1、 編號： 長沙市科技成果轉(zhuǎn)化項目認定申請表 項目名稱 項目單位 (蓋章)單位負責人 項目聯(lián)系人 聯(lián)系 申請日期 長 沙 市 科 技 成 果 轉(zhuǎn) 化 服 務 中 心 印 制2008年3月 填 表 須 知 一、本表由項目單位（或申請人）填寫，提交時必須內(nèi)容真實、材料完備。按要求填報完成后打印標準文本，送報長沙市科技成果轉(zhuǎn)化服務中心項目管理部。二、 申報時必須將以下材料及有關(guān)附件裝訂成冊，一式五份，一并送報。1、認定申請書：包括項目單位基本情況、項目基本情況、項目概況、項目轉(zhuǎn)化內(nèi)容、市場前景預測、社會經(jīng)濟效益分析、申報單位概況、項目實施的進度安排、項目總投資及資金籌措方式、實施成果轉(zhuǎn)化主要參與人員名

2、單等。2、企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照、組織機構(gòu)代碼證、稅務登記證復印件以及企業(yè)上年度財務報表。3、可說明項目知識產(chǎn)權(quán)歸屬或授權(quán)使用的證明文件，如成果鑒定證書、項目驗收報告、專利證書、軟件著作權(quán)、技術(shù)轉(zhuǎn)讓合同等。4、產(chǎn)品（樣品）質(zhì)量性能測試報告、檢測報告；與項目和申報單位有關(guān)的其它參考材料，如列入國家或省科技計劃的有關(guān)批準文件、環(huán)保證明、獎勵證明、資金落實合同等。5、凡屬醫(yī)藥、醫(yī)療器械、農(nóng)藥、計量器具、壓力容器、郵電通信等有特殊行業(yè)管理要求的項目須具有相應的批文。三、欄目名詞解釋科技成果轉(zhuǎn)化項目是指符合長沙市科技成果轉(zhuǎn)化技術(shù)指導目錄，為提高生產(chǎn)力水平而對科學研究與開發(fā)所產(chǎn)生的具有實用價值和市場前景的科技成

3、果所進行的后續(xù)試驗、開發(fā)、應用、推廣直至形成新產(chǎn)品、新工藝、新材料，實現(xiàn)產(chǎn)業(yè)化的項目。項目申請單位，一般系指項目納稅人單位，特殊情況另議。項目單位經(jīng)營情況、項目轉(zhuǎn)化狀況等欄目，若上年已有銷售收入，填上年實際；若無，則免。1 無形資產(chǎn)折資入股，指注冊資本金中包含無形資產(chǎn)所占股份的金額和比例；2 科研投入，指科研開發(fā)年度投入經(jīng)費。包括項目的研究、設計費用；樣品、樣機試制及中試所必需添置的儀器、設備等費用；及用于引進、消化、吸收而進行二次創(chuàng)新所需投入的費用等。3 團隊構(gòu)成，指共同參與實施項目轉(zhuǎn)化的技術(shù)研發(fā)人員和經(jīng)營管理人員。 項 目 單 位 基 本 情 況 表 (金額單位：萬元)項目單位負 責 人職

4、 務職 稱 郵 編聯(lián)系 企業(yè)代碼單位性質(zhì)1 科研機構(gòu) 2 大專院校 3 國有獨資企業(yè) 4股份公司 5有限責任公司 6 私營 7 其它注冊資本固定資產(chǎn)流動資金資本結(jié)構(gòu)情 況股東投入資金占注冊資金%職工總數(shù)技術(shù)人員數(shù)無形資產(chǎn)折資入股（若無，則免）0萬元占注冊資金%新增就業(yè)人數(shù)主要業(yè)務范 圍主要產(chǎn)品及其銷售收入經(jīng)營情況(上年實際；若無，則免)總收入年利潤 科研投入年創(chuàng)匯(萬美元) 納稅及減免稅情況：項 目 基 本 情 況 表 (金額單位：萬元)項目名稱負責人職務職稱 聯(lián)系 技術(shù)領(lǐng)域 轉(zhuǎn)化形式1、自主轉(zhuǎn)化 2、聯(lián)合轉(zhuǎn)化 3、出讓轉(zhuǎn)化技術(shù)來源、技術(shù)合作、技術(shù)依托情況（必填，若無，請注明是否有自主研發(fā)機構(gòu)

5、）項目知識產(chǎn)權(quán)狀態(tài)專利名稱專利類型專利號申請日授權(quán)日著作權(quán)登記號（限軟件項目）注冊商標®名稱項目獲獎情況經(jīng)國家部委或省市級立項情況成果評估價值成果評估機構(gòu)技術(shù)水平檢索單位鑒定單位項目概況國內(nèi)外行業(yè)現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢：項目的創(chuàng)新點和先進性：項目的主要技術(shù)特點和技術(shù)指標：專利權(quán)利要求書及技術(shù)保密措施：項目轉(zhuǎn)化內(nèi)容項目轉(zhuǎn)化的期限和達到的目標：項目轉(zhuǎn)化的工藝、技術(shù)路線：項目轉(zhuǎn)化需解決的關(guān)鍵技術(shù)：項目轉(zhuǎn)化所需的試驗內(nèi)容：市場前景預測國內(nèi)外需求情況分析及市場預測：本產(chǎn)品的優(yōu)勢和市場競爭力：經(jīng)濟、社會效益預測經(jīng)濟效益：年 份產(chǎn) 量（ ）銷售額（萬元）利潤（萬元）稅收（萬元）創(chuàng)匯（萬美元）社會效益：1、對行業(yè)的促進與帶動作用：2、對地區(qū)技術(shù)進步的帶動作用：3、促進社會就業(yè)的作用：申報單位概況項目主要負責人從事管理或技術(shù)開發(fā)的資歷：項目實施單位從事轉(zhuǎn)化工作的團隊構(gòu)成：項目實施單位生產(chǎn)設備及原輔材料的來源和供應渠道：生產(chǎn)場地、公用工程、輔助設施等方面已具備的條件：項目實施的進度安排生產(chǎn)過程中的“三廢”情況及處理的措施和方案項目總投資及資金籌措方式：項目總投資（萬元）總 投 資其 中固定資產(chǎn)流動資金資金籌措（萬元）自 籌（不低于50%）貸 款股權(quán)投資風險基金資金用途及主要儀器設備：表3. 成果研制及轉(zhuǎn)化主要參與人員（單位蓋章） （人數(shù)8）序號姓名性別出生年月技術(shù)職稱文化程度工作單