1、LOGO深靜脈血栓形成及肺深靜脈血栓形成及肺栓塞的預防和護理栓塞的預防和護理 內內 容容概念及國內外發展動態概念及國內外發展動態1DVT觀察要點，宣教內容觀察要點，宣教內容2評評 估估 方方 法法3DVT 的的 預預 防防 措措 施施4肺栓塞的護理及緊急處理肺栓塞的護理及緊急處理5 1流行病學調查流行病學調查證實亞洲骨科證實亞洲骨科大手術患者具大手術患者具有有很高很高的的DVT 發生率發生率3骨科大手術患骨科大手術患者必需者必需常規預常規預防防DVT2骨科大手術患骨科大手術患者（包括髖、者（包括髖、膝置換，髖部膝置換，髖部骨折手術）均骨折手術）均為為VTE極高危極高危人群人群國 內v 邱貴興等

2、報道邱貴興等報道 THA及及TKA術后術后DVT發生率發生率v LMWH低分子肝素鈣預防組低分子肝素鈣預防組 11.8% (8/68)v 未預防組未預防組 30.8%(16/52)v 兩組發生率的差異有統計學意義兩組發生率的差異有統計學意義(P)v 余楠生等報道余楠生等報道v 髖關節置換術后髖關節置換術后DVT發生率發生率 20.6%(83/402)v 膝關節置換術后膝關節置換術后DVT發生率發生率 58.2% (109/187)一、概念：深靜脈血栓形成 肺栓塞一個需要整體理解的概念靜脈血栓栓塞癥VET 是是指血液在指血液在靜脈靜脈內不正常地凝結，阻塞內不正常地凝結，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性

3、疾病。可發生管腔所致靜脈回流障礙性疾病。可發生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多 深靜脈血深靜脈血栓塞形成栓塞形成DVT是是指血液在指血液在深靜脈深靜脈內不正常地凝結，阻內不正常地凝結，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病。可發塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病。可發生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多多 肺運動血栓肺運動血栓栓塞癥栓塞癥PE指來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈指來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的肺循環功能障礙性疾病。或其分支所致的肺循環功能障礙性疾病。DVT、PE是同一種疾病VET在不同部位、不同階段兩種臨

4、床表現形式DVT形成的機制形成的機制靜脈血流滯緩 手術中脊髓麻醉或全身麻醉導致周圍靜脈擴張、靜脈流速手術中脊髓麻醉或全身麻醉導致周圍靜脈擴張、靜脈流速減慢；手術中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去減慢；手術中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收縮功能，術后又因切口疼痛和其他原因如患者臥床休了收縮功能，術后又因切口疼痛和其他原因如患者臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態，致使血流滯緩，而其可能是息，下肢肌肉處于松弛狀態，致使血流滯緩，而其可能是DVT的的首要因素首要因素 靜脈壁靜脈壁的損傷的損傷 a化學性損傷、化學性損傷、b機械性損傷機械性損傷 c感染性損傷感染性損傷 血液高血液高凝狀態凝狀

5、態 是引起靜脈血栓的是引起靜脈血栓的基本因素基本因素之一，各種大型手術可引起高之一，各種大型手術可引起高凝狀和血小板黏聚能力增強；術后，血清前纖維蛋白溶酶凝狀和血小板黏聚能力增強；術后，血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶二者的抑制劑水平均升高，從而使活化劑和纖維蛋白溶酶二者的抑制劑水平均升高，從而使纖維蛋白溶解減少。而開放性創傷患者大劑量應用止血藥纖維蛋白溶解減少。而開放性創傷患者大劑量應用止血藥物止血，也可使血液呈高凝狀態。物止血，也可使血液呈高凝狀態。 靜脈血流滯緩和血液高凝狀態是兩個主要原因。常常是2個或3個因素的綜合作用而造成DVT 現代護理的開展方向現代護理的開展方向防治結合防治

6、結合預防在先預防在先加強評估加強評估及時處理及時處理預預防防DVT首先正確首先正確評評估病人：估病人：評估對象評估對象大手術后各種臥床病人預預防防DVT首先：首先：正確評估病人正確評估病人哪些人有發生DVT的危險？危險的程度如何？評估內容評估內容v 詢問患者的健康史，既往有無疾病、手術等誘因。詢問患者的健康史，既往有無疾病、手術等誘因。v 評估測量雙下肢大、小腿同一部位周徑，了解患肢色澤評估測量雙下肢大、小腿同一部位周徑，了解患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強度，了解有無肺栓塞病癥、溫度、感覺、脈搏強度，了解有無肺栓塞病癥v 詢問患者已臥床時間，如入院時已臥床一段時間，需經詢問患者已臥床時間，如入院

7、時已臥床一段時間，需經相關檢查確診是否已發生相關檢查確診是否已發生DVT，無，無DVT者，采取預防措者，采取預防措施，已形成深靜脈血栓者，執行施，已形成深靜脈血栓者，執行DVT護理措護理措DVT的輔助檢查的輔助檢查v血漿血漿D二聚體測定二聚體測定v彩色多普勒超聲探查可作為彩色多普勒超聲探查可作為ICU患者患者DVT的常的常規檢查方法規檢查方法v靜脈造影：是靜脈造影：是DVT診斷的診斷的“金標準金標準 v放射性核素血管掃描檢查放射性核素血管掃描檢查 v螺旋螺旋CT靜脈造影靜脈造影宣教宣教講解講解DVT的病因及后果的病因及后果1講解引起講解引起DVT的危險因素的危險因素2講解下肢講解下肢DVT常見

8、的癥狀，如有不適及時告常見的癥狀，如有不適及時告知知3嚴格禁煙，多欽水，大便通暢，控血糖控脂嚴格禁煙，多欽水，大便通暢，控血糖控脂4早期活動重要性、指導功能鍛煉早期活動重要性、指導功能鍛煉5根本預防根本預防藥物藥物預防預防預防預防DVT的措施的措施 物理物理預防預防基本預防基本預防物理預防物理預防 藥物預防藥物預防1抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨墊枕；加強觀察2避免下肢靜脈穿刺，特別是反復穿刺、尤其是左側3避免脫水4戒煙戒酒 控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽動作6手術操作輕巧 避免靜脈內膜損傷7規范下肢止血帶的應用8鼓勵患者主動活動 盡早下床遵醫囑：遵醫囑：足底靜脈泵足底靜脈泵間歇充氣加壓裝置間

9、歇充氣加壓裝置梯度壓力彈力襪梯度壓力彈力襪下列情況禁用下列情況禁用：充血性心力衰竭，肺水充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴重水腫腫和下肢嚴重水腫下肢深靜脈血栓癥，血下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎或肺栓塞栓性靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常下肢局部情況異常(皮炎皮炎,壞疽壞疽,近期接受皮膚移植術近期接受皮膚移植術),下肢血管嚴重硬化或其他下肢血管嚴重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴重缺血性血管病及下肢嚴重畸形等畸形等 遵醫囑正確應用：遵醫囑正確應用：低分子肝素鈣等藥低分子肝素鈣等藥物、普通肝素物、普通肝素UFH慎用止血藥慎用止血藥絕對禁忌癥：絕對禁忌癥：相對禁忌癥相對禁忌癥 血管解剖為什么左側高于右側血

10、管解剖為什么左側高于右側左下肢深靜脈血栓高于右側左髂總靜脈位于右髂總動脈和骶骨岬之間，易受右髂總動脈騎跨壓迫，造成遠側靜脈回流障礙而發生血栓所致早期功能鍛煉根本預防措施鼓勵患者早期活動鼓勵患者早期活動 盡早下床盡早下床被動運動：臥床、術畢即可按摩比目魚肌和腓腸肌被動運動：臥床、術畢即可按摩比目魚肌和腓腸肌、踝關節被動運動。尤其是左側、踝關節被動運動。尤其是左側a a人工擠壓腓腸肌：避開傷口行從足部到大腿由遠到近人工擠壓腓腸肌：避開傷口行從足部到大腿由遠到近被動按摩尤其是比目魚肌和腓腸肌被動按摩尤其是比目魚肌和腓腸肌3030分分/ /次，次，3 3次次/d/d。b b足踝關節旋轉運動：足踝關節旋

11、轉運動： 30 30次次/ /組，組， 6 6組組/d/d， 物理預防方法梯度壓力彈力襪梯度壓力彈力襪GCS 間歇充氣加壓裝置間歇充氣加壓裝置IPC足底靜脈泵足底靜脈泵 VFP藥物預防禁忌證v 近期活動性出血及凝血障礙近期活動性出血及凝血障礙v 骨筋膜室綜合征骨筋膜室綜合征v 嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷v 血小板低于血小板低于2020109/L109/Lv 肝素誘發血小板減少癥肝素誘發血小板減少癥HITHITv 禁用肝素和禁用肝素和LMWHLMWHv 孕婦禁用華法林孕婦禁用華法林藥物預防禁忌證v 既往顱內出血既往顱內出血v 既往胃腸道出血既往胃腸道出血v 急性顱內損害

12、急性顱內損害/ /腫物腫物v 血小板低于血小板低于100109/Lv 類風濕視網膜病患者抗凝可能眼內出血類風濕視網膜病患者抗凝可能眼內出血DVT護理措施護理措施v1絕對臥床休息絕對臥床休息1014d，抬高患肢，抬高患肢2030、制動，禁止按摩、熱敷、理療及、制動，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運動，防止用力排便，以免造成栓子脫落做劇烈運動，防止用力排便，以免造成栓子脫落，并發肺栓塞。，并發肺栓塞。v2、每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及、每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動脈搏動，每日測量并記錄患肢不同平面的足背動脈搏動，每日測量并記錄患肢不同平面的周徑并記錄，以判斷療效。周徑并記錄

13、，以判斷療效。溶栓護理溶栓護理 DVT DVT護理措施護理措施v 1注射部位：靜脈溶栓的藥物首選患肢靜脈注射部位：靜脈溶栓的藥物首選患肢靜脈。靜脈穿刺時止血帶不宜捆扎過緊，最好選擇靜。靜脈穿刺時止血帶不宜捆扎過緊，最好選擇靜脈留置針，盡量減少注射次數，拔針時局部壓迫脈留置針，盡量減少注射次數，拔針時局部壓迫510min。v 2療效觀察。用藥后每療效觀察。用藥后每2h觀察患肢色澤、溫觀察患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強度度、感覺、脈搏強度1次。注意有無消腫起皺，次。注意有無消腫起皺，每日定時精確測量并與健側肢體對照，對病情加每日定時精確測量并與健側肢體對照，對病情加劇者，應立即向醫師匯報。劇者，應立

14、即向醫師匯報。溶栓護理溶栓護理 DVT DVT護理措施護理措施3并發癥觀察：嚴密觀察有無牙齦出血、鼻衄、注射部位及并發癥觀察：嚴密觀察有無牙齦出血、鼻衄、注射部位及消化道出血傾向。要特別注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙、肢消化道出血傾向。要特別注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓麻木等顱內出血跡象，如有出血傾向及時報告醫生、護體癱瘓麻木等顱內出血跡象，如有出血傾向及時報告醫生、護士。同時監測凝血酶原時間、出凝血時間。士。同時監測凝血酶原時間、出凝血時間。4為了保證療效，溶栓藥物現配現用，遵醫囑或按要求滴注為了保證療效，溶栓藥物現配現用，遵醫囑或按要求滴注。5觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、