力較弱的草綠色鏈球菌v菌血癥菌血癥v有基礎病變有基礎病變v病程遷延病程遷延 亞急性感染性心內膜炎亞急性感染性心內膜炎v瓣膜病瓣膜病亞急性感染性心內膜炎亞急性感染性心內膜炎v血管內栓子血管內栓子動脈性栓塞動脈性栓塞血管炎血管炎無菌性梗死無菌性梗死瓣膜病瓣膜病v瓣膜的器質性病變瓣膜的器質性病變v表現為：表現為：瓣膜口狹窄：瓣膜增厚，健索粘連瓣膜口狹窄：瓣膜增厚，健索粘連瓣膜關閉不全：相鄰瓣膜粘連瓣膜關閉不全：相鄰瓣膜粘連最后導致心功能不全最后導致心功能不全全身血循環障礙全身血循環障礙二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄v風濕、感染風濕、感染v左室左室左房左房肺靜脈肺靜脈肺肺肺動脈肺動脈右室右室右房右房全心全心v梨形心梨形心二尖瓣關閉不全二尖瓣關閉不全v風濕、感染風濕、感染v左房左房左室左室右心右心全心全心v球形心球形心主動脈瓣主動脈瓣v狹窄：狹窄：左心室肥大左心室肥大靴形心靴形