1、?中國骨折內固定術后感染診斷與治療專家共識?2021版背景近年來,隨著社會經濟的高速開展,各類創傷因素所致四肢骨折的患者日趨增多,接受內固定治療的患者也逐年增加,由于患者傷情復雜多變,加上臨床醫生對患者自身感染高危因素熟悉的缺乏,導致骨折內固定術后感染患者的數量也在不斷增加.目前,國內仍缺乏相應的診療共識,本著遵循科學性、先進性及實用性的原那么,經中華醫學會骨科學分會創傷骨科學組、中華醫學會骨科學分會外固定與肢體重建學組、中國醫師協會創傷外科醫師分會創傷感染專家委員會和中國醫師協會骨科醫師分會創傷專家工作委員會成員討論一致通過,制定本共識.概述骨折內固定術后感染是骨科醫生所面臨的臨床難題之一,

2、原因在于其診斷時常困難,治療相對棘手,一旦不能及時有效限制感染,極易產生慢性骨髓炎,導致感染遷延不愈、復發率高、致殘率高；同時,骨折內固定術后感染也是災難性的,給患者及其家庭帶來沉重的社會、經濟負擔.早期準確診斷與合理標準治療是提升治愈率、降低復發率與致殘率、恢復肢體功能、改善患者生活質量的關鍵.定義國際上最新研究說明：骨折內固定術后感染仍缺乏標準統一的概念,既往絕大多數相關研究并未明確給出其定義,而使用一些界定骨折術后感染的關鍵詞,如細菌培養陽性、傷口膿性滲出、C反響蛋白C-reactiveprotein,CRP升高等.需要指出的是：雖然同為內置物,骨折內固定術后感染與關節假體周圍感染在診斷

3、、治療及預后等方面均存在顯著差異,應將其視為與假體周圍感染不同的一類疾病.建議將骨折內固定術后感染定義為：骨折內固定置入術后由于致病微生物污染或患者自身免疫力低下所致的、與內置物接觸的、伴或不伴周圍軟組織感染的骨組織感染.分類一時間分類根據骨折內固定術后感染發病時間的不同分為3期：早期感染2周：多因高毒力致病菌如金黃色葡萄球菌等感染所致,此期致病菌可能已初步形成生物膜,但其尚處于未成熟階段,骨組織及周圍軟組織炎癥變化并不明顯；延遲期感染2?10周：多由毒力稍弱的致病菌如表皮葡萄球菌等感染所致,此期致病菌形成生物膜逐步成熟,對抗生素及宿主免疫有更強的反抗力,骨組織出現溶解進而不愈合,軟組織出現進

4、一步壞死；慢性期感染10周：多由低毒力致病菌感染所致,此期骨與軟組織感染進一步加重,出現以骨質炎癥性破壞伴新骨形成為特點的慢性骨髓炎.感染持續時間的不同,骨組織及其周圍軟組織病理學變化的不同,決定了其在治療策略方面存在顯著差異.二骨髓炎Cierny-Mader分型Cierny-Mader分型包括解剖分型和宿主分型.解剖分型：I型髓內型：感染僅累及髓腔；II型淺表型：通常有原發軟組織的感染,感染累及骨皮質外層；III型局限型：感染侵襲骨皮質內層,累及一側骨皮質和髓腔,有邊緣明確的皮質死骨形成,骨結構尚穩定；IV型彌散型：累及整個骨皮質和髓腔,骨結構不穩定.宿主分型：A型：生理功能正常,免疫及血液

5、循環等系統正常；B型：全身和/或局部生理功能異常；C型：全身情況差,預后不良.臨床選擇治療策略時,需結合患者解剖分型和宿主分型2個方面進行綜合考慮.流行病學一發病率骨折術后是否發生感染取決于外部環境與宿主條件中多種因素的綜合作用：外部環境如損傷性質、骨折部位與類型、軟組織損傷程度、致病菌種類、治療時效與策略等；而宿主條件那么包括患者的免疫狀態、營養狀況、全身及局部根底疾病等.最新研究數據顯示,該病的發生率為0.4%16.1%不等,平均約5%其中,閉合性骨折內固定術后感染發生率1%而開放性骨折那么超過15%甚至達30%最高可達55%不同部位的骨折,其內固定術后感染發生率略有不同,脛骨近端骨折術后

6、感染發生率為2.1%11.1%,平均6.9%,而踝關節骨折術后感染發生率為1.1%6.1%,平均4.1%,止匕外,地理位置及氣候環境也影響骨感染的發病率.二危險因素與合并癥吸煙是骨折內固定術后感染最重要的獨立危險因素之一,同時,吸煙能顯著增加骨感染術后復發風險,因此,針對吸煙患者,建議術前應充分告知患者吸煙風險,務必戒煙.其他系統性危險因素包括糖尿病包括術前高血糖、肥胖、營養不良、酗酒、免疫低下/缺陷、貧血、對內置物過敏、高齡、慢性缺氧、惡性疾病及肝腎功能衰竭等；局部危險因素包括創傷部位的血流灌注缺乏、靜脈血流不暢、軟組織條件欠佳、慢性淋巴性水腫、放射性纖維化、既往手術產生的嚴重瘢痕等.合并癥

7、方面,近期多項研究說明：骨髓炎患者罹患其他系統疾病風險顯著增加,如腦出血、急性胰腺炎、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病以及抑郁癥等.三醫療費用國外最新研究說明：脛骨骨折術后感染患者的總體醫療費用是未感染患者的6.5倍,達44,468歐元,抗生素治療時間是未感染患者的11倍,住院時間是未感染患者的7.7倍.國內較少此類數據報道,根據南方醫科大學南方醫院創傷骨科近3年住院的278例創傷后骨髓炎的患者資料,骨折術后感染患者的直接住院費用是未感染患者的4.8倍,平均約為73,500元.由此可見,骨折內固定術后感染的經濟代價是非常巨大的.診斷骨折內固定術后感染的診斷要點包括：患者的病史與體征、影像學檢查

8、、血清學炎性指標檢測、微生物培養與鑒定以及組織病理學檢查.診斷骨折內固定術后感染的“金標準是組織病理學檢查.一診斷成立條件2021年,國際內固定研究協會AssociationfortheStudyofInternalFixation,AO/ASIF制定了判定骨折內固定術后是否存在感染的專家共識,共識中指出,符合以下條件之一者,即可確診骨感染：與骨組織或內置物直接相通的竇道、痿管或者傷口裂開骨外露/內置物外露；術中發現內置物周圍存在膿液；術中疑似感染組織細菌培養陽性；組織病理學特殊染色證實術中疑似感染組織中存在致病微生物.二病史與體征骨折內固定術后感染患者往往有明確外傷史及手術史,采集病史時應明

9、確外傷性質、部位、骨組織與軟組織損傷程度、已采取的治療策略包括抗生素應用、手術方式等,同時,應重點關注患者是否合并其他疾病、尤其是骨感染的高危因素.早期感染多由高毒力致病菌所致,患者感染病癥較為典型,主要表現為局部紅、腫、熱、痛,傷口愈合欠佳,局部存在血腫,可伴有全身病癥,如發熱、乏力等；延遲期感染表現兼有早期和慢性期的臨床病癥,如局部血腫早期、竇道/痿管慢性期；慢性期感染癥狀多不典型,可表現為肢體功能障礙、局部腫脹、壓痛、紅斑以及竇道/痿管形成,但常缺乏全身病癥.三影像學檢查影像學檢查包括X線、超聲、電子計算機斷層掃描ComputedTomography,CT、磁共振成像MagneticRe

10、sonanceimaging,MRD及核醫學檢查等.建議X線應作為疑心骨折內固定術后感染的常規影像學檢查方式,其能迅速評估骨折復位、愈合情況以及內置物的狀態,通過動態隨訪能觀察到骨質變化情況,典型的骨感染X線特點為骨腐蝕以及遠離骨折端的反響性新骨的形成,而對于疑心低毒力致病菌所致或早期骨感染X線表現不典型時,建議持續動態攝片,密切隨訪觀察,以便及時發現問題.超聲檢查能較好地評估局部膿腫形成等軟組織感染情況.與X線檢查相比,CT檢查能更好地評估骨質變化、骨折斷端是否接觸、內置物位置、骨不連情況等,能明確與竇道相通骨病灶的位置；對于髓內固定,CT檢查一旦發現髓腔內存在氣體,高度提示感染可能性.CT

11、檢查的主要缺乏在于無法判定軟組織感染情況,對骨髓水腫變化的敏感性較低,且易受金屬內置物偽影的干擾.MRI對于感染早期的診斷具有重要價值,在感染早期12d即可發現骨髓水腫變化,對骨組織及周圍軟組織的變化監測均比擬敏感,因此其能清楚顯示骨組織/軟組織感染的范圍,有助于確定清創界限,但慎用于局部體內有內置物的患者.核醫學檢查主要包括骨掃描、白細胞掃描及正電子發射計算機斷層顯像positronemissiontomography,PET等.骨掃描可以檢測是否存在全身多發感染病灶,但對近期的骨折及內固定手術后是否存在感染的判斷價值有限；白細胞掃描對于骨掃描不能明確的骨髓炎的病例有重要診斷價值,且可用于近

12、期骨折及內固定手術后是否存在感染的判定；PET是診斷骨折內固定術后感染較好的影像學檢查方式,其敏感性和特異性均較高,也可應用于體內有金屬內置物的患者,但不作為首選檢查.四血清學指標檢測傳統的血清炎性因子包括白細胞whitebloodcellcount,WBC,紅細胞沉降率erythrocytesedimentationrate,ESR和CRP對于疑心骨感染的患者,建議術前常規行WBCES吸CRP僉測,3項指標中,出現異常升高的指標越多,提示感染的可能性越大,但3項指標均正常,仍不能排除感染；對于疑心骨折內固定術后早期感染時,建議持續動態復查CRP假設術后47dCRP出現持續性升高,在排除其他系

13、統感染及持續應激狀態后,高度疑心術后感染的可能性；對于疑心低毒力致病菌所致感染、或是延遲期及慢性期感染,WBCESR及CRP等3項指標均正常時,可檢測血清白細胞介素6(interleukin6,IL-6)、腫瘤壞死因子口(tumornecrosisfactor%,TNF-oc)及血清淀粉樣蛋白A(serumamyloidA,SAA)等因子的濃度進行輔助判定.新型炎性因子如-防御素、D-二聚體、鈣衛蛋白等在骨折內固定術后感染中的診斷價值有待進一步研究評估,目前暫不建議作為診斷骨折術后感染的常規檢測指標.需要說明的是：多數血清炎性因子在診斷骨折內固定術后感染中的特異性并不高,炎性因子水平升高時需高

14、度警惕感染的可能性,但其水平正常時也并不能排除感染,此時應結合患者體征以及其他相關檢查以明確診斷.(五)微生物培養與鑒定因開放性傷口在清創起始所取污染組織的培養結果與后續感染后的致病菌之間并無相關性,因此,不推薦初始開放性骨折在清創時直接取污染組織進行培養；針對骨折內固定術后感染的患者,為提升術中感染組織培養陽性率,不建議術前常規應用抗生素(除外感染急性發作伴全身病癥),建議骨感染手術治療前,抗生素應至少停止使用2周；對于有明確竇道的患者,不推薦術前常規采集竇道分泌物進行細菌培養及藥敏,因竇道分泌物培養結果與術中感染組織細菌培養結果的一致性不高；培養時間推薦至少7d,對于疑心低毒力或特殊致病菌

15、所致感染,可適當將培養時間延長至14d,必要時加做厭氧菌、結核分枝桿菌及真菌條件下的培養;對于疑心細菌生物膜感染、內置物標本培養陰性時,可將取出的內置物送實驗室進行超聲波降解,破壞細菌生物膜,以提升培養陽性率；骨折內固定術后感染的術中微生物學標本采集及術后診斷推薦采用“3-2-1原那么,即術中至少取3個疑似感染組織的部位進行致病菌培養,有2點培養出相同致病菌診斷即可成立,而對于高毒力致病菌,如金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等,只要培養出1點,骨感染的診斷即可成立.盡管聚合酶鏈反響polymerasechainreaction,PCR技術在細菌鑒定方面具有方便、快捷、高分辨率與高敏感性等優勢,鑒于PC

16、F術尚處于探索階段,加之其存在一定的缺陷,如標本污染易導致假陽性、不能鑒別細菌存活狀態、提供的藥敏信息有限等,不建議將該技術作為微生物鑒定的常規檢測方式,應將其作為常規細菌培養的補充檢測手段.六組織病理學檢查組織病理學檢查是診斷骨折內固定術后感染的“金標準,因此,強烈推薦對于所有疑似骨感染的患者均行疑似感染組織的病理學檢查,建議術中至少取23處不同部位的疑似感染組織送檢.對于術前或術中已能明確感染存在的情形下,不建議行術中快速冰凍病理檢查術后常規病理檢查即可,而對于術前及術中無法明確是否存在感染、且術中需根據感染與否采取不同的治療策略時,推薦至少取23處疑似感染骨組織旁的軟組織標本進行術中快速

17、冰凍病理檢查.對疑似感染組織,可經特殊染色后鏡下觀察是否存在致病微生物；建議將任意5個高倍鏡X400倍視野下,每個高倍鏡視野內中性粒細胞neutrophil,NEU數量n5個作為骨感染的病理含術中快速冰凍病理診斷標準.治療積極恰當的治療是提升治愈率、降低復發率與致殘率、重建肢體功能、改善生活質量的關鍵.近期研究說明,保守治療1年后,感染的復發率近75%但不同的外科治療策略均存在利與弊,需要臨床醫生結合自身經驗和患者實際情況,選擇最恰當的治療方式.骨折內固定術后感染治療的根本原那么包括：徹底清創、內固定的處理、全身與局部抗生素的應用、骨與軟組織缺損的修復以及肢體功能康復.一治療根本目標及選擇治療

18、策略時需考慮的根本問題骨折內固定術后感染治療的5個根本目標包括：促進骨折愈合,去除感染或抑制感染直至骨折愈合,促進創面覆蓋軟組織的愈合,預防慢性骨髓炎的形成,肢體功能的恢復.在選擇不同治療策略時應考慮的9個根本問題：感染病癥持續時間,骨折是否已愈合,內固定物的穩定程度及骨折復位情況,內置物的類型,骨折部位,軟組織的覆蓋條件,宿主全身及局部機能,感染部位的既往處置情況,是否為難治致病菌感染.二徹底清創徹底清創是骨感染治療的前提,也是降低復發率的關鍵；清創時,要將感染病灶當作低度惡性腫瘤處理,將難以限制的骨感染轉化為可以修復的骨缺損.清創的關鍵是要徹底去除所有的感染所致的壞死及失活組織,推薦采用擴

19、大范圍式激進的清創方式oncologicresections,即達正常組織5mnrj以出現骨組織和軟組織的“辣椒征為標準,可以采用水刀、脈沖沖洗器等儀器設備輔助清創.而對于髓內型感染,建議采用RIA技術,即擴髓-灌洗-引流Reamer-Irrigator-Aspirator的清創形式.對于內固定術后,一旦疑心急性期感染,就應積極進行外科干預而非保守觀察,及時敞開傷口并徹底清創,延遲閉合傷口,必要時輔以負壓引流裝置.對于手術切口的縫合可采用含抗菌劑的縫線,如含三氯生的縫線.三內固定的處理針對急性期2周感染,目前尚無循證醫學證據建議是保存還是去除內固定,建議在骨折復位良好、內固定穩定且感染得到有效

20、限制的前提下盡可能予以保存,但出現以下任一情形時,建議應盡早去除內固定：吸毒及煙癮大的患者,宿主免疫力低下且短期內無法糾正者,開放性骨折,髓內固定,骨折斷端復位欠佳或內置物不穩定,軟組織條件差、創面無法充分覆蓋,難治性致病菌感染如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等.對于延遲期210周感染,建議保存內固定僅限于骨折復位良好、內固定穩定、感染得到有效限制且有良好的軟組織覆蓋的情形.對于慢性期10周感染,如骨折已愈合,那么需去除內固定物,如骨折未愈合,保存內固定物的條件同延遲期感染.不管感染處于哪種時期,做出保存內固定物的決策必須慎重,建議針對保存內固定的患者,應密切關注患者的臨床病癥,增強臨床抗感染與對癥

21、支持治療,動態復查血清學炎性指標,尤其是CRP一旦出現CRP的持續增高、局部炎癥或全身感染等臨床表現加重的情況,就要及時去除內固定物,以防感染進一步加重.四全身抗生素的應用全身抗生素應用的目的包括治療性和抑菌性2個目的：如果是以抑菌性為目的,建議系統抗生素治療應至骨折愈合且能移除內置物；推薦根據術中感染組織培養及藥敏結果選擇敏感抗生素進行治療,最常使用的廣譜抗生素是頭抱菌素類和克林霉素,清創術后即開始系統使用抗生素,建議靜脈2周,隨后轉為口服；如果以治療性為目的,建議內置物去除后,抗生素繼續使用6周靜脈2周,口服4周,如保存內置物,抗生素那么需延長至12周靜脈2周,口服10周；如果以抑菌性為目

22、的,系統抗生素的治療時間與骨折穩定/愈合的時間密切相關,建議在骨折愈合去除內置物后再使用46周,尤其是針對高毒力致病菌所致感染；當疑心耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染時,可使用萬古霉素或達托霉素；對于延遲期及慢性期內固定術后感染,考慮細菌生物膜的存在,外科徹底清創術后,建議對葡萄球菌屬所致感染加用利福平,革蘭陰性菌所致感染加用唾諾酮類抗生素環丙沙星、左氧氟沙星.不建議利福平術后單獨使用,否那么極易導致快速的細菌耐藥,推薦與其他廣譜抗生素聯合使用.五局部抗生素的應用局部抗生素的應用需借助于抗生素載體,目前臨床最常使用的抗生素載體類型包括聚甲基丙烯酸甲酯polymethylmethacrylate,P

23、MMA和硫酸鈣calciumsulfate,CS;局部抗生素可選擇萬古霉素、慶大霉素、妥布霉素以及頭抱菌素.無論選擇何種類型抗生素載體,其局部應用必須建立在對感染組織徹底清創根底之上,止匕外,建議術前充分告知不同類型抗生素載體的利弊及風險,如PMM濕能提供足夠的支撐強度,但其無法降解,需二次手術取出,CS雖能降解,但無菌性滲出是最常見的并發癥.六骨組織缺損的修復骨組織徹底清創后,不可防止的會產生骨缺損,對于較小46cm骨缺損的修復,可選擇自體骨游離植骨、肌肉皮瓣或者筋膜皮瓣等修復策略.對于大段46cmj骨缺損,可選擇Ilizarov牽張成骨技術、Masquelet技術、帶血管游離腓骨移植技術等

24、.不同的骨缺損重建技術均存在優勢與缺乏,需要結合術者自身經驗技術以及患者的實際情況等因素綜合決定.l.Ilizarov牽張成骨技術骨搬運術、骨運輸術：Ilizarov技術應用的要點包括：建議截骨位置一般在骨干斷端,采用皮質截骨技術低能量截骨,保護局部血供骨膜與髓腔血管,推薦開始搬運時間一般截骨術后1周310d,推薦的搬運速度1.0mm/d0.51.5mm/d,分34次；對于感染不嚴重的患者,可以考慮徹底清創后一期截骨,假設術中發現感染嚴重、方案從肢體遠端向近端搬運或宿主一般狀況欠佳時,建議一期手術先行徹底清創與外固定支架固定,二期再行截骨手術,二期手術時間一般為一期術后的46周,注意動態復查患

25、者感染指標,尤其是CRPCRPI至正常后再行截骨更為平安；外固定支架類型選擇方面,建議首選單邊外固定支架；倘假設骨缺損在使用單邊外固定支架不能起到很穩定的固定作用,或預計骨缺損的位置靠近關節部位時單邊架置釘存在穿透關節風險時,建議選擇環形外固定支架,具固定相對更為穩定牢靠；對于骨搬運接觸端dockingsite,不建議常規行斷端新鮮化與植骨,但當斷端接觸23個月后如無明顯骨痂形成或形成骨痂較少,外固定支架去除后接觸端再骨折風險顯著增加時,可考慮行斷端新鮮化并自體骨游離植骨術；如患者不能耐受長時間攜帶外固定支架,可選擇早期進行骨搬運接觸端自體骨移植同時更換內固定物,但必須保證感染已徹底去除.2 .Masquelet技術膜誘導技術：Masquelet技術是解決大段骨缺損的有效策略之一,強烈建議術者應嚴格遵循該技術的各期手術要點,以降低治療失敗包括更改任一期手術方式的發生率.一期手術的主要技術要點包括：對骨與軟組織進行徹底清創,骨缺損處填充PMM尉水泥骨水泥填充包裹達兩側骨缺損斷端的23cm,良好的軟組織覆蓋以及骨缺損斷端的有效固定；一期術后68周可行二期手術,二期術前需動態復查感染指標,當感染指標尤其是CR毗現持續下降至正?；蚋菊r,方可行二期手術.二期手術的主要技術要