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文檔簡介

1、 附件3： 排放污染物許可證申請表 （一般工業企業）申請單位（蓋章） 法定代表人（蓋章） 申 請 日 期 河北省環境保護廳制填表說明1、填寫要實事求是，不得弄虛作假。填表企業對所填內容的真實性負責；2、申請書一律用鋼筆/簽字筆或電腦打印，字跡清晰、工整、不得涂改；3、填寫附表時如空間不夠，可自行附頁；4、申請書封面必須加蓋企業公章及法人章；5、該表一式四份（企業公章復印無效），省環保廳、申報企業所在設區市環保局、縣（市、區）環保局、申報企業各留存一份。企業承諾1本企業提供的報告材料內容均真實有效，如有虛假情況，承擔一切法律責任。2本單位將嚴格遵守河北省減少污染物排放條例和河北省排放污染物許可證

2、管理辦法（試行）等相關法律法規及規章的管理規定。法定代表人簽字： 年 月 日 一、申請單位基本情況表申請單位名稱（蓋章）單位通訊地址郵政編碼已發排污許可證編號上年度繳納排污費單位環保管理部門名稱聯系人職務現有工程環評批復及驗收文號行業類別是否產生危廢或重金屬污染物并按規定進行處置：廢水處理產生污泥，已經送交華北制藥集團環境保護研究所處置。排污單位基本情況介紹（包括主要產品及規模，關鍵設備規格型號和數量，產污環節和產污現狀，治污工藝和治污設施規模和數量，主要污染物和特征污染物以及固體廢物排污總量等。）（內容較多時可另加附頁）：二、申請單位主要生產工藝和產污環節流程圖三、申請單位污染治理工藝主要廢

3、水處理工藝流程圖及說明：主要廢氣處理工藝流程圖及說明：四、申請單位供、排水水量平衡圖五、申請單位資源、能源指標消耗及污染物排放情況資源名稱消耗指標資源名稱消耗指標上年度主要生產原料名稱及用量上年度主要輔助原料名稱及用量水（萬噸/年）電（萬千瓦時/年）原煤（萬噸/年）原煤含硫量（）原料煤（萬噸/年）原料煤含硫量（）其他資源（含硫原料）使用等污染物排放情況污染物名稱排放濃度（mg/L）排放量 （噸/年）排放去向排放標準濃度（mg/L）最大允許排放量標準名稱及其代碼化學需氧量（COD）氨氮（NH3-N）二氧化硫（SO2）氮氧化物（NOx）特征污染物六、污染物指標情況表本次申請指標上年度環境統計指標項目環評批復總量上次許可證核準指標污染物名稱排放濃度(水污染物mg/L,大氣污染物mg/Nm3)排放量（噸/年）排放量（噸/年）排放量（噸/年）排放濃度(水污染物mg/L,大氣污染物mg/Nm3)排放量（噸/年）CODNH3-NSO2NOx特征污染物1特征污染物2七、環境保護行政主管部門審核意見縣（市、區）環境保護行政主管部門審核意見：經辦人

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