1、2017最新病歷書寫規范是醫生為病人在檢查、診斷、治療等醫療活動過程的記錄?？?你知道在我國醫療衛生事業中，對于病歷的書寫有著怎樣的規范呢？ 2017年對于病歷的書寫有哪些最新的規定呢？今天就和大家介紹下 今年病歷書寫規范，一起來了解下吧！2017最新病歷書寫規范第一章基本要求第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符 號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病 歷。第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診 斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。第四條

2、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷 資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病 歷保存的要求。第五條 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文 譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條 病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰， 表述準確，語句通順，標點正確。第七條 病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上， 保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。第八條病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽O實習醫務人員、醫務人員書

3、寫的病歷，應當經過本醫療機構注 冊的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定 后書寫病歷。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間， 采用24 小時制記錄。第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患 者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆鋾r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下， 可由醫療機構負責人或 者授權的負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情 況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；?者無近親屬的或者患

4、者近親屬無法簽署同意書的， 由患者的法定代理 人或者關系人簽署同意書。第二章門（急）診病歷書寫內容及要求第十一條 門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急） 診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。第十二條門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、 出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史 等項目門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位 或住址、藥物過敏史等項目。第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記 錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病 史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結

5、果，診斷及治 療意見和醫師簽名等。復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、 必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。第十四條 門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及 時完成。第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察的記 錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明 患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記 錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求。第三章住院病歷書寫內容及要求第十六條 住院病歷內容包括住院病案首頁、 入院記錄、病程記 錄、麻醉同意書、輸血治療

6、知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同 意書、病危（重）通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學 影像檢查資料、病理資料等。第十七條入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查 體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后 24小時內 完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后 24小時內完成，24 小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后 24小時內完成。第十八條入院記錄的要求及內容。（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、 出生地、職業

7、、入院時間、記錄時間、病史陳述者。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時 間。（三）現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的 詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥狀特點 及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。1。發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、 可能的原因或誘因。2。主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描述主 要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變 發展情況。3。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的 相互關系

8、。4。發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院 內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷 和手術名稱需加引號（）以示區別。5。發病以來一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在 現病史后另起一段予以記錄。（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往 一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血 史、食物或藥物過敏史等。（五）個人史，婚育史、月經史，家族史。1。個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、 藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物

9、、粉塵、放射性物質接 觸史，有無冶游史。2?；橛贰⒃陆浭罚夯橐鰻顩r、年齡、配偶健康狀況、有無子 女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。3。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病， 有無家族遺傳傾向的疾病。（六）體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、 脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部 及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾 等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。（七）?？魄闆r應當根據專科需要記錄?？铺厥馇闆r。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾

10、病相關的主要檢查及 其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構 所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。（九）初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應 列出可能性較大的診斷。（十）書寫入院記錄的醫師簽名。第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或 多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續時間；現病史 中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書 寫本次入院的現病史。第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小

11、時內入 出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院 時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、 出院醫囑，醫師簽名等。第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時 內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過） 、死 亡原因、死亡診斷，醫師簽名等。第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療 過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔 助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討 論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患

12、者及其近 親屬告知的重要事項等。病程記錄的要求及內容：（一）首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書 寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄 的內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃 等。1。病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分 析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2。擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）：根據病例特點，提出初 步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析； 并對下 一步診治措施進行分析。3。診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、 連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務 人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記 錄時間，另起一行記錄具體內容。對病?；颊邞敻鶕∏樽兓S時 書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患 者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少 3天記 錄一次病程記錄。（三）上級醫