1、概念：概念： 是醫務工作者在診療中形成的文字、符號、圖是醫務工作者在診療中形成的文字、符號、圖表、影象、切片等資料的總和。表、影象、切片等資料的總和。 是問診、查體、實驗室及器械檢查、診斷與鑒是問診、查體、實驗室及器械檢查、診斷與鑒別診斷，治療、護理等全部醫療活動收集的資料，別診斷，治療、護理等全部醫療活動收集的資料，進行邏輯思維整理形成的真實記錄。進行邏輯思維整理形成的真實記錄。病病 歷歷編寫病歷基本要求編寫病歷基本要求 1. 內容真實，不能臆想和虛構內容真實，不能臆想和虛構 2. 格式規范格式規范 3. 描述精練描述精練, 用詞恰當用詞恰當 4. 填寫全面填寫全面, 字跡清晰字跡清晰住院病

2、歷格式與內容住院病歷格式與內容 完整正規的病歷，要求在病人入院后完整正規的病歷，要求在病人入院后24小時內完成。由實習醫師、住院醫師書寫。小時內完成。由實習醫師、住院醫師書寫。首頁格式與內容首頁格式與內容 姓名姓名職業職業年齡年齡婚姻婚姻性別性別入院日期入院日期民族民族采史日期采史日期籍貫籍貫供史者供史者住址住址主訴：主訴：主要癥狀、體征及持續時間。主要癥狀、體征及持續時間。20字，可用病名字，可用病名如：發現高血壓病如：發現高血壓病5年，言語不清年，言語不清2天。天。現病史：現病史：疾病的發生、發展、變化、疾病的發生、發展、變化、轉歸的全部情況轉歸的全部情況 既往史既往史：一般情況，傳染病、

3、寄生蟲、一般情況，傳染病、寄生蟲、預防接種史、過敏史、外傷手術史。預防接種史、過敏史、外傷手術史。 個人史：個人史：出生、婚姻、愛好、冶游、出生、婚姻、愛好、冶游、職業、月經及生育史職業、月經及生育史家族史：家族史：家族中的重要疾病史，尤其家族中的重要疾病史，尤其是與本人該次病有關的遺傳病史。是與本人該次病有關的遺傳病史。現病史：現病史： 1. 起病的情況：起病的情況：患病時間、發病緩急、前驅癥狀、患病時間、發病緩急、前驅癥狀、 可能的病因和誘因可能的病因和誘因 2. 主癥特點：主癥特點： 主癥部位、性質、主癥部位、性質、 持續時間及程度持續時間及程度 3. 病情發展與演變：病情發展與演變：持

4、續或間斷，緩解或加重等因持續或間斷，緩解或加重等因素素 4. 伴隨癥狀：伴隨癥狀：與主癥同時存在的次要表現與主癥同時存在的次要表現5 . 鑒別診斷有關的陰性癥狀、體征鑒別診斷有關的陰性癥狀、體征6. 診療經過：診療經過： 院外就診及治療情況院外就診及治療情況7. 一般情況：一般情況： 食欲、大小便、精神、體力、睡眠食欲、大小便、精神、體力、睡眠等等8 . 目前未愈的其它疾病：目前未愈的其它疾病：可分段敘述或綜合記錄可分段敘述或綜合記錄前言前言: 臨床思維方法指對疾病現象進行調查研究、臨床思維方法指對疾病現象進行調查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活分析綜合、判斷推理等過程中的一系列

5、思維活動，由此認識疾病、判斷鑒別，做出決策的一動，由此認識疾病、判斷鑒別，做出決策的一種邏輯方法。種邏輯方法。實踐實踐認識認識再實踐再實踐再認識再認識診斷思維、步驟診斷思維、步驟思維兩大要素：思維兩大要素： 1、臨床實踐、臨床實踐 2、科學思維、科學思維醫學格言：醫學是一種不確定的科學和什么都可醫學格言：醫學是一種不確定的科學和什么都可能的藝術，其主要原因是任何一種疾病的臨床表能的藝術，其主要原因是任何一種疾病的臨床表現都各不相同。現都各不相同。 診斷步驟、思維方式診斷步驟、思維方式 一、調查了解，收集資料一、調查了解，收集資料 （data collection） 問診、體檢、輔助檢查問診、體

6、檢、輔助檢查注意：注意：真實性：真實性：避免套問、臆測、想當然。避免套問、臆測、想當然。系統性：系統性：條理清楚、重點突出、條理清楚、重點突出、 按時間先后順序收集。按時間先后順序收集。完整性完整性：例：例：SLE 那里不舒服那里不舒服?多長時間多長時間?還有那些不舒服還有那些不舒服?做過些什么檢查和治療做過些什么檢查和治療?二、分析綜合，提出擬診二、分析綜合，提出擬診（data processing） 所獲資料綜合歸納、分析比較、去粗取精、去所獲資料綜合歸納、分析比較、去粗取精、去偽存真、由此及彼、由表及里，在醫學知識和科學的偽存真、由此及彼、由表及里，在醫學知識和科學的臨床思維方法基礎上得

7、出擬診。臨床思維方法基礎上得出擬診。 1 1、診斷步驟：、診斷步驟： 確定結構和功能的異常確定結構和功能的異常 確定病因范圍確定病因范圍 鑒別診斷（可能的疾病）鑒別診斷（可能的疾病） 明確診斷（進一步檢查、最終確定）明確診斷（進一步檢查、最終確定） 例：例： 消化道出血消化道出血 黃疸原因待查黃疸原因待查 上腹痛原因待查上腹痛原因待查2 2、診斷注意事項：、診斷注意事項： 現象與本質（臨床表現與病理改變）現象與本質（臨床表現與病理改變） 主要與次要主要與次要 局部與整體局部與整體 典型與不典型：老年人嬰幼兒；治療干預；典型與不典型：老年人嬰幼兒；治療干預； 多種疾病；器官移位者等多種疾病；器官

8、移位者等3 3、診斷原則：、診斷原則： 實事求是實事求是： 不能憑經驗判斷和取舍客觀的資料，避免主不能憑經驗判斷和取舍客觀的資料，避免主 觀與片面。觀與片面。 一元化：一元化： 盡量用一種疾病解釋多種臨床表現。盡量用一種疾病解釋多種臨床表現。 常見病、多發病優先：常見病、多發病優先： 有些疾病的發病率隨年代、地區（地方性流行有些疾病的發病率隨年代、地區（地方性流行 病）、年齡而差異較大。病）、年齡而差異較大。 器質性、可治性疾病優先：器質性、可治性疾病優先： 功能性疾病必須在排除所有可能的器質性疾病后功能性疾病必須在排除所有可能的器質性疾病后 簡化思維程序，急重癥病優先原則：簡化思維程序，急重

9、癥病優先原則： 急診搶救病人時尤重要。急診搶救病人時尤重要。 采納生物采納生物心理心理社會醫學模式：社會醫學模式： 拋棄單一的生物醫學模式，考慮到病人的整體狀拋棄單一的生物醫學模式，考慮到病人的整體狀 況、心理素質、社會環境來做出更全面診斷治療況、心理素質、社會環境來做出更全面診斷治療 方案。例：風濕病與社會環境相關；潰瘍病與心方案。例：風濕病與社會環境相關；潰瘍病與心 理因素相關。理因素相關。 三、反復實踐，驗證或修正診斷：三、反復實踐，驗證或修正診斷： diagnosis correcting通過實驗室檢查和治療后發展轉歸來驗證通過實驗室檢查和治療后發展轉歸來驗證例：發熱、咳嗽、肺部陰影例

10、：發熱、咳嗽、肺部陰影肺炎？肺癌？肺炎？肺癌？ 腹水呈滲出液腹水呈滲出液結核？結核？SBP？ 實驗室檢查時注意：實驗室檢查時注意： 針對性、最優化，特意性和敏感性相結合，針對性、最優化，特意性和敏感性相結合， 安全性和成本效益結合。安全性和成本效益結合。 診斷內容診斷內容1、疾病診斷：、疾病診斷： 病因：病因： 最重要最理想的本質診斷最重要最理想的本質診斷 病理解剖：病理解剖：病變部位、范圍、性質病變部位、范圍、性質 、組織結構變化、組織結構變化 病理生理：病理生理：功能診斷功能診斷 分型分期：分型分期： 例：例：心臟病心臟病 風濕性心臟病風濕性心臟病 二尖瓣狹窄伴關閉不全二尖瓣狹窄伴關閉不全

11、 心臟擴大心臟擴大 心功心功級級 心房纖顫心房纖顫 2、并發癥診斷：、并發癥診斷： 發病機理上與主病有關的病列于主病之后發病機理上與主病有關的病列于主病之后 3、伴發癥診斷：、伴發癥診斷： 發病機理上與主病無關但同時合并的病列于最后發病機理上與主病無關但同時合并的病列于最后 4、有較固定順序發展的疾病按順序排列、有較固定順序發展的疾病按順序排列 例：慢性支氣管炎例：慢性支氣管炎 慢性阻塞性肺氣腫慢性阻塞性肺氣腫 慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟病 5、同時患多種疾病，相互間有一定關系，、同時患多種疾病，相互間有一定關系， 無固定順序，按該次就診主次順序排列。無固定順序，按該次就診主次順序排列。 例：糖尿病（例：糖尿病（2 2型）型） 酮癥酸中毒酮癥酸中毒 原發性高血壓病（原發性高血壓病（3級，極高危級，極高危） 6 6、癥狀或體征診斷：、癥狀或