1、.ICU護(hù)理查房護(hù)理查房 EICU . 時(shí)間：時(shí)間：2015-04-152015-04-15 地點(diǎn)：地點(diǎn)：ICUICU病房病房 參加人員：全體參加人員：全體ICUICU護(hù)理人員護(hù)理人員 .病人信息病人信息診斷1、心肺復(fù)蘇術(shù)后2、復(fù)蘇后綜合征3、G4P1孕21+3周l床 號(hào)：5床l姓 名：朱斌l性 別：女l年 齡：39歲l住院號(hào)：201633.病情介紹病情介紹l患者朱斌，女，39歲。因“突發(fā)呼吸困難伴意識(shí)喪失約五小時(shí)”于2015年04月03日經(jīng)急診收住入院。刻下：患者神志不清，呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓2.5mm，光感鈍，偶有四肢抽搐，氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，保留導(dǎo)尿，尿液甚少，患者雙下肢稍腫

2、，腹部膨隆，目前懷孕五個(gè)月。去甲腎上腺素組液體持續(xù)泵入維持血壓。l既往史：既往體健，G4P1孕21+3周。.中醫(yī)辨證中醫(yī)辨證l患者舌診不能，脈微欲絕，當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“厥脫病”范疇，證屬“陰陽離絕證”。.體格檢查體格檢查lT：不升 P ：116次/分 R：15次/分（機(jī)控） BP：152/100mmHg，SPO2 85%。l神志不清，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，平車推入病房。查體不合作 ，四肢肌力檢查不配合，肌張力低，雙側(cè)足趾稍青紫，左下肢稍腫，右下肢正常，雙側(cè)巴氏征陽性。.輔助檢查輔助檢查l凝血酶原時(shí)間 40.6s 活動(dòng)度 14.20 國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 3.26 部分凝血酶原時(shí)間 160.3s 凝血酶時(shí)間

3、 90.6s D-D二聚體 0.943mg/L (04-04)l床邊彩超示: 肝膽胰脾雙腎:肝回聲密集、膽壁粗厚。產(chǎn)科:宮內(nèi)中孕（胎兒停止發(fā)育，胎頭位置下移）因體位原因某些畸形顯示不清。.入院后治療計(jì)劃入院后治療計(jì)劃l中醫(yī)治療遵“急則治其標(biāo)，標(biāo)本兼治”之原則。l西醫(yī)予呼吸機(jī)輔助呼吸、亞低溫顱腦保護(hù)、脫水、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、改善腦代謝、抗氧自由基、抗感染、化痰平喘、抑酸護(hù)胃、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境對(duì)癥支持治療。.主要病情變化主要病情變化l04-03 16:00患者尿量甚少，遵醫(yī)囑予生理鹽水250ml膀胱沖洗。l04-03 18:10遵醫(yī)囑予患者生理鹽水46ml+肝素鈉注射液1.25萬u（2ml/h）靜脈泵入。 l

4、04-03 19:00患者抽搐，遵醫(yī)囑予地西泮注射液5mg靜推后，抽搐止。 l04-03 20:20醫(yī)生予患者調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)CPAP+PSV模式，F(xiàn)io280%，PS12cmH2o，PEEP5cmH2o。l04-03 20:35患者解黃褐色稀便，予其肛周皮膚清洗，肛門造瘺袋外用。 l04-03 20:45醫(yī)生予患者在局麻下行右鎖骨下靜脈置管術(shù)，深12cm。l04-03 21:00測(cè)患者血壓89/54mmHg，遵醫(yī)囑予患者5%GS47ml+去甲腎上腺素6mg（5ml/h）靜脈泵入。 l04-04 00:28遵醫(yī)囑予患者停去甲腎上腺素泵入，予生理鹽水32ml+多巴胺注射液180mg（8ml/h）靜

5、脈泵入。 l04-04 00:40遵醫(yī)囑予患者生理鹽水32ml+多巴酚丁胺注射液180mg（5ml/h）靜脈泵入。.主要病情變化主要病情變化l04-04 05:05患者Spo283%，醫(yī)生予其調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)Fio2100%。l04-04 06:40患者血壓81/55mmHg，遵醫(yī)囑予其5%GS47ml+去甲腎上腺素6mg（5ml/h）靜脈泵入。l04-04 08:00患者昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分為3分。l04-04 10:00測(cè)患者體溫37.7，予其冰袋物理降溫。l04-04 10:05患者雙眼及鞏膜黃染，告知醫(yī)生。l04-04 10:30患者陰道內(nèi)見少量血性液體流出，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察。l04-04

6、13:40遵醫(yī)囑予患者生理鹽水30ml+托拉塞米注射液100mg（2ml/h）靜脈泵入。l04-05 17:45患者血壓151/79mmHg，予停多巴胺組液泵入。l04-06 03:00測(cè)患者血糖3.9mmol/L，遵醫(yī)囑予其50%GS20ml靜推。l04-06 05:00測(cè)患者血糖3.7mmol/L，遵醫(yī)囑予其50%GS40ml靜推。.主要病情變化主要病情變化l04-06 14:25醫(yī)生予患者行清宮術(shù)，鉗夾出死胎及胎膜組織，宮頸口松，宮頸內(nèi)清出少量血塊術(shù)中出血約20ml。 l04-06 16:10遵醫(yī)囑予患者輸A型Rh（+）血漿425ml，密切觀察。l04-06 18:30患者血漿已輸完，未

7、見不良反應(yīng)。 l04-07 13:24心電監(jiān)護(hù)示患者心率40次/分，血氧飽和度及血壓測(cè)不出，遵醫(yī)囑予其鹽酸腎上腺素1mg靜推，并立即予其胸外心臟按壓，觀患者雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失。 l04-07 13:25醫(yī)生予患者調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)：容量控制A/C，模式，F(xiàn)io2100%，VT500ml，f16次/分，PEEP10cmH2o。l04-07 13:27遵醫(yī)囑予其鹽酸腎上腺素1mg靜推。l04-07 13:30遵醫(yī)囑予其鹽酸腎上腺素1mg靜推。 l04-07 13:32心電監(jiān)護(hù)示患者心率143次/分，為房顫心律，血壓106/71mmHg。.主要病情變化主要病情變化l04-07 14:30患者雙側(cè)

8、瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射消失。l04-07 15:30患者心律轉(zhuǎn)為竇性。l04-08 03:19患者心率30次/分，遵醫(yī)囑予其鹽酸腎上腺素1mg靜推。l04-08 03:20遵醫(yī)囑予患者生理鹽水45ml+腎上腺素5mg（10ml/h）靜脈泵入。l04-08 03:23患者心率30次/分，遵醫(yī)囑予其鹽酸腎上腺素1mg靜推。l04-08 03:30患者心率110次/分。l04-08 06:30患者心率突然下降至30次/分，血氧飽和度及血壓測(cè)不出，遵醫(yī)囑予其鹽酸腎上腺素1mg靜推，并立即予其胸外心臟按壓。l04-08 06:33遵醫(yī)囑予其鹽酸腎上腺素1mg靜推。(每三分鐘一次，直至恢

9、復(fù)自主心跳)l04-08 07:40患者心電圖呈一條直線，予患者尸體料理。.輔助檢查輔助檢查 2015-04-04 08:40凝血功能報(bào)告.輔助檢查輔助檢查l2015-04-04血常規(guī)部分檢查報(bào)告 .目前主要治療方案目前主要治療方案l穩(wěn)定血壓、心率等生命體征l呼吸機(jī)輔助呼吸l抗感染、抗凝l營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、促醒l化痰、護(hù)胃.護(hù)理診斷護(hù)理診斷l(xiāng)1、呼吸形態(tài)改變與 氣管插管機(jī)械輔助通氣有關(guān)l2、清理呼吸道無效與意識(shí)障礙，不能自主排痰有關(guān)l3、血壓偏低與灌注不足有關(guān)l4、體液過多尿量減少有關(guān)l5、腹瀉與胃腸功能減退有關(guān)l6、自理能力喪失 與意識(shí)障礙有關(guān)l7、家屬應(yīng)對(duì)無效與患者病情危重，不能得到有效改善有關(guān)

10、l8、潛在并發(fā)癥： 有心跳呼吸驟停的危險(xiǎn).護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)l1、患者可以有效自主呼吸，可以脫機(jī)l2、患者能保持呼吸道通暢，可自行咳痰l3、升壓藥物可以減量或撤除，患者血壓可以維持在正常范圍l4、患者出入量達(dá)到平衡l5、患者腹瀉得到緩解l6、患者可逐步恢復(fù)自理能力l7、患者病情得到改善，家屬能主動(dòng)配合治療 l8、未發(fā)生心跳呼吸驟停.護(hù)理措施護(hù)理措施l病室環(huán)境1、保持空氣清新，定時(shí)開窗通風(fēng)。2、保持適宜的溫濕度。3、循環(huán)風(fēng)消毒每日兩次。4、嚴(yán)格限制人員出入。5、嚴(yán)格探視制度。6、1：500含氯消毒劑拖地每日兩次，床單元每日擦拭。.護(hù)理措施護(hù)理措施l病情觀察1、嚴(yán)密觀察意識(shí)狀態(tài)的改變，監(jiān)測(cè)血壓、心率

11、的改變 。 2、嚴(yán)密觀察呼吸機(jī)參數(shù)變化， 及時(shí)處理報(bào)警。3、嚴(yán)密觀察兩肺呼吸音、有無氣促、呼吸困難等癥狀。4、嚴(yán)密觀察痰液的性質(zhì)、顏色及量的改變。5、定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，及時(shí)發(fā)現(xiàn)體溫變化。6、準(zhǔn)確記錄24h出入量。7、嚴(yán)密觀察患者皮下出血點(diǎn)的情況，并根據(jù)凝血功能的檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)整肝素的用量。 .管道的護(hù)理管道的護(hù)理l氣道的管理1、予患者床頭抬高30度。2、保持氣管插管通暢，妥善固定，防止脫落。3、嚴(yán)格無菌操作，吸痰前后給予純氧吸入或提高PEEP，每次吸痰時(shí)間小于15秒，做到有效吸痰，按需吸痰。4、加強(qiáng)氣道濕化：呼吸機(jī)濕化器溫度控制在36左右，并予0.45%氯化鈉注射液適時(shí)氣道濕化。5、每班檢測(cè)氣囊壓

12、力：25-35cmH2O。6、及時(shí)傾倒呼吸機(jī)管道內(nèi)的冷凝水，以防流入患者氣道。 .管道的護(hù)理管道的護(hù)理l尿管的護(hù)理1、妥善固定，防止脫落。2、保持引流通暢，避免受壓。3、每日會(huì)陰護(hù)理3次，每周更換尿袋，每?jī)芍芨鼡Q尿管。4、尿袋的位置不能高于膀胱，以免尿液返流。 5、觀察尿液情況，準(zhǔn)確記錄。6、做好尿管和尿袋的各項(xiàng)標(biāo)識(shí)。 .管道的護(hù)理管道的護(hù)理l中心靜脈置管的護(hù)理1、妥善固定、防止受壓、脫落。2、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作:穿刺部位常規(guī)每三天更換無菌敷貼,敷料污染時(shí)及時(shí)更換，輸液前后消毒 。3、導(dǎo)管置入體內(nèi)的深度應(yīng)交班:發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管向外滑脫，切不可向內(nèi)推入，應(yīng)在新刻度處重新固定。4、注意穿刺局部皮膚情況:注意

13、局部有無發(fā)紅，腫脹，疑有感染及時(shí)拔除。5、保持管道通暢:輸液前后均用生理鹽水沖管 ,嚴(yán)防血栓形成。 每次輸液前均應(yīng)先抽回血，回血通暢時(shí)再注入液體，如發(fā)現(xiàn)回血不暢時(shí)，則不能強(qiáng)行注入，匯報(bào)醫(yī)生做妥善處理。.給藥的護(hù)理給藥的護(hù)理l1、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，安全正確用藥。l2、根據(jù)病情調(diào)節(jié)滴數(shù)，密切觀察用藥后反應(yīng)。l3、應(yīng)用血管活性藥物的護(hù)理：使用微量泵控制速度。根據(jù)血壓、心率等參數(shù)的變化，隨時(shí)調(diào)整血管活性藥物的速度。從中心靜脈輸入。縮血管藥和擴(kuò)血管藥在不同管路輸入。采用專用通路輸入。加強(qiáng)對(duì)輸注部位的觀察，避免藥液外滲。l4、抗凝藥物的護(hù)理：嚴(yán)密觀察患者痰液的顏色，皮膚出血點(diǎn)的情況以及患者凝血功能的檢查結(jié)

14、果，及時(shí)調(diào)整肝素的用量。l5、輸血的護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對(duì)制度。輸血時(shí)標(biāo)識(shí)清楚、醒目。嚴(yán)密觀察輸血前后病情變化，及時(shí)記錄。.基礎(chǔ)護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理l1、體溫升高和不升的護(hù)理：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)體溫變化。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。體溫過高時(shí)，遵醫(yī)囑予患者物理降溫，如冰袋、退熱貼等；體溫不升時(shí)，予患者加蓋棉被，調(diào)節(jié)病室溫度，遵醫(yī)囑予電熱毯保暖。 患者汗多時(shí)予及時(shí)擦干、更換衣物。l2、皮膚護(hù)理：患者NORTON評(píng)分15分，每周評(píng)分一次并采取相應(yīng)的措施。予臥氣墊床。每2小時(shí)翻身拍背一次。保持床單元的清潔、干燥，每日溫水擦浴3次。骨隆突處墊軟枕、防壓瘡墊，必要時(shí)貼美皮康。 l3、生活護(hù)理：做好手衛(wèi)生。口腔護(hù)

15、理每4小時(shí)一次。 會(huì)陰護(hù)理3次/日，預(yù)防感染。 l4、腹瀉的護(hù)理： 觀察大便色、質(zhì)、量和肛周皮膚情況，及時(shí)更換造瘺袋。l5、中醫(yī)護(hù)理：遵醫(yī)囑與患者行耳穴埋籽（穴位：心、腦干、皮質(zhì)下），注意定期更換王不留行籽。 .心理護(hù)理心理護(hù)理l1、主動(dòng)與患者家屬溝通，及時(shí)反饋患者病情、治療及護(hù)理，促其配合。l2、了解患者家庭情況，從情感和生活上給予幫助和支持。.護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)l04-08 07:40患者心電圖呈一條直線，患者死亡，予患者尸體料理。.相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)l肺栓塞l稽留流產(chǎn).肺栓塞肺栓塞定義：肺栓塞時(shí)以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征

16、、羊水栓塞綜合征、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，為肺栓塞中最常見的類型，通常所說的肺栓塞就是指肺血栓栓塞癥。引起肺血栓栓塞癥的血栓主要來源于深靜脈血栓形成，最常見于下肢靜脈或盆腔靜脈。.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 起病突然，患者突然發(fā)生不明原因的虛脫、面色蒼白、出冷汗、呼吸困難、胸痛、咳嗽等癥，甚至?xí)炟省⒖┭腦缺氧癥狀：患者極度焦慮不安、恐懼、惡心、抽搐和昏迷。l急性疼痛：胸痛、肩痛、頸部痛、心前區(qū)及上腹痛。. 主要處理原則主要處理原則l1、本病發(fā)病急，須做急救處理（1）絕對(duì)臥床休息，高濃度吸氧。（2）放置中心靜脈壓導(dǎo)管，測(cè)量中心靜脈壓，控制輸液入量

17、及速度。（3）鎮(zhèn)痛。有嚴(yán)重胸痛時(shí)可用嗎啡皮下注射，休克者避免使用。（4）抗休克治療。（5）解痙。l2、抗凝療法l3、外科治療（1）肺栓子切除術(shù) 本方法死亡率高，但可挽救部分患者生命，必須嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。（2）腔靜脈阻斷術(shù) 主要預(yù)防栓塞的復(fù)發(fā)。方法有手術(shù)夾、傘狀裝置、網(wǎng)篩法、折疊術(shù)等。.肺栓塞的護(hù)理肺栓塞的護(hù)理1、適宜的治療、休息環(huán)境患者的房間應(yīng)該舒適、安靜，空氣新鮮。2、絕對(duì)臥床休息，防止活動(dòng)促使靜脈血栓脫落，發(fā)生再次肺栓塞。3、止痛 胸痛輕，能夠耐受，可不處理；但對(duì)胸痛較重、影響呼吸的患者，應(yīng)給予止痛處理，以免劇烈胸痛影響患者的呼吸運(yùn)動(dòng)。4、吸氧，呼吸不能恢復(fù)者進(jìn)行氣管插管，機(jī)械輔助通氣。5、監(jiān)測(cè)重要生命體征：如呼吸、血壓、心率、心律及體溫等。6、定期復(fù)查動(dòng)脈血?dú)饧靶碾妶D。7、觀察用藥反應(yīng)。 .稽留流產(chǎn)定義：稽留流產(chǎn)又稱為過期流產(chǎn)或死胎不下。胚胎或胎兒死亡而仍稽留于宮腔內(nèi)者，且孕產(chǎn)物一般多在癥狀產(chǎn)生后12個(gè)月內(nèi)排出。因此，皆規(guī)定胚胎停