1、ICU呼吸機相關性肺炎的預防及護理進展 薊縣人民醫院護理部 張雪蓮 【摘要】 呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)是使用機械通氣治療后48h內發生的肺部感染。是ICU最常見且嚴重的并發癥之一。在接受機械通氣的ICU患者中,肺炎患病率，明顯升高,約為無機械通氣支持患者的3 21倍。國外報道VAP發生率為9%70%，病死率達50%69%，應用呼吸機的患者VAP的危險度每天增加1% 3。是威脅危重病人生命安全的重要因素之一。因此，分析VAP發生的相關因素，有效預防是控制其發病的最佳策略。預防措施主要是針對致病因素，采取相應的預防措施。護理過程中嚴

2、格無菌觀念和無菌技術操作，認真落實各項消毒隔離措施，阻斷傳染環節；加強呼吸機管路及氣道管理，減少口腔細菌的定植，防止胃內容物反流，加強患者的肺部護理，促進其排痰，縮短機械通氣時間，可在很大程度上降低VAP的發生率。 【關鍵詞】:呼吸機肺炎；相關因素；預防護理機械通氣（MV），是搶救和治療各種原因所致的急慢性呼吸衰竭的有效方法，但同時也大大地增加了呼吸機相關性肺炎（VAP）的發生率。呼吸機相關性肺炎，是機械通氣48h后發生的肺部感染。是ICU最常見且嚴重的并發癥之一1，在接受機械通氣的ICU患者中,肺炎患病率，明顯升高，約為無機械通氣支持患者的3 21倍。國外報道，VAP發生率為9%70%，病死

3、率達50%69%，應用呼吸機的患者VAP的危險度每天增加1% 3。是威脅危重病人生命安全的重要因素之一。VAP因發生率高、并發癥多、死亡率高，使患者在ICU住院天數增加，給家庭和社會帶來沉重負擔2。因此，采取有效措施預防VAP的發生，對于降低病死率、減少ICU住院時間和醫療費用、節約醫療資源具有重要意義?，F就目前有關VAP的相關因素及預防護理措施綜述如下。1. VAP發生的主要原因 機械通氣破壞了人體正常呼吸道防御功能，由于人工氣道的建立，喪失了鼻腔和口腔的生理防御機制；非生理狀態下的正壓通氣，氣管黏膜上皮受損，使上呼吸道的濾除能力降低；咳嗽反射和噴嚏反射受到抑制，機體對入侵呼吸器官的強大防御

4、性反射消失；氣道內操作造成氣道直接損傷等諸多因素，均增加了吸入性感染的危險，使寄居細菌經氣管插管或氣管切開套管的管壁直接向下蔓延至支氣管、肺部，引起肺實質感染3-4。2 .VAP發生的相關因素2.1 患者免疫力低下 ICU病人病情較重，常有不同程度的營養不良，抵抗力普遍較低；一些侵入性手段破壞了患者皮膚黏膜完整性，導致人體第一道免疫防線受損；ICU患者中，感染后使用多種廣譜抗菌藥物概率增高，人體正常菌群被嚴重破壞，導致氣道細菌定植、耐藥菌出現，最終藥物失去作用。以上因素均可導致VAP發生2。2.2 患者的年齡 VAP是老年病人，機械通氣治療的常見并發癥和導致死亡的重要原因。據統計，有8%28%

5、機械通氣病人發展為VAP，其死亡率可達24%50%，甚至76%。老年人隨著年齡增長，組織器官老化，器官功能減退，特別是隨著胸腺退化萎縮，胸腺素明顯減少，T、B淋巴細胞功能受損，造成功能下降5，且老年呼吸器官老化，支氣管及肺泡組織彈力降低，纖毛運動功能減退，使呼吸道分泌物不易排除而造成淤積，易導致細菌滋生引起感染，特別是應用機械通氣過程中實施的侵襲性操作，更易引起老年人發生VAP,常為老年人的終末感染，是病死率升高的重要原因6。2.3 口咽部微生物被誤吸 采用機械通氣的患者由于機體防御功能受損，容易出現口咽部細菌定植。在聲門和氣管插管氣囊之間的間隙，常有被嚴重污染的積液存在，構成了細菌儲存庫7患

6、者呼吸的同時，氣囊一過性壓力（壓力20cmH2O）、體位變動和氣道管徑改變等因素，使分泌物緩慢漏入下呼吸道，從而導致VAP的發生8。2.4 胃食管反流 采用機械通氣的患者存在許多誘發胃食管反流的因素：氣管插管抑制吞咽活動；氣管插管的氣囊長期壓迫食管上端的括約肌，使其功能減弱；臨床上對采用氣管插管的患者常使用鎮靜劑、肌松劑，這些因素為反流和吸入提供了誘因；使用呼吸機進行正壓通氣的患者，如果氣囊充氣不足或選擇導管的管徑偏小，氣體會從內溢出，引起吞咽反射亢進，氣體進入胃腸道使胃腸道壓力升高，造成胃液反流9；行機械通氣患者為滿足機體代謝的需要，有些需進行鼻飼供給營養，但機械通氣可增加腹壓，導致胃內容物

7、反流而致誤吸10留置胃管屬于侵襲性操作，使食管關閉不全，破壞了機體的天然屏障，防御功能下降，減弱了食管下端括約肌功能和吞咽反射，使反流、嘔吐、誤吸發生率升高。2.5 呼吸機相關因素 病人實施機械通氣使用呼吸機時，呼吸機管路中積聚的冷凝水是重要污染源11。在接近插管處的冷凝水中平均細菌濃度可高達2X105cfu/mL，當轉動病人體位時，就會使含菌水直接流入下呼吸道。呼吸機氣囊壓力、呼吸機管路更換時間、冷凝水傾倒頻率及機械通氣時間長短等都會影響VAP的發生和發展。2.6 外源性細菌感染 病房空氣消毒不徹底，醫務人員未嚴格執行無菌技術操作，人員活動無限制、醫療器械消毒不嚴格都可造成細菌污染并導致VA

8、P的發生。氣管導管表面感染的細菌生物膜，可引起遠端氣道栓子形成、移位、堆積或脫落，導致VAP反復發生。另外，吸痰管，鼻飼管也可能為感染源。氣管切開及氣管插管、濕化的連續使用、長時間地使用類固醇激素和廣譜抗菌素、冬眠鎮靜劑以及組胺阻斷劑/抗酸劑的應用等也會使VAP的發生增加。3 VAP的預防及護理3.1 阻斷傳染環節 ICU病人50%銅綠假單孢菌寄植及25%的VAP是交叉所致，提示VAP病原菌的侵入主要是未嚴格執行無菌技術操作及消毒滅菌不嚴格的醫療器械所致。嚴格空氣消毒，要求空氣中細菌含量不超過200cfu/m3,物體表面不超過5cfu/m3.醫務人員嚴格執行無菌技術操作，接觸病人及操作前后都應

9、洗手，使用口罩、手套、隔離衣等措施，醫療器械嚴格消毒，檢測滅菌效果。對特殊感染、耐藥菌感染及易感人群采取隔離。嚴格探視制度，家屬探視時應更換清潔的隔離衣，戴帽子、口罩并穿鞋套，通過各種措施最大程度地降低病室中的微生物含量，預防VAP的發生12。3.2 呼吸機相關護理32.1 氣管插管氣囊管理 對建立人工氣道的患者進行機械通氣時，氣囊壓力是決定氣囊是否壓迫損傷氣管粘膜的重要因素，理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，目前臨床上多采用高容量低壓氣囊，充氣后氣囊壓力不超過25mmH2O13。有報道氣囊壓力在2025mmHg，可預防套管周圍含有病原菌的滯留物漏入下呼吸道.。大多數學者認為為

10、防止氣囊長時間壓迫氣管粘膜導致損傷，氣囊應常規定時放氣、充氣，具體方法是46h放氣一次，每次35min，每次放氣前后給予吸入純氧12min14也有學者指出氣囊在一般情況下不需要常規放氣，以免因氣囊放氣而造成通氣量減少15但臨床護理中，非常規性放氣和充氣后氣囊壓力調整，仍然十分重要。且必要氣囊放氣前，應先吸盡口鼻內分泌物，避免氣囊拔除后分泌物流入人工氣道，引起肺部感染。劉淑紅等16應用可沖洗式氣管導管定期對氣囊表面的滯留物進行引流沖洗，發現可減少早發性VAP的發生，并延緩VAP發生。3.22 更換呼吸機管路 研究表明，呼吸機管路更換頻繁會增加VAP的發生率。24h更換管道發生VAP的危險性比48

11、h更換管道高2.3倍（2），7天或更長時間更換1次導管并不增加VAP 發生率，反而輕微降低其發生率。目前推薦7天更換一次呼吸機管路，更換過程中應嚴格執行無菌技術操作17。另外，濕化罐應每周消毒1次，濕化罐中無菌蒸餾水每24h更換1次，更換管路時，注意清除集水瓶中的冷凝水18。 機械通氣時間過長 大量文獻證實，VAP發生率隨機械通氣時間延長而升高，尤其機械通氣時間大于30天時，VAP的發生率明顯增高19。采取有效的措施縮短機械通氣時間，可在很大程度上降低VAP的發生率。因此應加強患者的肺部護理，促進其排痰，縮短患者使用呼吸機時間20。3.3 促進氣道分泌物清除3. 31 掌握吸痰指征和時機 進行

12、機械通氣的患者不是吸痰次數越多越好，肺部感染的危險隨吸痰次數的增加而增加，應根據患者情況適時吸痰，以免因吸痰次數過多，增加對患者氣管粘膜的機械刺激，誘發VAP的發生。臨床常有的吸痰指證為：使用呼吸機的患者呼吸機管道內壓力升高，患者呼吸時與呼吸機有對抗，聽診肺部有痰鳴，痰液堵塞，spo2下降21。吸痰前注意觀察肺部體征和臨床癥狀，不應以痰的性質、量來片面評價吸痰效果，決定吸痰時間。3.32 掌握正確的吸痰方法 機械通氣者取平臥位，吸痰時應盡量從側口插入吸痰管，如需脫開呼吸機吸痰，應先將呼吸機回路連接處消毒脫開再吸痰?；颊呖谇?、咽部分泌物和氣囊上滯留物中含有100多種細菌，氣囊充氣時可用大量鹽水沖

13、洗口腔、鼻腔，在氣囊放氣前和決定拔管前，要充分清除氣囊上的滯留物。經人工氣道吸痰要嚴格無菌操作，吸痰盤要專人專用，定時更換，一次一管，吸痰時由淺而深，禁忌一插到底，將氣管外部的痰帶入氣管，操作前后均吸純氧2min，動作要輕、穩、準、快，每次吸痰時間不宜超過15s ，壓力小于50mmHg。為促進痰液排出應定時給予患者更換體位，翻身拍背，如無禁忌證者也可給予電動震痰儀震痰，促進小支氣管分泌物排出22。 加強呼吸道管理 人工氣道的建立，喪失了鼻腔和口腔的生理防御機制，濕化不足可能造成氣道內的分泌物排出不暢及損失黏膜纖毛系統。機械通氣患者最好使用有恒溫濕化裝置的呼吸機。目前臨床上常用微量注射泵持續滴入

14、，人工鼻濕化法等代替傳統的氣道間斷滴注濕化法取得良好效果23。最常用的濕化液為滅菌蒸餾水，生理鹽水和保養液（生理鹽水+敏感抗生素+糜蛋白酶+地塞米松等）。有研究認為，在人工氣道內注入0.9%的氯化鈉注射液，進行濕化會導致血氧飽和度下降，舒張壓升高，引起患者刺激性咳嗽，致使VAP的發生率升高，而研究認為0.45%鹽水是較理想的氣道濕化液0.45%鹽水為低滲溶液，水分蒸發以后留在氣道內的水分，滲透壓符合生理需要，因而痰液較稀，保持了呼吸道纖毛運動活躍，不易引起痰痂、痰栓，減少肺部感染，并且痰液稀薄不需重復吸引減低因吸痰對氣道黏膜的損傷。也有研究認為1.5%碳酸氫鈉能更有效的軟化稀釋痰液，減少吸痰次

15、數，從而減少對氣道的損傷，并降低細菌侵入呼吸道的機會。濕化液的量取決室溫，空氣濕度，通氣量的大小、患者的體溫和出入量，以及痰液的量和性質等因素。間斷濕化因濕化方法不同濕化液的量有所差異。持續氣道濕化一般調節速度為510mL/h，痰液粘稠時可調至15mL/h，每日濕化液總量控制在200250mL，在臨床可得到較好的效果14。4減少口腔細菌的定植 為人工氣道尤其是昏迷患者鼻飼前應充分吸痰，同時需格外加強口腔護理，以減少口腔潰瘍和感染的發生，避免口咽部定植細菌下移至下呼吸道引發肺部感染。根據口腔pH值選用適宜的口腔清洗液，pH值高，采用2%3%硼酸液；，pH值低，采用2%蘇打水；，pH值中性可采用1

16、%3%雙氧水或生理鹽水。必要時建議每26h進行一次洗必泰漱口或口腔沖洗.對較長時間機械通氣患者，應對口腔內分泌物進行常規細菌培養（每周1次），根據培養結果適當選擇口腔局部用藥,不主張隨意用抗生素涂口腔，因這樣可增加耐藥菌株的形成。如病情許可，可抬高頭部300，半臥位是預防VAP相對經濟、有效、簡單、安全的措施，尤其鼻飼時更應特別注意頭部的位置，鼻飼速度要慢，每次不少于30min，鼻飼30min不宜吸痰，當胃內容物潴留量大，聽診有腸鳴時，應停止鼻飼，防止胃內容物反流，吸入氣管引起VAP，以及胃腸道內細菌,進入呼吸道引發肺部感染。5加強營養 機進行機械通氣的患者能量消耗較多，應根據患者實際情況為其

17、提供營養豐富的食物。加強營養支持療法，注重腸內營養的合理供給，維持內環境的穩定，不能胃腸道供給者，可為其靜脈補充脂肪乳、氨基酸、蛋白質等以增強其體質，提高其對各種感染的抵抗力，必要時使用免疫調節劑，如免疫球蛋白、集落刺激因子等增強機體的免疫防御功能，最終預防VAP。6 心理支持 對神志清楚的患者，醫務人員應提供足夠的心理支持，靈活運用語言及非語言溝通技巧，多與患者交流，及時了解患者的感受與需要，認真指導患者如何配合撤機訓練，消除患者家屬的恐懼與擔心，為患者提供優質的服務?？傊粑鼨C相關肺炎的發生,與呼吸機及護理操作有著密切的關系。嚴格無菌觀念及無菌技術操作，落實各項消毒隔離措施，防止交叉感染

18、，注意呼吸機管路的清潔滅菌，避免冷凝水逆流，做好氣囊管理，用正確的方法做好呼吸道的管理,盡量減少機械通氣時間，以及防止口腔和胃內容物的誤入,是預防呼吸機相關肺炎的幾個關鍵。 參考文獻 （1） 李春燕，楊磊， 人工氣道管理與呼吸機相關性肺炎預防J，中國護理管理，2010.10（1）：7（2） 郭新榮，殷艷玲等 集束化護理預防ICU呼吸機相關性肺炎的研究進展J，中國護理管理，2011，11（8）：7475（3） 鮑康男，張惠，機械通氣患者下呼吸道感染的分析J，四川醫學，2002 23（3）：261262（4） 徐少華，王偉等，美羅培南治療呼吸機相關性肺炎的臨床研究J，中華醫院感染學雜志，2005,

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