1、定植與感染定植與感染:如何區分如何區分南通市第三人民醫院重癥醫學科南通市第三人民醫院重癥醫學科 上網發現這課件，覺得對我們的思考很有幫上網發現這課件，覺得對我們的思考很有幫助，加上自己臨床的一些體會把它整在一起助，加上自己臨床的一些體會把它整在一起，共享。，共享。 希望激發大家的思維，下周如果有空，我們希望激發大家的思維，下周如果有空，我們希望與藥劑、微生物、院感一起切磋。希望與藥劑、微生物、院感一起切磋。 感染問題是急診和重癥醫學科每天都要面對感染問題是急診和重癥醫學科每天都要面對的問題，但一張細菌培養單在手，你如何區的問題，但一張細菌培養單在手，你如何區分它是定植還是感染？對于定植，我們使

2、用分它是定植還是感染？對于定植，我們使用抗生素屬于濫用抗生素屬于濫用.對于感染，我們不使用抗生對于感染，我們不使用抗生素，病情可能急轉直下，生命難以挽回。定素，病情可能急轉直下，生命難以挽回。定植與感染我們能區分嗎？正如本幻燈最后的植與感染我們能區分嗎？正如本幻燈最后的一幅圖，他們之間有區別，但有時細微之處一幅圖，他們之間有區別，但有時細微之處的不同難以讓我們察覺。本幻燈片結合本人的不同難以讓我們察覺。本幻燈片結合本人臨床經驗，不可能窮盡這兩者鑒別之能事，臨床經驗，不可能窮盡這兩者鑒別之能事，但愿大家能有所收獲。但愿大家能有所收獲。 抗感染治療的臨床困惑抗感染治療的臨床困惑 所有的感染都有病原

3、體，但在我們著手治療所有的感染都有病原體，但在我們著手治療時，我們知道責任病原體嗎？臨床更多的是時，我們知道責任病原體嗎？臨床更多的是經驗性治療。經驗性治療。 有了培養結果，是污染？定植？還是感染？有了培養結果，是污染？定植？還是感染？特別是當培養為條件致病菌時，治療還是不特別是當培養為條件致病菌時，治療還是不治療？治療？ 預防傳播預防傳播合理應用抗菌藥物合理應用抗菌藥物有效的診斷和治療有效的診斷和治療預防感染預防感染12 12 遏制醫務工作者傳播遏制醫務工作者傳播11 11 隔離患者隔離患者9 9 嚴格掌握萬古霉素應用指證嚴格掌握萬古霉素應用指證1 1 接種疫苗接種疫苗2 2 拔除導管拔除導

4、管6 6 專家會診專家會診7 7 治療感染，而非污染治療感染，而非污染3 3 針對性病原治療針對性病原治療8 8 治療感染，而非寄殖治療感染，而非寄殖4 4 控制抗菌藥物應用控制抗菌藥物應用5 5 應用當地資料應用當地資料10 10 及時停用抗菌藥物及時停用抗菌藥物預防抗菌藥物耐藥的預防抗菌藥物耐藥的1212項措施項措施定義定義 各種微生物（細菌）經常從不同環境落到人各種微生物（細菌）經常從不同環境落到人體，并能在一定部位定居和不斷生長、繁殖體，并能在一定部位定居和不斷生長、繁殖后代，這種現象通常稱為后代，這種現象通常稱為“細菌定植細菌定植”。 病原微生物侵入宿主體內并引起病理變化成病原微生物

5、侵入宿主體內并引起病理變化成為為“感染感染”。 定植指局部培養出病原微生物，但是病人沒定植指局部培養出病原微生物，但是病人沒有表現出感染的癥狀，一般不需要抗感染治有表現出感染的癥狀，一般不需要抗感染治療。療。 感染則是局部培養出病原微生物同時伴有感感染則是局部培養出病原微生物同時伴有感染的癥狀，需要抗感染治療方可痊愈。染的癥狀，需要抗感染治療方可痊愈。 定植與感染關系定植與感染關系 定植的微生物必須依靠人體不斷供給營養物定植的微生物必須依靠人體不斷供給營養物質才能生長和繁殖，大多微生物定植是無害質才能生長和繁殖，大多微生物定植是無害的。的。 重要的是有些微生物最初是定植，在條件合重要的是有些微

6、生物最初是定植，在條件合適時，會轉為感染（條件致病菌）。適時，會轉為感染（條件致病菌）。定植與感染定植與感染臨床感染臨床感染定植定植(無癥狀無癥狀) 定植的條件定植的條件 1.1.必須具有黏附力必須具有黏附力 細菌只有牢固地黏附在機體的黏細菌只有牢固地黏附在機體的黏膜上皮細胞上，才不會被分泌物、宿主的運動或其膜上皮細胞上，才不會被分泌物、宿主的運動或其器官的蠕動沖擊掉，這是細菌能夠在人體定植的關器官的蠕動沖擊掉，這是細菌能夠在人體定植的關鍵。鍵。 2.2.必須有適宜的環境必須有適宜的環境 細菌要長期生存必須有一定的細菌要長期生存必須有一定的環境條件，也即定植部位的各種環境因素，如氧化環境條件，

7、也即定植部位的各種環境因素，如氧化一還原電勢，以及一還原電勢，以及pHpH值和營養物質等要能滿足定植值和營養物質等要能滿足定植細菌的需要。細菌的需要。 3.3.必須有相當的數量必須有相當的數量 在定植過程中，有一部分細菌在定植過程中，有一部分細菌會因黏附不牢固而脫落，即使已初步定植的細菌也會因黏附不牢固而脫落，即使已初步定植的細菌也會隨上皮細胞的代謝活動而被排除。會隨上皮細胞的代謝活動而被排除。定植條件定植條件 定植抗力不僅僅與正常菌群相關，還與特定定植抗力不僅僅與正常菌群相關，還與特定細菌表面的特殊蛋白質細菌表面的特殊蛋白質粘附素以及特定粘附素以及特定組織細胞膜上的粘附素受體有關。這就是為組

8、織細胞膜上的粘附素受體有關。這就是為什么有些細菌僅僅分布與尿道或者感染尿路什么有些細菌僅僅分布與尿道或者感染尿路，而有些細菌僅僅定植或感染呼吸道，還有，而有些細菌僅僅定植或感染呼吸道，還有些細菌能導致創口感染而有些即使在創面大些細菌能導致創口感染而有些即使在創面大量存在也不能形成感染的原因量存在也不能形成感染的原因 定植定植 微生物會在我們身體多部位定植。微生物會在我們身體多部位定植。 對條件致病菌，區分定植和感染非常重要但對條件致病菌，區分定植和感染非常重要但比較困難。比較困難。 不應治療定植不應治療定植增加抗菌藥物耐藥，錯過真增加抗菌藥物耐藥，錯過真正的病原體。正的病原體。與感染有關的因素

9、與感染有關的因素 細菌進入機體能否引起感染取決于兩方面的細菌進入機體能否引起感染取決于兩方面的因素因素: : 一、細菌的致病力一、細菌的致病力 二、機體的的防御能力二、機體的的防御能力PK致病力致病力防御力防御力結局根據病原菌和宿主兩方面力量強弱而定結局根據病原菌和宿主兩方面力量強弱而定復發時間復發時間修正因子修正因子細菌負荷量細菌負荷量 (CFU/ml)時間時間(天天)臨床閾值臨床閾值AB1AB2AB3急性加急性加重期重期AB治愈治愈 治愈治愈 治愈治愈停用停用AB*AB:抗菌藥物治療抗菌藥物治療當細菌負荷到一定程度后，患者將表現出急性加重癥狀當細菌負荷到一定程度后，患者將表現出急性加重癥狀

10、6“細菌負荷細菌負荷” 與與AECOPD 11. Miravitlles M et al. Eur Respir J. 2002; 20 (Suppl 36) : 9s19s. 病原體檢驗陽性并非就是感染，或一定是該病原體檢驗陽性并非就是感染，或一定是該病原菌感染。需依據感染部位、病人臨床表病原菌感染。需依據感染部位、病人臨床表現的特點以及病人不同病理、生理特點來綜現的特點以及病人不同病理、生理特點來綜合分析。尤其是要對細菌培養陽性的結果仔合分析。尤其是要對細菌培養陽性的結果仔細分析，不能簡單地按其藥敏測定結果隨便細分析，不能簡單地按其藥敏測定結果隨便用藥。用藥。 定植與感染定植與感染:區分方

11、法區分方法 部位部位 患者患者 微生物微生物 隨訪隨訪部位部位 正常無菌的體腔（血液，腦脊液，胸腹水等正常無菌的體腔（血液，腦脊液，胸腹水等）中分離到的病原體，考慮責任病原體。）中分離到的病原體，考慮責任病原體。 非無菌部位（皮膚，黏膜或創面）分離的病非無菌部位（皮膚，黏膜或創面）分離的病原體，同時結合有無臨床、影像、生化以及原體，同時結合有無臨床、影像、生化以及組織病理依據，多傾向于定植。組織病理依據，多傾向于定植。 但如果膿液培養，或反復為同一結果，或保但如果膿液培養，或反復為同一結果，或保護性標本，或菌落計數達到一定量護性標本，或菌落計數達到一定量傾向于傾向于感染。感染。部位部位-皮膚和

12、軟組織皮膚和軟組織 特別是慢性創面：特別是慢性創面： 如果創面干凈，有新鮮肉芽，邊緣易出血如果創面干凈，有新鮮肉芽，邊緣易出血，周圍組織正常，周圍組織正常定植。定植。相反，應考慮相反，應考慮- -感染。最好是深部組織和活檢感染。最好是深部組織和活檢組織培養更具價值。組織培養更具價值。化療或嚴重藥物反應時，正常定植菌可稱為致化療或嚴重藥物反應時，正常定植菌可稱為致病菌。病菌。尿路尿路-無導尿管無導尿管 基于癥狀、體征、膿尿、菌尿以及尿培養菌基于癥狀、體征、膿尿、菌尿以及尿培養菌落計數。落計數。 菌落菌落105cfu/ml,男性男性 ,女性，連續兩次。女性，連續兩次。 無癥狀，需存在以下情況：實施

13、過泌尿外科無癥狀，需存在以下情況：實施過泌尿外科操作，或有尿路畸形；妊娠婦女。操作，或有尿路畸形；妊娠婦女。尿路尿路-導尿導尿 由于異物反應，易有癥狀。由于異物反應，易有癥狀。 由于細菌易于定植，培養多陽性。由于細菌易于定植，培養多陽性。 菌落計數菌落計數102cfu/ml，有意義。，有意義。 無癥狀不治療。無癥狀不治療。呼吸道呼吸道 分離的可能是寄生菌、定植菌或病原菌。分離的可能是寄生菌、定植菌或病原菌。 氣管內吸出物培養氣管內吸出物培養105cfu/ml 支氣管肺泡灌洗支氣管肺泡灌洗 104cfu/ml，5%為胞內菌為胞內菌 帶保護毛刷標本帶保護毛刷標本 103cfu/ml 使用抗生素后，

14、下降一個數量級仍有意義。使用抗生素后，下降一個數量級仍有意義。 未使用抗生素的，未使用抗生素的， 15菌落或菌落或102cfu/ml。導管相關性感染導管相關性感染 導管培養陽性，為革蘭陰性桿菌或腸球菌時導管培養陽性，為革蘭陰性桿菌或腸球菌時，多為定植；，多為定植； 培養為金葡菌、念珠菌；如果患者存在瓣膜培養為金葡菌、念珠菌；如果患者存在瓣膜病，中心粒細胞減少，警惕感染性心內膜炎病，中心粒細胞減少，警惕感染性心內膜炎或遷徙性膿腫。或遷徙性膿腫。患者患者 長期使用多種抗菌藥物但沒有相應感染征象長期使用多種抗菌藥物但沒有相應感染征象，或存在其他可解釋的疾病，可能為定植。，或存在其他可解釋的疾病，可能

15、為定植。 對長期使用抗菌藥物后出現的念珠菌，定植對長期使用抗菌藥物后出現的念珠菌，定植可能大，真菌感染危險因素。可能大，真菌感染危險因素。微生物微生物 有些微生物難以被常用消毒劑清除或去除，有些微生物難以被常用消毒劑清除或去除，諸如凝固酶陰性葡萄球菌，非結核分枝桿菌諸如凝固酶陰性葡萄球菌，非結核分枝桿菌,多考慮定植。多考慮定植。 體內存在異物，反復分離到凝固酶陰性葡萄體內存在異物，反復分離到凝固酶陰性葡萄球菌，吸煙或球菌，吸煙或COPD反復分離到反復分離到NTM，考慮，考慮感染。感染。微生物微生物 同樣的微生物在某些機體是共生的，在另一同樣的微生物在某些機體是共生的，在另一些機體確實致病的。些

16、機體確實致病的。 致病菌導致疾病，但清除了致病菌不一定能致病菌導致疾病，但清除了致病菌不一定能治愈疾病。治愈疾病。微生物微生物 尿中分離到念珠菌，可能是定植也可能是感尿中分離到念珠菌，可能是定植也可能是感染，有癥狀、白細胞減低、腎移植、有尿路染，有癥狀、白細胞減低、腎移植、有尿路手術史、有低體重嬰兒的孕婦需要治療。手術史、有低體重嬰兒的孕婦需要治療。 血培養念珠菌一次陽性就足以診斷。血培養念珠菌一次陽性就足以診斷。 在眾多部位出現念珠菌定植時，存在感染高在眾多部位出現念珠菌定植時，存在感染高危因素，如危因素，如G試驗試驗+或或APACHE II評分高，需評分高，需要治療。要治療。微生物微生物

17、有些病原體只要分離到，即認定為感染。諸有些病原體只要分離到，即認定為感染。諸如：結核，流感，副流感，軍團菌，隱球菌如：結核，流感，副流感，軍團菌，隱球菌，肺囊蟲，糞便中分離出沙門菌。，肺囊蟲，糞便中分離出沙門菌。 如果盡管針對分離的病原體進行了治療，但如果盡管針對分離的病原體進行了治療，但持續存在，考慮定植而非感染。持續存在，考慮定植而非感染。關于鮑曼不動桿菌關于鮑曼不動桿菌 臨床分離率越來越高臨床分離率越來越高 定植還是感染？定植還是感染？Dijkshoorn LDijkshoorn L等在等在NatureNature發表的一篇綜述中指出：發表的一篇綜述中指出：鮑曼不動桿菌在人體定植比感染更

18、為常見，在鮑曼不動桿菌在人體定植比感染更為常見，在鮑曼不動桿菌易感人群也如此鮑曼不動桿菌易感人群也如此3. Nature Publishing Group. natur e reviews.2007;5:939-951l鮑曼不動常出現于伴嚴重的基礎疾病患者，因此死亡率的上鮑曼不動常出現于伴嚴重的基礎疾病患者，因此死亡率的上升與其說是不動桿菌感染，不如說病情嚴重升與其說是不動桿菌感染，不如說病情嚴重l一些對照研究顯示，鮑曼不動的感染并未增加死亡率一些對照研究顯示，鮑曼不動的感染并未增加死亡率l有一些隊列研究顯示，伴鮑曼不動感染的患者死亡率高于對有一些隊列研究顯示，伴鮑曼不動感染的患者死亡率高于對

19、照組照組l爭議依舊爭議依舊3. Nature Publishing Group. natur e reviews.2007;5:939-951陳麗丹等陳麗丹等.中華醫院感染學雜志中華醫院感染學雜志.2010 ; 20 (8 ):1091-1093l 近年來，近年來， 臨床分離到的鮑曼不動桿菌逐年增加臨床分離到的鮑曼不動桿菌逐年增加l 鮑曼不動桿菌是常見的條件致病菌，也是最容易在體表定植的革蘭陰性鮑曼不動桿菌是常見的條件致病菌，也是最容易在體表定植的革蘭陰性桿菌；據調查，約桿菌；據調查，約1/41/4的正常成人可以定植該菌的正常成人可以定植該菌l 長期應用廣譜抗菌藥物、皮質激素和免疫抑制劑、氣管

20、插管、氣管切開、長期應用廣譜抗菌藥物、皮質激素和免疫抑制劑、氣管插管、氣管切開、呼吸機的應用、靜脈導管的留置等有創介入，使鮑曼不動桿菌感染的機呼吸機的應用、靜脈導管的留置等有創介入，使鮑曼不動桿菌感染的機會增加會增加研究顯示，入住研究顯示，入住ICUICU的患者的患者50%50%以上存在細菌定植，而鮑曼以上存在細菌定植，而鮑曼不動桿菌的定植率達不動桿菌的定植率達39%39%細菌定植細菌定植53.1%N=96例例鮑曼不鮑曼不動桿菌動桿菌39%N=51例例70%70%的患者在入住的患者在入住ICUICU時已入院時已入院48h48h患者在入住患者在入住ICUICU時取鼻腔、口腔、直腸拭子培養，時取鼻

21、腔、口腔、直腸拭子培養，1 1個部位細菌培養陽性為定植個部位細菌培養陽性為定植 對印度一家醫院對印度一家醫院2008年年-2009年年ICU患者的前瞻性研究患者的前瞻性研究Azim A et al. Journal of Medical Microbiology.2010;59:955960l 痰標本易受口咽部菌群的污染痰標本易受口咽部菌群的污染l 對對ICUICU患者鮑曼不動桿菌分布的調查結果顯示，體患者鮑曼不動桿菌分布的調查結果顯示，體表定植鮑曼不動桿菌的患者中，表定植鮑曼不動桿菌的患者中，73.7%73.7%痰培養結果痰培養結果顯示為鮑曼不動桿菌陽性顯示為鮑曼不動桿菌陽性1.汪復等汪復等

22、.實用抗感染治療學實用抗感染治療學.人民衛生出版社人民衛生出版社.2005年第一版：年第一版：16-212.陳麗丹等陳麗丹等.中華醫院感染學雜志中華醫院感染學雜志.2010 ; 20 (8 ):1091-1093隨訪隨訪 患者臨床癥狀改善，但持續分離到某菌患者臨床癥狀改善，但持續分離到某菌=定定植。植。案例案例 某患者，呼吸道感染，亞胺培南、頭孢哌酮某患者，呼吸道感染，亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦長期使用，療效不理想。舒巴坦長期使用，療效不理想。 痰涂片：大量痰涂片：大量WBC吞噬吞噬G+球菌，偶見球菌，偶見G-桿桿菌，菌，G+球菌與球菌與G-桿菌數量約桿菌數量約100比比1。 培養：生長大量銅

23、綠假單胞菌，藥敏顯示亞培養：生長大量銅綠假單胞菌，藥敏顯示亞胺培南胺培南,頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、左旋舒巴坦、頭孢他啶、左旋氧氟沙星氧氟沙星:敏感敏感藥敏結果與治療選擇藥敏結果與治療選擇 G+球菌繁殖速度遠不如銅綠假單胞菌，球菌繁殖速度遠不如銅綠假單胞菌，24h培養銅綠假單胞菌可迅速占據平板，競爭抑培養銅綠假單胞菌可迅速占據平板，競爭抑制制G+球菌生長。百多邦主要成分莫匹羅星就球菌生長。百多邦主要成分莫匹羅星就是銅綠假單胞菌代謝產物。是銅綠假單胞菌代謝產物。 念珠菌和革蘭陰性桿菌體外培養繁殖速度快念珠菌和革蘭陰性桿菌體外培養繁殖速度快，所以要根據臨床表現，結合培養結果進行，所以要根

24、據臨床表現，結合培養結果進行分析。分析。小結小結 定植與感染臨床準確區分比較困難。定植與感染臨床準確區分比較困難。 當病原學證據與臨床不符時，療效是金標準。當病原學證據與臨床不符時，療效是金標準。 多積累，多觀察；多總結。多積累，多觀察；多總結。我們自己的案例我們自己的案例1 患者洪子賢，男，患者洪子賢，男，5個月零個月零29天，以天，以“咳喘咳喘3天天”為為主訴主訴8.23入院。入院。 特點：晨起咳喘明顯但精神好得不得了，喘息緩解特點：晨起咳喘明顯但精神好得不得了，喘息緩解時雙肺廣泛中小水泡音。時雙肺廣泛中小水泡音。 入院當天（入院當天（8.23）血常規示：）血常規示：WBC:13.1109

25、/L，N:24.2%，L:60.1%，HB:120g/L，PLT:286109/L，CRP0.5mg/L 當天接診醫生好樣的，沒用抗生素。當天接診醫生好樣的，沒用抗生素。洪子賢入院第二天洪子賢入院第二天 第二天有上級醫師查房，分析：因患兒有呼吸急促，第二天有上級醫師查房，分析：因患兒有呼吸急促，呼吸困難表現，三凹征（），結合血常規白細胞總呼吸困難表現，三凹征（），結合血常規白細胞總數升高，提示有細菌感染。選阿莫西林舒巴坦抗感染數升高，提示有細菌感染。選阿莫西林舒巴坦抗感染。 看看效果：看看效果： 三天后三天后8.26復查血常規示：復查血常規示：WBC:6.4109/L，N:49.9%，L:42

26、.9%，HB:103g/L，PLT:263109/L，CRP：0.4mg/L。 血象好像有效，但臨床喘息未好轉，重要的是羅音還血象好像有效，但臨床喘息未好轉，重要的是羅音還很多。（再次強調療效是金標準）很多。（再次強調療效是金標準） 我們開始糾結我們開始糾結 病原學方面：病原學方面： 入院查沙眼衣原體入院查沙眼衣原體DNA測定：陰性測定：陰性 8.26痰培養：正常菌群痰培養：正常菌群 入院第入院第7天（天（9.2）因為臨床無好轉，復查痰培養）因為臨床無好轉，復查痰培養：草綠色鏈球菌、奈瑟菌屬：草綠色鏈球菌、奈瑟菌屬30，肺炎克雷伯菌，肺炎克雷伯菌70（ESBL陽性，合并多重耐藥菌）。跑出來一陽

27、性，合并多重耐藥菌）。跑出來一個肺克，還多重耐藥。阿莫西林克拉維酸鉀耐藥個肺克，還多重耐藥。阿莫西林克拉維酸鉀耐藥，美羅培南敏感。，美羅培南敏感。 同時血常規：同時血常規：WBC:12.3109/L，N:42.1%，L:49.9%，HB:113g/L，PLT:446109/L，CRP1.1mg/L。 同時，患兒還是精神很好，逢人開口笑，逗他跳同時，患兒還是精神很好，逢人開口笑，逗他跳又叫。像沒病一樣。又叫。像沒病一樣。 我們很糾結，我們很糾結，“肺克肺克”信不信它？換美平看看？最后信不信它？換美平看看？最后謝主任決定換美平（陳瑤主任覺得應該沒效，但她沒謝主任決定換美平（陳瑤主任覺得應該沒效，但

28、她沒告訴謝主任，不該），同時做個氣管內痰培看看。告訴謝主任，不該），同時做個氣管內痰培看看。 結果，還是肺克。結果，還是肺克。 結果美平抗感染治療結果美平抗感染治療5天，天還是那么的藍。天，天還是那么的藍。 我們終于知道了，肺克是定植而非感染！我們終于知道了，肺克是定植而非感染！ 那喘息控制不理想是啥原因？那喘息控制不理想是啥原因？ 決定再查決定再查MP抗體，結果從陰性抗體，結果從陰性1：2560， 坑娘啊！坑娘啊！ 思考：抗感染不抗定植，抗感染不抗污染。思考：抗感染不抗定植，抗感染不抗污染。 住院后痰培如果從正常菌轉為致病菌或條件住院后痰培如果從正常菌轉為致病菌或條件致病菌特別注意：如果你分析是定植就不該致病菌特別注意：如果你分析是定植就不該用抗生素，否則是抗生素濫用。如果分析為用抗生素，否則是抗生素濫用。如果分析為感染你要用抗生素，你報院感了嗎？否則你感染你要用抗生素，你報院感了嗎？否則你漏報！漏報！ 所以結合臨床很重要。所以結合臨床很重要。我們自己的案例我們自己的案例2 患者徐爵，男，患者徐爵，男，1個月零個月零10天，以天，以“發熱、咳嗽發熱、咳嗽50小時小時。”為主訴為主訴9.6入院。開始住