1、正畸治療合同書正畸治療合同書患者： 性別： 年齡： 模型編號： 親愛的患者及家長朋友，您好！歡迎來我門診進行牙齒正畸治療。正畸治療的過程比較復雜，療程長，仍有可能出現不能預見、不能避免并不能克服的其他情況。因此，需要患者付出更多的時間和配合。為了使醫患雙方能夠更好地合作，盡快取得滿意的結果。1. 我們將使用正規的正畸矯治方法為您做矯治。將采取必要的預防和救治措施以合理的控制醫療風險。在醫療活動中，嚴 格遵守醫療衛生管 理法律、行政法規、部門規章和診療護理規 范常規，恪守醫療服務職業 道德。我們將根據您的錯合畸形的 類型和程度、年齡的大小、生長發育 等多種具體情況，采用適 當的活動矯治器、功能矯

2、治器、固定矯治器。 用最合適于您的 矯治方法和優質的醫療服務為您治療。充分和醫生配合， 聽從 醫生的指導，是治療成功的關鍵。正畸費用與畸形程度、矯治器 種 類、療程長短有關。可采取分期付款制、每次（或每階段）治療后 付款 制，付款后雙方簽字確認記錄在案。通過全面的臨床檢查、模型分析、 X光片分析和其他輔助檢查，考慮到您的要求，制訂正畸治療 計劃。（不 包括： X 光、照相、拔牙、活動裝置、口外裝置如 頭帽、面弓、唇弓、橡 皮圈、前牽引面具、須兜等，請按醫生指導正 確使用，防止受傷、保持 器）果應向主2. 初診時，患者應將自己所要解決的主要問題及達到的效診醫生陳述清楚。正畸治療開始前要進行全面的

3、檢查，需要拍 X 線片、照合面像、取記存模型，詢問相關的遺傳、先天病 史，健康情況。治療 過程中，患者如任意要求醫生改變治療計 劃及目標，出現不良后果，責 任自負。3. 矯正器的個別部件可能會給患者的發音、進食、外觀等 帶來一過 性的影響或不適感，請患者多些諒解，患者應配合醫 生治療，不得善自 修復整矯正部件。4. 因個人原因，中途中斷治療，治療費用不予退賠。5. 如果您確實不能配合治療，經常損壞矯治器或口腔衛生很差， 我們將不得不終止治療。費用不予退賠。6. 經常或長期不按時復診，牙齒將不會移動或出現異常變 化，不能取得預期效果。超過三個月無故不復診者，影響矯正 效果者醫生有權拒 絕繼續治療

4、，視為自動終止治療。費用不予 退賠。如病人堅持繼續治療 者需按情況增加矯正費用。7. 患者在治療過程中所有的病歷、模型、照片、 X 線片等資 料由本門 診保管，患者不得帶走，主治醫師有做學術交流、發表論 文、引用的權 利。8. 按時復診。因個人原因未按約定時間復診者應通知醫生 另行安排， 如不能按預期復診而超過三個月的患者，醫生有權 終止治療或另收取治 療費。9. 自覺維護口腔衛生，因口腔衛生不良導致牙齦增生、黏膜疾病，患者責任自負。10. 因替牙、遺傳或未按要求佩帶保持器，而導致畸形復發，需二次矯正者，另收治療費。11. 患者應按醫屬要求戴保持器。如患者不按要求戴保持器而導致畸形復發，患者責

5、任自負，需二次矯正者另收治療費。患者/父母或監護人（未成年人）：主診醫師：簽字日期：年 月曰正畸醫囑1正畸治療幵始1-2周內有不適感屬正常現象。矯治器初次戴用后，牙齒出現輕度不適疼痛、輕度松動及口腔粘膜潰瘍，屬正常反應，一般將在一周之內消除。復診期間如有其它嚴重不適，請及時與醫生聯系。2正畸治療過程中需保持良好的口腔衛生。聽從醫生的口腔衛生指導和飲食指導。每次進食后要仔細刷牙，否則堆積在牙齒上的食物殘渣可能造成牙齦炎牙周炎，牙齒脫鈣齒禹齒，影響治療及口腔健康。牙體牙髓病、牙周病需要及時治療，有些患者需定期潔牙，保持牙周健康。正畸治療期間所有的牙體牙周治療需要另外收費。3正畸治療中應該注意飲食加

6、強營養。不能啃食硬物及粘性食物，大塊食物及較硬的水果需切成小塊后食用，否則將造成矯治器松動或脫落，延 長療程。丟失正畸附件、重新粘結、制作矯治器需要另外收費 4 現有醫療水平所限，仍有可能出現不能預見、不能避免并不能克服 的其 他情況。a. 有些牙齒由于早期受到碰撞或咬合創傷而不自知，造成慢性牙髓壞死。b. 具有嚴重牙周病時，則牙齒可能脫落。c. 骨性錯合治療的效果可能不穩定，有復發的可能，嚴重者須配合正頜外科手術治療。d. 由錯合畸形引起的額頜關節問題，經治療后額頜關節問題可能有緩解或完全消除，不是由錯合畸形引起的額頜關節問題，正畸治療可能 對其 不起作用。e. 有些患者由于單側拔牙、上下牙

7、齒比例不協調，治療結束時可能中 線 不齊、咬合關系欠佳或牙弓內有少許間隙。f. 有些患者在接受矯正治療后，牙齒之牙根會變短。但有極少數的例 子 發現牙根明顯變短，影響到牙齒本身的穩定度及存活率。g. 牙齒埋伏在頜骨內無法萌出時，會影響矯正時牙齒的移動。矯正過程中，有時牙齒與牙槽骨黏連，而無法移動，這種現象經常發生在 恒牙缺 失的位置。h. 矯正治療所使用附件都極細致，有可能因松脫而意外吞進肚子、 或吸 入氣管，或刮傷口腔黏膜，或因受到外力撞擊造成唇頰部受傷。 請謹慎 愛護矯治器和附件。i. 戴面具、口外弓、 J 鉤者使用不當時易有臉部或眼睛的傷害，請家長 仔細聽從醫師交待，保證正確使用和有效監督。j. 治療全身系統性疾病，拔除正畸減數牙、埋伏牙、阻生牙，請專科院、相關科室會診、治療，費用另計。k. 轉診病人在結算清楚治療費用的情況下，可以帶走病歷、模型的復 品，所有頜面像的拷貝和 X 光片。5、 正畸治療后需充分保持、防止復發。經過矯正治療后的牙齒，仍有改變位置的可能。患者去除固定矯治器后，需按醫生指導戴用保持器，以鞏固療效，防止復發。一般需要保持1-2 年，有些患者需要 更長時間，甚至終身保持。在人的一生當中，牙齒的咬合會因很情況 而自然改 變位置。如：智齒的萌發、舌頭的發育、頜骨的發育、習慣 性口呼吸、 吹奏樂器，或其它不良的口腔習慣等因素，都有可能造成 牙齒位置的改