1、心搏驟停后缺血缺氧性腦病的病理生理心搏驟停即心臟機(jī)械活動的突然停止（可為循環(huán)征象消失所證實(shí)），經(jīng)歷心搏驟停的幸存者， 由于全身性缺血與再灌注的影響，在自主循環(huán)恢復(fù)后發(fā)生廣泛的組織器官損傷，此即謂心搏驟停后綜合征（Post -Cardiac Arrest Syndrome， PCAS）。1972 年 Negovsky 首先注意到心搏驟停后機(jī)體出現(xiàn)的某些明顯異常現(xiàn)象，并稱之為 復(fù)蘇后疾病”。從病理生理學(xué)角度看，PCAS可以分為1 2:心搏驟停后腦損傷；心搏驟停后心肌功能不全；系統(tǒng)性缺血與再灌注反應(yīng)；持續(xù)性 病理狀況（原已存在的）。心搏驟停后腦損傷即為心搏驟停后缺血缺氧性腦?。–ardiopulmo

2、 naryarrest after hypoxic ischemia encephalopathy，CPAAHIE ）。1 CPR后腦血流動力學(xué)改變21.1腦組織生理大腦是人體的重要器官，重12001400g，占體重的2 %左右，其耗氧量卻占全身耗氧量的20 %，是全身肌肉靜止時耗氧的20倍。由于腦組織的呼吸商（QR）近于1（糖的Q- R=1;脂肪QR=0.7 ;蛋白質(zhì)QR=0.8 ），說明腦組織能量來源主要靠葡萄糖的氧化。但是腦組織幾乎無糖元和糖貯備，氧的貯備也只夠十幾秒使用。因此，腦組織所需要的糖、氧氣全部要靠血液源源不斷地從腦外遠(yuǎn)來。據(jù)測量人腦每分鐘需要 7501000ml血液運(yùn)來。50

3、60ml氧氣 及75100ml葡萄糖，若以24h計(jì)算，人腦需血液1727L/24h、葡萄糖144g/24h、氧氣72L/24h。由于大腦對血液、氧氣需要量很大，也說明大腦對缺氧、缺血的耐受性極低。試驗(yàn)證明腦供血一旦停止，腦內(nèi)所貯存的氧在812s耗盡，腦組織貯存的能量（ATP、磷酸肌酸等）3min左右電量耗竭， 5min左右大腦皮層神經(jīng)細(xì)胞開始死亡。大腦對單純?nèi)毖醯哪褪苄砸葘θ毖⑷毖醯哪褪苄砸獜?qiáng)些。試驗(yàn)證明人動脈血氧分壓（PaO2）降至85mmHg時暗適應(yīng)能力延遲；降至 70mmHg時復(fù)雜的學(xué)習(xí)能力減退；降至 55mmHg時 近記憶下降；降至45mmHg時判斷力下降；降至30mmHg時意識喪

4、失、昏迷。1.2CPR后腦血流量改變研究表明，CPR后腦血流量（cerebral blood flow ，CBF）改變經(jīng)歷以下幾個階段：無灌流期：CPR后立即出現(xiàn)的多灶性無灌流。高灌流期：持續(xù)約15 30min。由于循環(huán)停止期間的酸中毒，使腦血流量自動調(diào)節(jié)功能衰竭，腦血管處于擴(kuò)張狀態(tài)，因此， 在心肺復(fù)蘇后有一個短暫的高灌流期，腦血流量高于正常23倍。低灌流期：低灌流期一般2資料收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除只供學(xué)習(xí)與交流6h或更長，遲發(fā)性全腦或多灶性持續(xù)低灌流。由于腦內(nèi)不同區(qū)域血流量不均勻，有些區(qū)域無血流灌注，故又稱奢侈灌流，這種低灌流現(xiàn)象的程度和持續(xù)時間也隨心臟停博的時間延長而加重。正常

5、灌流期或無灌流期：約20h后CBF或恢復(fù)正?；蛞蚰X血流停止而致腦死亡。低灌流的原因：血液黏滯性增強(qiáng)：血液內(nèi)水分進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)和組織間，引起血液濃縮；紅細(xì)胞水腫，變形能力下降；血小板凝聚性增加等；細(xì)胞內(nèi)水腫：腦毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞外面的星形膠質(zhì)細(xì)胞水腫、腫脹，機(jī)械地壓迫微血管，使管腔變窄，阻礙循環(huán)；腦毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞因缺氧和再灌流而產(chǎn)生泡疹，電鏡下可見泡疹像肥皂泡一樣，充滿血管，大小不一，大的比紅細(xì)胞還大，有的從內(nèi)皮細(xì)胞上脫落下來阻塞通道； 血管活性物質(zhì)增多引起微血管痙攣；腦小動脈平滑肌上鈣的積聚，前列腺素、5-羥色胺、白三烯、血栓素等活性物質(zhì)均引起小動脈痙攣。低灌流期間腦不同區(qū)域損害不均衡，損傷嚴(yán)重區(qū)

6、域由于自動調(diào)節(jié)麻痹或小血管對刺激不敏感，而正?；驌p傷輕的區(qū)域存在不同程度的自動調(diào)節(jié)，血管尚可舒縮。當(dāng)組織 CO2量增加（PC02增高）時，損傷輕的部分血管對 C02仍敏感而擴(kuò)張，但損傷重的區(qū)域?qū)?C02無反應(yīng)，血管未擴(kuò)張。因 此血液流經(jīng)正?；驌p傷輕的區(qū)域多，而流經(jīng)損傷嚴(yán)重的區(qū)域較少，稱這種現(xiàn)象為盜血現(xiàn)象。而當(dāng)PC02 下降（即當(dāng)組織內(nèi)C02含量低）時，損害輕或正常區(qū)域的血管因 PC02下降而痙攣，而損害嚴(yán)重區(qū) 域血管因麻痹未能收縮，故而，血液流經(jīng)損害嚴(yán)重區(qū)域多，稱這種現(xiàn)象為反盜血現(xiàn)象，在臨床上治療時要注意避免盜血現(xiàn)象，利用反盜血現(xiàn)象。全腦血流量（gCBF）雖可達(dá)到CA前水平的50 %，但局部腦

7、血流量（rCBF ）v 1020ml 100g 1 min 1的區(qū)域廣泛存在，在海馬、皮層等灰質(zhì)區(qū)甚至可以觀察到涓流（trickle flow ，v 10ml 100g 1 min 1）現(xiàn)象，而此時全腦氧代謝率（gCMRO2已恢復(fù)或超過CA前水平。進(jìn)一步 研究表明，CA后212h間腦氧輸送不足以滿足氧需求，主要表現(xiàn)在腦氧利用率（O2UC） 0.5，腦靜脈血氧分壓（PvO2）2.67kPa，說明在延遲性腦低灌流期腦氧供與攝取間失配，這可能是CA后腦損害的主要原因之一。這提示腦復(fù)蘇方法可從提高腦氧輸送、降低CMRO2方面著手，同時監(jiān)測腦氧代謝指標(biāo)對指導(dǎo)腦復(fù)蘇和預(yù)后具有重要意義。2.病理生理232.

8、1缺血、缺氧期間病理生理改變在缺血、缺氧條件下大腦能量貯備（ATP等）在10min內(nèi)耗竭，由于缺乏能量神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)酶的活性下降，膜電位改變，神經(jīng)的興奮性、傳導(dǎo)性減退，細(xì)胞膜的通透性增強(qiáng)。組織在缺血、缺氧條件下發(fā)生如下改變。能量減少、代謝性酸中毒：在無氧條件下，在細(xì)胞線粒體所進(jìn)行的、葡萄糖有氧氧化明顯減弱或停止，無氧酵解增強(qiáng)（一分子葡萄糖進(jìn)行有 氧氧化，產(chǎn)生38個分子ATP，最終產(chǎn)物為二氧化碳和水；一分子葡萄糖進(jìn)行無氧酵解則只能產(chǎn)生2個分子的ATP，最終產(chǎn)物是丙酮酸、乳酸等到有機(jī)酸），結(jié)果能量減少，酸性產(chǎn)物增多，造成細(xì)胞內(nèi) 和細(xì)胞外H+增多，產(chǎn)生代謝性酸中毒。當(dāng)心臟停博2分鐘，組織所產(chǎn)生的Na+相

9、當(dāng)于正常人24h 所產(chǎn)生的量。心臟停跳3min可使pH降至7.0以下。細(xì)胞內(nèi)水腫：正常細(xì)胞外Na+高于細(xì)胞 內(nèi)Na+20 倍。在缺血、缺氧情況下：細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)細(xì)胞外液 Na+順濃度梯度流向細(xì)胞內(nèi)； 細(xì)胞內(nèi)H+增多與細(xì)胞Na+交換（H+Na+交換）Na+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；細(xì)胞膜上的Na+泵因缺乏能量 停止運(yùn)轉(zhuǎn)，不能及時將細(xì)胞內(nèi)的 Na+轉(zhuǎn)運(yùn)出來。因此細(xì)胞內(nèi)Na+及H2O潴留，造成細(xì)胞水腫。鈣 的超負(fù)荷（鈣超載、CaO）:正常機(jī)體細(xì)胞Ca+濃度是在高能依賴泵（Energy dependent pumps ） 的作用下維持1:1萬的濃度差。在缺血、缺氧情況下，由于以下原因細(xì)胞內(nèi)Ca+增多：由于能量缺乏

10、，細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)，膜上鈣的慢通道開放，細(xì)胞外Ca+順濃度梯度流向細(xì)胞內(nèi)；細(xì)胞內(nèi)的Na+與細(xì)胞外的Ca+交換（Na+Ca+交換）；微粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)的Ca+也滲透到胞漿內(nèi)； 肌漿網(wǎng)攝取Ca+的能力下降；細(xì)胞膜上的Ca+泵因能量不足不能將細(xì)胞內(nèi)的 Ca+轉(zhuǎn)運(yùn)出來。 因此，細(xì)胞內(nèi)Ca+的濃度要比正常情況下高出200倍，稱鈣超負(fù)荷。細(xì)胞內(nèi)CaO的影響。加重細(xì)胞內(nèi)水保；Ca+進(jìn)入線粒體內(nèi)影響細(xì)胞的能量代謝； 血 管平滑細(xì)胞內(nèi)Ca+增多，可造成血管痙攣；細(xì)胞Ca+可以激活磷脂酶A1、A2、C特別是磷脂酶 A2可以使細(xì)胞膜磷脂釋出花生四烯酸（AA），AA在胞漿內(nèi)在Ca+參與下經(jīng)環(huán)氧和酶、脂氧合酶分 解生成前

11、列腺素G2 （ PGG2）、前列環(huán)素（PGI2 ）、血栓素（TXA2）、白三烯（LT）等活性（毒性） 介質(zhì)。白三烯又稱白細(xì)胞三烯（LT），由于結(jié)構(gòu)的差異可以分成二大類、第一類（具有二烴基的）LTB4，第二類硫肽白三烯類LT、C4、D4、E4、F4。 LT的毒性：具有強(qiáng)力的白細(xì)胞趨化作用和資料收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán) 請聯(lián)系網(wǎng)站刪除只供學(xué)習(xí)與交流聚集作用、加重炎癥反應(yīng)； 加強(qiáng)血小板聚集性；增加血管通透性；收縮平滑肌，可使冠狀動 脈、腦動脈痙攣以及心肌收縮力減低； 其他：使痛閾降低：促使中性粒細(xì)胞釋放、使細(xì)胞內(nèi) c- AMP增多、抑制胰島分泌等。血栓素（TXA2）可使小動脈平滑肌痙攣，血小板聚集、黏附

12、。前列環(huán)素（PGI2 ）具有對抗TXA2的作用，當(dāng)PGI2和TXA2的平衡遭到破壞，可引起血小板的聚集和微循環(huán)障礙，甚至發(fā)生DIC。2.2再灌流損害機(jī)理 通過臨床觀察，發(fā)現(xiàn)腦梗死病人閉塞的動脈再通后，部分病例的的腦損傷及癥狀反而加重，把這種現(xiàn)象稱腦再灌流性損傷（CRI）。同時也發(fā)現(xiàn)再灌流后原缺血區(qū)域雖然重建血流，但其神經(jīng)元仍繼續(xù)變性-壞死，稱為延遲性神經(jīng)元壞死（DND）。也觀察到，腦復(fù)蘇病人在心肺復(fù)蘇后才逐漸出現(xiàn)病理損傷。（1 ）鈣超載：缺血時細(xì)胞內(nèi)發(fā)生的 CaO當(dāng)再灌流時，大量的Ca+隨血液涌入缺血的大腦，Ca+進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)增多，加重細(xì)胞內(nèi)水腫。（2）自由基增多：自由基是最外層電子軌道上存在不成對（單、奇數(shù)）電子的原子、離子、原子團(tuán)或分子。由于孤立（不配對）的電子存在，所以性質(zhì)極不穩(wěn)定，很容易失掉一個電子（本身被氧化、是還原劑）或從其他分子或原子奪取一個電子（本身被還原，是氧化劑），使其最外層電子呈雙數(shù)（偶數(shù)）、使必須穩(wěn)定。因此，自由基性質(zhì)活潑、壽命極短只有105