1、冠心病患者健康管理服務規范一、服務對象轄區內40歲以上常住居民中冠心病患者。二、服務內容（一）冠心病篩查1.對轄區內40歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉鎮衛生院就診時為其做心電圖。2.對第一次發現休息時心肌明顯缺血，并有下列三項其中兩項：高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病可初步診斷為冠心病。包括可疑冠心病：有可疑心絞痛或嚴重心律失常，無其他原因可解釋并有下列三項中兩項者：40歲以上、高膽固醇血癥、休息時或運動后心電圖可疑。如有必要，建議轉診到上級醫院確診，2周內隨訪轉診結果，對已確診的冠心病患者納入冠心病患者健康管理。對可疑繼發性冠心病患者，及時轉診。3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，做一

2、次心電圖，并接受醫務人員的生活方式指導。（二）隨訪評估對冠心病患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）每年要提供至少4次面對面的隨訪。1.測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg；心絞痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。2.若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.測量體重、心率，計算體質指數（BMI）。4.詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。

3、5.了解患者服藥情況。 （三）分類干預（1）對胸痛控制滿意、無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。（2）對第一次出現胸痛控制不滿意，即收縮壓140和（或）舒張壓90mmHg，或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時隨訪。（3）對連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。7.對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。（四）健

4、康體檢冠心病患者每年應至少進行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括血壓、心電圖、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規、尿常規（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、超等檢查，老年患者建議進行認知功能和情感狀態初篩檢查。具體內容參照居民健康檔案管理服務規范健康體檢表。三、服務要求（一）冠心病患者的健康管理由醫生負責，應與門診服務相結合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）醫務人員應主動與患者聯系，保證管理的連續性。（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

5、（三）鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）可通過本地區社區衛生診斷和門診服務等途徑篩查和發現冠心病患者。對于血壓值為130139mmHg/8589mmHg的正常高值人群，建議每半年測量1次血壓。并做心電圖。（四）積極應用中醫藥方法開展冠心病患者健康管理服務。（五）加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者和居民愿意接受服務。（六）每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。四、工作指標（一）冠心病患者規范管理率=按照要求進行冠心病患者管理的人數/年內管理冠心病患者人數×100。（二）管理人群冠心病控制率=最近一次隨訪冠心病達標人數/已管理的冠心病人數×100。五、附件

6、冠心病患者隨訪服務記錄表附件冠心病患者隨訪服務記錄表姓名： 編號-隨訪日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日隨訪方式1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 癥狀1無癥狀2心慌 3胸口悶痛4心絞痛 5呼吸困難6心悸胸悶 7上腹痛8肩背等部位放射性疼痛 9心動過速或過緩/其他：其他：其他：其他：體征血壓（mmHg）體重（kg) 體質指數心率 心電圖結果生活方式指導日吸煙量（支） 日飲酒量（兩） 運 動 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分

7、鐘/次攝鹽情況（克/天） 心理調整1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差遵醫行為1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差輔助檢查*服藥依從性1規律2間斷3不服藥1規律2間斷3不服藥1規律2間斷3不服藥1規律2間斷3不服藥藥物不良反應1無 2有 1無 2有 1無 2有 1無 2有 此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發癥 用藥情況藥物名稱1用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg

8、每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱2用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱3 用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg其他藥物用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg轉診原 因機構及科別下次隨訪日期隨訪醫生簽名填表說明1本表為冠心病患者在接受隨訪服務時由醫生填寫。每年的健康體檢后填寫居民健康檔案的健康體檢表。若失訪，在隨訪日期出寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。2體征：體質指數=體重（kg）/身高的平方（m2），如有其他陽性體征，請填寫在“其他”一欄。體重

9、和心率斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應調整到的目標。心電圖結果填寫隨訪時一體機上傳后心電圖醫師判斷的結果。3生活方式指導：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒“××兩”。白酒1兩相當于葡萄酒4兩，黃酒半

10、斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次周，××分鐘次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽量，根據患者的飲食情況計算出每天的攝鹽量“×克天”，斜線后填寫患者下次隨訪目標攝鹽量。心理調整：根據醫生印象選擇對應的選項。遵醫行為：指患者是否遵照醫生的指導去改善生活方式。4輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫療機構進行的輔助檢查結果。5服藥依從性：“規律”為按醫囑服藥，“間斷”為未按醫囑服藥，頻次或數量不足，“不服藥”即為醫生開了處方，但患者未使用此藥。6藥物不良反應：如果患者服用的藥物有明顯的藥物不良反應，具體描述哪種藥物，何種不良反應。7此次隨訪分類：根據此次隨訪時的分類結果，由責任醫生在4種分類結果中選擇一項在“”中填上相應的數字。“控制滿意”意為血壓控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無其他異常、“不良反應”意為存在藥物不良反應、“并發癥”意為出現新的并發癥或并發癥出現異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最