1、葉酸對成人高血壓患者預防腦卒中的療效試驗意義 ： 由于數(shù)據(jù)的限制性，葉酸對腦卒中一級預防的效果仍有不確定因素的存在。試驗?zāi)康?： 驗證-依那普利與葉酸聯(lián)合治療比單獨使用依那普利能更有效降低中國成人高血壓患者初發(fā)腦卒中的風險。實驗設(shè)計及樣本人群：中國腦卒中一級預防實驗，從2008 年 5 月 19日開始至2013 年 8 月 24 日結(jié)束， 歷時 5 年 3 個月， 遵循隨機、雙盲原則， 其涉及江蘇、安徽兩省內(nèi)32 個社區(qū)， 參與者共有20702位 （均有高血壓病史，但無中風和心肌梗死病史）。試驗設(shè)計：符合納入條件的參與者通過MTHFR C677T基因型篩選后，隨機分為依那普利10mg+葉酸0.

2、8mg組合片聯(lián)合治療組（ 10348人） ，依那普利10mg 片劑單獨治療組（10354人） 。試驗主要計量轉(zhuǎn)歸事件：主要轉(zhuǎn)歸為“初發(fā)中風”，次要轉(zhuǎn)歸為“初發(fā)缺血性腦卒中”、 “初發(fā)出血性腦卒中”、 “心肌梗死”、 “復合心血管事件（包括心血管死亡、心肌梗死、腦卒中） ”及“全因死亡”。試驗結(jié)果：4 年半的持續(xù)性治療顯示：與依那普利單獨組相比，依那普利和葉酸聯(lián)合治療組顯著降低了 “初發(fā)腦卒中”（ 2.7聯(lián)合組VS3.4單獨組 ; HR， 0.79; 95 CI， 0.68-0.93） 、 “初發(fā)缺血性中風”（ 2.2聯(lián)合組VS 2.8單獨組; HR， 0.76; 95 CI， 0.64-0.9

3、1）和“復合心血管事件” （ 3.1聯(lián)合組VS 3.9單獨組; HR， 0.80; 95 CI， 0.69-0.92）的發(fā)生風險。但兩組間 “初發(fā)出血性腦卒中”（ HR， 0.93; 95 CI， 0.65-1.34） 、（ HR， 1.04; 95 CI， 0.60-1.82）以及“全因死亡”（ HR，0.94; 95 CI， 0.81- 1.10）的發(fā)生風險無明顯差異。同時，不良事件的頻率在 2 個治療組之間也沒有顯著差異。）試驗結(jié)論：在無腦卒中和心肌梗死病史的成人高血壓患者中，與單獨使用依那普利相比，依那普利+葉酸聯(lián)合治療更能有效的降低腦卒中初發(fā)的風險。這些研究結(jié)果與高血壓或低基線葉酸水

4、平的成年人使用葉酸的好處是一致的。調(diào)查研究腦卒中目前高居中國國民死亡原因的第一位，同時是全球第二大死因。一級預防對于77%的腦卒中患者來說是首要事件，2 但由于數(shù)據(jù)的不完善及調(diào)查的限制性，葉酸在腦卒中一級預防中的具體作用仍然有不明確的部分。盡管一些臨床試驗研究及META分析明確表明葉酸能夠降低腦卒中的風險，6、 8、 13 但是大多數(shù)的相關(guān)的二級預防隨機試驗并沒有驗證葉酸補充劑有有效預防心血管疾病的作用4-12這就提出了一個可能性，即葉酸對腦卒中的預防作用比心血管疾病更有效，但是前期的所有試驗沒有一個研究涉及葉酸對初發(fā)腦卒中轉(zhuǎn)歸的意義。而且，一個隨機試驗的META分析還證明過葉酸在降低腦卒中發(fā)

5、生風險方面存在天花板效應(yīng)（約 0.8mg/d） 。 14此外， 大多數(shù)相關(guān)的臨床試驗都是在高葉酸攝入的地區(qū)進行的，因為存在天花板效應(yīng)，所以這些試驗也許不能很有效的驗明葉酸的積極效益。四氫葉酸還原酶是調(diào)節(jié)葉酸代謝的最主要的酶。四氫葉酸還原酶 基因 C677T的多態(tài)性導致酶活性降低，從而導致了葉酸水平的降低。大量遺傳研究和臨床試驗的META分析顯示MTHFR C677T基因變異對卒中風險的影響可能被體內(nèi)葉酸狀態(tài)而變化。綜上所訴，葉酸在腦卒中一級/二級預防中的功效受個人因素、葉酸基線水平、C677T基因多樣性的影響。中國腦卒中初發(fā)試驗表明：對于成人高血壓患者，依那普利+葉酸聯(lián)合治療比單獨使用依那普利

6、能更有效降低腦卒中初發(fā)風險。方法研究監(jiān)督本研究經(jīng)中國合肥安徽醫(yī)科大學生物醫(yī)學研究所倫理委員會批準（FWA assurance number FWA0000126）3。所有參與者均已簽署知情同意書。實驗方案和數(shù)據(jù)分析規(guī)劃詳見補充1。此試驗設(shè)計在學術(shù)指導委員會和執(zhí)行委員會的監(jiān)督下完成。所有的轉(zhuǎn)歸事件，包括主要轉(zhuǎn)歸和次要轉(zhuǎn)歸，都有其獨立的斷點審判，而且審判者均不知道自己所裁定的研究組。一個獨立的數(shù)據(jù)和安全監(jiān)測委員會（DSMB）臨時性的對數(shù)據(jù)分析的安全性和有效性進行監(jiān)督。試驗完成后， 數(shù)據(jù)庫立即鎖定，在寫作組整理出首稿之后所有作者再相繼修訂。參與者納入的參與者為45-75 歲之間的高血壓患者（收縮壓1

7、40mmHg或舒張壓90mmHg）或正在進行抗高血壓藥物治療的患者者，無性別限制。主要的排除標準包括已診斷有腦卒中、心肌梗死（MI） 、心臟衰竭、冠狀動脈血運重建或先天性心臟病病史者（詳見補充1） 。試驗設(shè)計CSPPT是一個多社區(qū)、隨機、雙盲的臨床研究試驗，其從2008年 5 月 19 日始至 2013 年 8 月 24 日止， 涉及江蘇，安徽兩省32 個社區(qū)，并在每省設(shè)置一個研究協(xié)調(diào)中心。該試驗由3 個階段組成，即：1、篩選和招募；2、 3 周的磨合治療期；3、 5年的隨機治療期。篩選和招聘在篩選階段，每個參與者均要進行體檢并完成一份關(guān)于生活方式、疾病史和服藥史的問卷調(diào)查。MTHFR C67

8、7T基因多態(tài)性的分型也在此階段完成。磨合治療期通過上述納入和排除標準，甄選出所有符合條件的參與者，并要求口服 3 周依那普利（10mg/ 日）。依從性良好、對依那普利無過敏反應(yīng)者均納入下一階段。隨機化治療期進入此階段的參與者通過MTHFR C677T 的基因型 （ CC， CT， 或 TT）進行分層，并以1： 1 的比例隨機分配到兩組：1、含 10mg 依那普利和 0.8 毫克葉酸的單片藥劑（依那普利-葉酸聯(lián)合治療組）；2、僅含10mg 依那普利的單片藥劑（依那普利組）（圖1）。這兩種類型的片劑由同一膠囊包裝，其外觀、大小、顏色、口味均相同。隨機化是由 4 組隨機表方法集中執(zhí)行：1 是一個隨機

9、的藥品編碼和處理分配，其它 3 個是 MTHFR C677T 基因型（CC， CT，或TT）特定的隨機序列并規(guī)定區(qū)間大小為4。 所有研究者和參與者均不知道隨機化處每 3 個月隨訪一次。每次隨訪由訓練有素的科研人員和醫(yī)生完成，內(nèi)容包括：生命體征、研究藥物依從性、合并用藥、不良事件以及可能的終點事件的記錄。實驗室檢測MTHFR C677T （ rs1801133） 的多態(tài)性通過ABI Prism 7900HT序列檢測系統(tǒng)使用TaqMan 探針法進行檢測（Life Technologies ），且重復實驗的一致率為99.4。在實驗室使用免疫熒光測定法（新工業(yè)）測量血清葉酸和維生素B 12 的基線水平

10、及退出隨訪水平。使用自動臨床分析儀（ Beckman Coulter 公司） 測量血清同型半胱氨酸、空腹血脂和血糖的基線水平及退出隨訪水平。該數(shù)據(jù)在廣州南方醫(yī)院國家臨床腎病研究中心的核心實驗室內(nèi)測量完成。 結(jié)果評價關(guān)于定義和事件裁決的更多詳細信息可參見補充1，簡單地說，主要轉(zhuǎn)歸是初發(fā)的非致死性或致死性卒中（缺血性或出血），不包括蛛網(wǎng)膜下腔出血和無癥狀卒中。所有疑似卒中的病例包括醫(yī)療記錄、 影像數(shù)據(jù)以及事件報表的原始數(shù)據(jù)均提交給審判委員會做進一步查證。 次要轉(zhuǎn)歸包括復合心血管事件（心血管死亡，心肌梗死和卒中）、初發(fā)性缺血性腦卒中（致死性和非致死性）、初發(fā)性出血性中風（致死性和非致死性）、MI 和

11、全因死亡。心肌梗死需要滿足以下條件之一：1、缺血癥狀；2、心肌損傷相對應(yīng)的心電圖改變。心血管死亡包括心臟猝死（心肌梗塞；心臟衰竭；腦卒中； 心血管或侵入性操作）、心腦血管出血性疾病和其他已知的血管疾病性原因。全因死亡包括所有致死性原因。死亡的確立必須有由醫(yī)院或調(diào)查員家訪所得的死亡證安全轉(zhuǎn)歸包括所有報告的不良事件、任何藥物相關(guān)的不良事件、任何嚴重不良事件、不良事件導致停藥和有臨床意義的異常的實驗室檢查結(jié)果。在探索分析中，我們進一步研究基線血清葉酸水平的修正效應(yīng)（以四分位數(shù)）和MTHFR C677T 基因型與葉酸兩者之間對主要轉(zhuǎn)歸的治療效果的相互作用。統(tǒng)計分析基于大量的流行病學研究，年齡在45歲

12、? 75歲之間的中國成人高血壓患者腦卒中的年發(fā)病率約為1.0。16 因為考慮到進入試驗的參與者會有更好的血壓管理，所以我們假設(shè)依那普利組腦卒中的年發(fā)病率為0.7。我們從前期8 個隨機試驗的META分析中評估出服用葉酸補充劑的患者其腦卒中的風險比（HR）約為0.82。某些區(qū)域不食用葉酸強化谷物，在這些區(qū)域的亞組中腦卒中的風險比約為0.75，我們的CSPPT參與者則就來自這些區(qū)域。但是為了保守起見，我們假設(shè) 5 年隨訪中的風險比為0.80 （ 5%的 I 型錯誤率）； 因此，試驗將需要 20 337 的樣本量。所以在這項試驗中20 702 的樣本量足夠充分解決首要研究的試驗假設(shè)。臨時有效性分析僅集

13、中在主要轉(zhuǎn)歸，而the O Brien-Flemingalpha 支出函數(shù)用于定義統(tǒng)計顯著性的邊界。 17只有DSMB（數(shù)據(jù)安全監(jiān)督委員）成員可訪問中期分析的結(jié)果。在出現(xiàn)下列情況之一時DSMB 可能會建議終止試驗：1、 2 個治療組之間存在顯著的療效差異 ; 2、依那普利-葉酸組存在更大的風險收益比; 3、在合理的時間段病率）。意向性治療原則組（ITT）包括隨機接受治療的所有參與者，其用于主要療效分析。符合方案集分析組由與協(xié)議無重大偏差并且在試驗結(jié)束后整體治療依從率 70的所有參與者組成，且主要用于主要轉(zhuǎn)歸的的敏感性分析。安全組由ITT 組的參與者組成，除未服用任何研究藥物或沒有隨訪記錄的人員

14、外。如果某次服用藥片片數(shù)的數(shù)據(jù)缺失，但最后訪問的數(shù)據(jù)是可用，那么丟失的數(shù)據(jù)則通過最后的總結(jié)向前推測進行填補；否則， 輸入的數(shù)字是0。對于其他所有變量，丟失的數(shù)據(jù)被視為失去其有效性和安全性分析的價值。因為缺失數(shù)據(jù)相較較少，我們并不希望缺失的數(shù)據(jù)會顯著影響主要轉(zhuǎn)歸的試驗結(jié)果。為了檢驗主要假設(shè)，主要轉(zhuǎn)歸的療效分析將遵循ITT 原則。 轉(zhuǎn)歸事件的效能指數(shù)為從隨機化分組到出現(xiàn)感興趣的首次事件的時間。依那普利-葉酸聯(lián)合治療組和依那普利單獨治療組的累計發(fā)生率分別采用 Kaplan-Meier 法進行估算。原始和調(diào)整后的的HR 及 95的置信區(qū)間由 Cox 比例風險回歸模型進行估計。考慮到前面主要轉(zhuǎn)歸的中期療

15、效分析結(jié)果（見補充1 統(tǒng)計分析計劃），最后的分析中使用未經(jīng)調(diào)整的雙尾P <0.048 作為主要轉(zhuǎn)歸療效分析的有意義的截止點。同時， 主要轉(zhuǎn)歸還進行了兩項敏感性分析。第一個敏感性分析是評估符合方案集的風險值。第二敏感性分析涉及復合轉(zhuǎn)歸（其包括主要成果和全因死亡）。 這一分析的主要目的是為了處理兩個治療組之間的其他死亡原因所帶來潛存的差異競爭風險（differential competingrisks） 。 一種類似的方法同時也應(yīng)用于所有次要轉(zhuǎn)歸的療效分析，但它們以未經(jīng)調(diào)整的雙尾P <0.05 作為標準。在探索性分析中，我們首先考察了血清葉酸水平的修飾效果（以四分位數(shù)）和MTHFRC6

16、77T 基因型對葉酸治療療效的相互作用。還有亞組分析的其他變量，包括性別、基線年齡、血清同型半胱氨酸水平（以四分位數(shù)）、血清維生素B 12的水平（以四分位數(shù)）和吸煙。以上所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析軟件為2.15.1版 R軟件 （ http:/www.R-/）結(jié)果研究參與者和基線特征如在 圖 1 所示， 2008 年 5 月和 2009 年 8 月期間從29 190 人中篩選出20 702 名合格者，其平均年齡為60.0 歲 （ SD， 7.5 歲） ，并隨機分配到依那普利-葉酸聯(lián)合治療組（10 348 人）和依那普利單獨治療組（10354 人）。因為兩個治療組均使用降脂藥（0.8

17、）、降糖藥（ 1.6）和抗血小板藥物（ 3.1），所以志愿者自報高脂血癥和糖尿病的比例低， 分別為2.7和3.1至 3.2。 同時， 維生素 B12缺乏 （ <200pg/mL ）1.5）（見表1）。表 1 研究參與者的基線特征MTHFR C677T 多態(tài)性的比例分別為CC基因型 27.3( N =5652)、 CT基因型 49.2( N = 10 176)和 TT 基因型23.5(N =4874)。當進一步分層MTHFR 基因型時發(fā)現(xiàn)(e 表 1 補充2)各基-葉酸組和依那普利組之間的基線特征將沒有顯著差異 （全部 P> 0.05）。治療隨訪多數(shù)受試者（依那普利-葉酸組69.1

18、n = 7152、依那普利組69.2 N = 7159） 服用了至少70的研究藥物而沒有重大違反方案的行為。研究停藥率分別為依那普利-葉酸組14.2、依那普利組14.1。兩組中中途停止干預的受試者大多數(shù)仍然持續(xù)隨訪至終點事件。但是在試驗完成之前仍分別有32（ 0.3依那普利-葉酸組）和35（ 0.3依那普利組）名受試者失去隨訪。失去隨訪的所有受試者都將包括在最后的分析中，并在最后隨訪的時間進行審查。血清葉酸水平對葉酸治療的影響大多數(shù)受試者會分別在試驗開始和隨訪結(jié)束時進行血清葉酸水平的測定即基線水平和退出水平。試驗人員對兩個治療組的不同基因型之間的基線葉酸水平進行比較。治療后，依那普利-葉酸組葉

19、酸值的中位數(shù)增加了11.2ng/mL 、依那普利組增加了4.4ng/mL ，并且治療后各 MTHFR C677T基因型之間葉酸增長的平均中值沒有顯著性差異。（ 表 2 和在 e 圖 1 補充2）。表 2.治療前后總樣本和各基因型間的血清葉酸水平及血壓情況基線血壓和治療期間血壓2 組之間的平均收縮壓和舒張壓的基線水平和退出水平具有高度可比性（表 2 和 e 圖 2 補充 2）。在試驗期間，依那普利-葉酸組和依那普利組的平均血壓水平分別為139.7 /83.0mmHg 和 139.8/83.1mmHg ， 其血壓值會在各基因型間進行比較。同時，57.1的受試者伴隨服用其他降壓藥，其中 41.2的人

20、服用1 種額外的藥物、15.9的人服用2 種額外的藥物。他們服用的伴隨抗高血壓藥物的種類主要是鈣通道阻滯劑（依那普利-葉酸組48.8、依那普利組48.9）和在主、次轉(zhuǎn)歸方面葉酸治療的功效分析在 2013 年 6 月， 48 個月的治療和590 主要終點事件之后，DSMB進行的第四次中期分析觀察到兩個治療組間的顯著性療效差異（ P ?=0.003 ，數(shù)秩檢驗）。超過了預先規(guī)定的停止邊界。因此，DSMB 建議提前終止試驗。在分析DSMB 的建議之后，督導委員會終止了試驗，并在3 個月內(nèi)對所有受試者進行了最后一次訪問。在意向性治療原則分析中，2 個治療組初發(fā)腦卒中累計事件發(fā)生率如圖 2 Kaplan

21、-Meier 曲線所示。在4.5 年（四分位距，4.2-4.7 歲）治療時間內(nèi)，依那普利-葉酸組與依那普利組相比初發(fā)腦卒中人數(shù)分別為 282 （ 2.7）和355（ 3.4）人，即葉酸組絕對減少了0.7的風險和相對降低21的風險（HR， 0.79 95 CI， 0.68-0.93; P?=0.003; 需要治療的人數(shù)4.5 年 = 141 95 CI， 85-426 ）（ 表 3）。同樣，復合轉(zhuǎn)歸（由主要轉(zhuǎn)歸和全因死亡構(gòu)成）的分析得到了一致的結(jié)果（5.4依那普利-葉酸組與6.2依那普利組; HR， 0.86; 95 CI， 0.77-0.97; P?= 0.01 ）。采用符合方案集分析主要轉(zhuǎn)歸

22、（事件發(fā)生數(shù)量/受試者人數(shù)：152/7159 依那普利 -葉酸組、199/7152 依那普利組） 也產(chǎn)生相似的效果（ HR， 0.76; 95 CI， 0.62-0.94; P ?= 0.01 ） 。基于計算機斷層掃描（ N = 577） 或磁共振成像技術(shù)（ N = 168） ，卒中病例被進一步分為缺血性或出血性腦卒中。在 110 名同時使用計算機斷層掃描與核磁共振成像的受試者，卒中結(jié)果的符合率為100。如果圖像數(shù)據(jù)無法獲得（N = 2 ），卒中將通過臨床癥狀進行定義。次要轉(zhuǎn)歸的分析顯示，依那普利-葉酸組受試者缺血性卒中（2.2依-葉酸組與2.8依那普利組; HR， 0.76; 95 CI，

23、0.640.91; P?= 0.002 ) 和復合心血管事件( 3.1依那普利-葉酸組與3.9; HR， 0.80; 95 CI， 0.69-0.92; P?= 0.002 )的風險顯( 表 3和e圖 3 補充 2) 。 但是， 兩組之間出血性腦卒中( 0.60 VS0.56 ; HR， 0.93; 95 CI， 0.65-1.34; P?= 0.71 )、 MI( 0.24VS0.23 ; HR， 1.04; 95 CI， 0.60-1.82; P?= 0.89 ) 或全因死亡( 2.9VS3.1 ; HR， 0.94; 95 CI， 0.81-1.10; P ?= 0.47)三項次要轉(zhuǎn)歸無

24、表 3)。圖 2.兩組初發(fā)腦卒中累積發(fā)生率的Kaplan-Meier 曲線3.主、次轉(zhuǎn)歸的風險比通過重要協(xié)變量進行分層分析通過 MTHFR C677T的基因型（CC， CT和 TT）、同型半胱氨酸的四分位數(shù)、葉酸、維生素B12、年齡（每10 年一級別）、性別和在任何一個亞組均沒有顯著相互作用?P> 0.05， 所有的比較）， 包括葉酸水平（ P?= 0.16） 和 MTHFR C677T基因型 （ P ?= 0.16） ; 但是，具有較低葉酸基線水平者其有益效果更加明顯（在eFigure 4 補充 2）。探索性分析葉酸基線水平和MTHFR C677T 基因型E 圖 5 補充2 示， 通過

25、 MTHFR C677T基因型和葉酸基線水平分別對依那普利-葉酸組與依那普利組初發(fā)腦卒中的發(fā)生率進行分層分析。在依那普利組，大多數(shù) CC 基因型（正常純合子）受試者基線卒中風險越高（ P ?= 0.01 ，線性趨勢）。同樣的，CT基因型（雜合子）受試者符合上述規(guī)律（P?= 0.01 為線性趨勢）。所以如圖示所見CC和 CT基因型葉酸基線水平最低四分位數(shù)時其卒中風險值最大。但是TT 型（純合的變體）受試者在所有葉酸基線水平處均有持續(xù)性高風險（ P ?= 0.65 ，線性趨勢）。在每個基因型和基線葉酸分組中進一步評估葉酸治療對初發(fā)腦卒中的療效。在葉酸水平低于中位數(shù)基線葉酸水平時，大多數(shù)CC 基因型

26、受試者的葉酸治療顯著降低了腦卒中的風險（絕對風險減少比例，2.1 ; HR， 0.45; 95 CI， 0.29-0.72; P?= 0.001 ）。同樣的試驗方法觀察到大多數(shù)CT 基因型受試者于最低四分位數(shù)處有最大療效（絕對減少風險，1.4 ; HR， 0.68; 95 CI， 0.44-1.07; P?= 0.10）。與此相反，大多數(shù)TT 基因型受試者在基線葉酸水平最高四分位數(shù)處，體現(xiàn)出葉酸治療對腦卒中的預防作用（絕對減少2.8 ; HR， 0.24; 95 CI， 0.10-0.58; P ?= 0.001 ）。即，對于CC、 CT 基因型，當其處于最低基線葉酸水平時，腦卒中的風險最高、

27、葉酸治療的療效最好；而TT 基因型受試者在不同的基線葉酸值均有較高的卒中風險，且有相對較大的葉酸需求。不良事件2 個治療組之間的任何不良事件頻率的報告沒有顯著的差異，（定義 e 表 3 和 4 補充2）。.治療組間的其他安全轉(zhuǎn)歸無統(tǒng)計學意義， 包括嚴重不良事件、不良事件導致停藥和實驗室檢查的異常結(jié)果。討論葉酸補充劑在預防腦卒中方面的效果還不夠完善。 3 CSPPT，即在中國無腦卒中和心肌梗死病史的成人高血壓人群間的大型隨機試驗發(fā)現(xiàn)：與單獨用依那普利相比，依那普利-葉酸治療顯著減少了初發(fā)腦卒中相對風險（21）。進一步調(diào)整重要協(xié)變量，包括基線高半胱氨酸水平，結(jié)果基本同上（見表3）。Clarke 等

28、人 18報道的一份薈萃分析顯示：葉酸補充劑對降低腦卒中的風險沒有顯著性意義（N= 35603;RR 率比， 0.96; 95 CI， 0.87-1.06 ）。由霍等人14，完成的最新和最全面的薈萃分析，其包括Clarke 等人薈萃分析所有的試驗報告， 發(fā)現(xiàn)補充葉酸顯著降低了腦卒中的風險（ 15個隨機試驗; N =55 764;相對危險度，0.92; 95 CI， 0.86-1.00; P = 0.04 ） ; 尤其是，沒有葉酸強化的試驗組（N =43 426; 相對風險度，0.89; 95 CI，0.82-0.97; P = 0.01 ）及他汀類藥物使用率較低的試驗組（相對風險度， 0.77;

29、 95 CI， 0.64-0.92; P ? = 0.005 ）。葉酸補充劑和腦卒中發(fā)生風險之間的變量的關(guān)聯(lián)強度可能會因為試驗設(shè)計和受試者的特征產(chǎn)生重要差異。在 CSPPT之前，曾有一個對腦卒中一級預防特別缺乏有力證據(jù)的隨機臨床試驗。已發(fā)表的四個的關(guān)于補充葉酸的試驗（腦卒中事件超過200 例）： SEARCH （ 534例 ; HR， 1.02; 95 CI， 0.86-1.21 ） 4 、 VITATOPS（ 748例 ; HR， 0.92; 95 CI， 0.81- 1.06） 5、 HOPE-2（ 258例 ; HR， 0.75; 95 CI， 0.59-0.97 ） 6、和 VISP（

30、 300例 ; HR， 1.04; 95 CI， 0.84-1.29 ） 7。 4項試驗均以有 心血管疾病病史、無腦卒中病史的患者人群作為試驗對象進行研究。CSPPT 20 702名參與者中卒中發(fā)生事件為637例， 是迄今為止腦卒中一級預防試驗中樣本量最大的臨床試驗，發(fā)生腦卒中的事件例數(shù)（ 637例）僅次于VITATOPS 5（ 748例，主要是卒中復發(fā)）。CSPPT通過對單個基準葉酸水平和MTHFR 基因型的數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)了有力證據(jù)證明基線葉酸水平是葉酸預防腦卒中的重要決定因素。 盡管前期隨機試驗的薈萃分析顯示低葉酸水平時葉酸治療對預防腦卒中有更大的有益效果13 - 15 。 CSPPT是第

31、一個使用個體基線葉酸水平來驗證假設(shè)的大規(guī)模隨機試驗。在沒有葉酸強化的人群中，我們觀察到血漿葉酸水平有相當大的個體差異，并清楚地表明了有益的作用似乎在低葉酸水平的受試者中更加明顯。相比較而言，VISP 研究是在美國一葉酸強化區(qū)域進行的。7在北美強制性的葉酸強化已對人血漿葉酸水平產(chǎn)生顯著的積極影響。19在 VISP 研究中基線葉酸水平的平均值約為28 nmol / L （ 12.4ng/mL ），這較CSPPT試驗高約50。因此， 之所以前期在高葉酸水平區(qū)域的葉酸試驗中常常產(chǎn)生空結(jié)果，這很可能是因為高葉酸區(qū)域葉酸補充的“天花板效應(yīng) ”。 14MTHFR 基因型對腦卒中的影響需要在基線葉酸水平的背景

32、下進行評估，正如由霍姆斯等15完成的一個大型的遺傳研究和臨床試驗的薈萃分析所指示：MTHFR 基因?qū)δX卒中風險的影響是隨人口膳食葉酸水平（基于生態(tài)數(shù)據(jù)）的改變而改變的。他們推測，在低葉酸區(qū)域 （亞洲） 葉酸干預將會有一個較大的影響（相對危險度，0.78; 95 CI ， 0.68-0.90 ）。據(jù)我們所知，CSPPT是第一個使用個體MTHFR基因型和基線葉酸水平來驗證假設(shè)的大規(guī)模隨機試驗。這樣的設(shè)計允許（1）在主要分析上通過分層隨機MTHFR C677T 基因型的方式來控制基因混雜因素（2）研究基線葉酸水平和MTHFR 基因型這兩個因素在葉酸治療功效上的共同作用。從 MTHFR 基因型和基線葉酸水平的聯(lián)合分析結(jié)果可以看出，對于CC或 CT基因型的受試者，當其處于最低基線葉酸水平時，腦卒中的風險最高、葉酸治療的療效最好。此外，我們的數(shù)據(jù)表明，TT 基因型受試者可能需要補充更高劑量的葉酸以克服生理水平的不足（反映在TT 基