1、降糖藥分類說明目前常用的降糖藥物按作用的機理共分為八種，主要有胰島素及其類似物、磺脲酰類促泌劑、二甲雙胍類、-葡萄糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類衍生物促敏劑、苯茴酸類衍生物促泌劑、GLP-1受體激動劑、DDP-4酶抑制劑和中成藥九大類多個品種。糖尿病是一種因胰島素絕對或相對不足，或者靶細胞對胰島素敏感性降低引起的以糖代謝紊亂為主的慢性綜合性疾病，其中2型糖尿病的發(fā)生是外周胰島素抵抗和細胞功能缺陷共同作用的結(jié)果。當糖尿病患者經(jīng)過飲食和運動治療以及糖尿病保健教育后，血糖的控制仍不能達到治療目標時，需采用藥物治療。降糖化學藥可大致分為口服降糖藥物和注射降糖藥物。目前國內(nèi)常用的口服降糖藥物分為促胰島素分泌

2、劑類、二甲雙胍類、-糖苷酶抑制劑類、噻唑烷二酮衍生物等;其中促胰島素分泌劑類又分為磺脲類和非磺脲類(格列奈類)。注射降糖藥物有胰島素及類似藥物、GLP-1受體激動劑和DDP-4酶抑制劑等。化學降糖藥種類促胰島素分泌劑促胰島素分泌劑是備用一線降糖藥，這類藥物有磺脲類以及非磺脲類。主要通過促進胰島素分泌而發(fā)揮作用，抑制ATP依賴性鉀通道，使K+外流，細胞去極化，Ca2+內(nèi)流，誘發(fā)胰島素分泌。此外，還可加強胰島素與其受體結(jié)合，解除受體后胰島素抵抗的作用，使胰島素作用加強。磺脲類促泌劑(一)格列吡嗪(美吡達、瑞羅寧、迪沙、依吡達、優(yōu)噠靈):為第二代磺酰脲類藥，起效快，藥效在人體可持續(xù)6-8小時，對降低

3、餐后高血糖特別有效;由于其代謝產(chǎn)物無活性，且排泄較快，因此較格列本脲較少引起低血糖反應，適合老年患者使用。(二)格列齊特(達美康):為第二代磺酰脲類藥，其藥效比第一代甲苯磺丁脲強10倍以上;此外，它還有抑制血小板粘附、聚集作用，可有效防止微血栓形成，從而可預防2型糖尿病的微血管病變。適用于成年型2型糖尿病、2型糖尿病伴肥胖癥或伴血管病變者。老年人及腎功能減退者慎用。(三)格列本脲(優(yōu)降糖):為第二代磺酰脲類藥，它在所有磺酰脲類藥中降糖作用最強，為甲苯磺丁脲的200-500倍，其作用可持續(xù)24小時。可用于輕、中度非胰島素依賴型2型糖尿病，但易發(fā)生低血糖反應，老人和腎功能不全者應慎用。(四)格列波

4、脲(克糖利):較第一代甲苯磺丁脲強20倍，與格列本脲相比更易吸收、較少發(fā)生低血糖;其作用可持續(xù)24小時。可用于非胰島素依賴型2型糖尿病。(五)格列美脲(亞莫利):為第三代口服磺酰脲類藥，其作用機制同其它磺酰脲類藥，但能通過與胰島素無關的途徑增加心臟葡萄糖的攝取，比其他口服降糖藥更少影響心血管系統(tǒng);其體內(nèi)半衰期可長達 9小時，只需每日口服1次。適用于非胰島素依賴型2型糖尿病。(六)格列喹酮(糖適平等):第二代口服磺脲類降糖藥，為高活性親胰島細胞劑，與胰島細胞膜上的特異性受體結(jié)合，可誘導產(chǎn)生適量胰島素，以降低血糖濃度。口服本品22.5小時后達最高血藥濃度，很快即被完全吸收。血漿半衰期為1.5小時，

5、代謝完全，其代謝產(chǎn)物不具有降血糖作用，代謝產(chǎn)物絕大部分經(jīng)膽道消化系統(tǒng)排泄。適用于單用飲食控制療效不滿意的輕、中度非胰島素依賴型2型糖尿病，且病人胰島B細胞有一定的分泌胰島素功能，并且無嚴重的并發(fā)癥。以上為目前常用的磺脲類降糖藥，其降糖強度從強至弱的次序為:格列本脲>格列吡嗪>格列喹酮>格列奇特。非磺脲類苯茴酸類衍生物促泌劑可直接改善胰島素早相分泌缺陷，對降低餐后血糖有著獨特的優(yōu)勢。研究發(fā)現(xiàn)，瑞格列奈治療組的I相胰島素分泌可恢復至健康對照組水平。瑞格列奈還可以恢復胰島素脈沖式分泌，并在一定程度上改善胰島素敏感性。常用藥物有瑞格列奈、那格列奈。瑞格列奈(諾和龍):該藥不引起嚴重的

6、低血糖、不引起肝臟損害，有中度肝臟及腎臟損害的患者對該藥也有很好的耐受性，藥物相互作用較少，適用于餐后血糖的控制。二甲雙胍類鹽酸二甲雙胍是首選一線降糖藥，本類藥物不刺激胰島細胞，對正常人幾乎無作用，而對2型糖尿病人降血糖作用明顯。它不影響胰島素分泌，主要通過促進外周組織攝取葡萄糖、抑制葡萄糖異生、降低肝糖原輸出、延遲葡萄糖在腸道吸收，由此達到降低血糖的作用。常用藥物有二甲雙胍。二甲雙胍(格華止，美迪康):其降糖作用較苯乙雙胍弱，但毒性較小，對正常人無降糖作用;與磺酰脲類藥比較，本品不刺激胰島素分泌，因而很少引起低血糖;此外，本品具有增加胰島素受體、減低胰島素抵抗的作用，還有改善脂肪代謝及纖維蛋

7、白溶解、減輕血小板聚集作用，有利于緩解心血管并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，是兒童、超重和肥胖型2型糖尿病的首選藥物。主要用于肥胖或超重的2型糖尿病患者，也可用于1型糖尿病患者，可減少胰島素用量，也可用于對胰島素抵抗綜合征的治療;由于它對胃腸道的反應大，應于進餐中或餐后服用。腎功能損害患者禁用。-糖苷酶抑制劑-葡萄糖苷酶抑制劑是備用一線降糖藥，本類藥物競爭性抑制麥芽糖酶、葡萄糖淀粉酶及蔗糖酶，阻斷1，4-糖苷鍵水解，延緩淀粉、蔗糖及麥芽糖在小腸分解為葡萄糖，降低餐后血糖。其常用藥物有:糖-100、阿卡波糖、伏格列波糖。(一)糖-100:主要成分BTD-1是調(diào)節(jié)飯后血糖急速增加的大豆發(fā)酵提取物，利用枯草芽孢

8、桿菌MORI利用脫脂豆粕生產(chǎn)的。枯草芽孢桿菌MORI產(chǎn)生的1-脫氧野尻霉素(DNJ)對小腸絨毛里面的-葡萄糖苷酶有很好的抑制活性。(二)阿卡波糖(拜唐平):單獨使用不引起低血糖，也不影響體重;可與其它類口服降糖藥及胰島素合用。可用于各型糖尿病，以改善2型糖尿病病人餐后血糖，亦可用于對其它口服降糖藥藥效不明顯的患者。(三)伏格列波糖(倍欣):為新一代糖苷酶抑制劑。該藥對小腸黏膜的-葡萄苷酶(麥芽糖酶、異麥芽糖酶、苷糖酶)的抑制作用比阿卡波糖強，對來源于胰腺的-淀粉酶的抑制作用弱。可作為2型糖尿病的首選藥，也可與其它類口服降糖藥及胰島素合用胰島素增敏劑本類藥物通過提高靶組織對胰島素的敏感性，提高利

9、用胰島素的能力，改善糖代謝及脂質(zhì)代謝，能有限降低空腹及餐后血糖。單獨使用不引起低血糖，常與其它類口服降糖藥合用，能產(chǎn)生明顯的協(xié)同作用。其常用藥物有羅格列酮、吡格列酮。(一)羅格列酮(文迪雅):新型胰島素增敏劑，對于因胰島素缺乏引起的1型糖尿病患者和胰島素分泌量極少的2型糖尿病無效。老年患者及腎功能損害者服用時無需調(diào)整劑量。貧血、浮腫、心功能不全患者慎用，肝功能不全患者不適用。作為常用的降糖藥，文迪雅由于存在引發(fā)心血管疾病風險，英國葛蘭素史克公司已停止了該藥在中國的推廣工作，專家建議酌情慎用。(二)吡格列酮:噻唑烷二酮類抗糖尿病藥物，屬胰島素增敏劑，作用機制與胰島素的存在有關，可減少外周組織和肝

10、臟的胰島素抵抗，增加依賴胰島素的葡萄糖的處理，并減少肝糖的輸出。適用于2型糖尿病(或非胰島素依賴性糖尿病，NIDDM)。在臨床對照試驗中，吡格列酮與磺酰脲、二甲雙胍或胰島素合用，能提高療效。同時隨著同類藥羅格列酮(文迪亞)在全球的使用受到限制或者禁止，吡格列酮的市場將有所擴大。二肽基肽酶-4二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制劑，自2006年10月以來在全球80多個國家獲得批準，2010年在中國上市。它提高一種被稱為"腸促胰島激素"GLP-1的生理機制減少GLP-1在人體內(nèi)的失活，通過影響胰腺中的細胞和細胞來調(diào)節(jié)葡萄糖水平。目前二肽基肽酶已有多個產(chǎn)品上市，如西格列汀，沙格列汀，

11、維格列汀。GLP-1受體激動劑胰高血糖素多肽，GLP-1受體激動劑是葡萄糖依賴性促胰島素多肽GIP兩種主要的腸促胰素。GLP-1受體激動劑以葡萄糖濃度依賴性的方式增強胰島素分泌、抑制胰高血糖分泌、延緩胃排空，通過中樞性的食欲抑制來減少進食量。具有減輕體重作用，并且可能在降低血壓等方面有較好的前景。GLP-1的存在是細胞再生的重要條件。2004年發(fā)現(xiàn)，使用GLP-1后，細胞再生增強而凋亡受抑制，并促進了胰管干細胞向細胞分化。GLP-1類似物被稱為細胞的分化因子(使新生增加)、生長因子(使復制增強)和生存因子(使生存時間延長、凋亡減少)。2005年FDA批準皮下制劑使用，如艾塞那肽，利拉魯肽，適用

12、于二甲雙胍、磺酰脲類等聯(lián)合應用不能充分控制血糖的2型糖尿病人。胰島素及其類似藥物胰島素是最有效的糖尿病治療藥物之一，胰島素制劑在全球糖尿病藥物中的使用量也位居第一。對于1型糖尿病患者，胰島素是唯一治療藥物，此外，約有30-40%的2型糖尿病患者最終需要使用胰島素。目前國內(nèi)外多家研究機構都在加緊對胰島素非注射劑的研發(fā)。降糖藥副作用降糖藥共同的副作用為低血糖。-糖苷酶抑制劑、雙胍類及胰島素增敏劑單獨使用一般不會引起低血糖，但與其他藥物連用時仍可能發(fā)生。患者有可能會出現(xiàn)強烈空腹感、出冷汗、全身無力、心悸、手腳發(fā)抖、眼睛發(fā)花、頭疼、發(fā)呆等現(xiàn)象，嚴重時會發(fā)生昏迷。應口服碳水化合物或含葡萄糖飲料，嚴重時應

13、立即注射葡萄糖。雙胍類雙胍類的降糖藥對腸胃的傷害較大，容易導致消化不良，嚴重時可能會導致酮尿和乳酸酸中毒。單獨用藥不會發(fā)生低血糖。磺脲類1、低血糖。2、白細胞減少。可出現(xiàn)嗓子痛，伴有寒戰(zhàn)的高熱，有口腔炎、全身酸懶等癥狀。應去醫(yī)院檢查白細胞，如白細胞減少，則更換藥物。3、溶血性貧血。尿呈黃褐色或紅色，皮膚及眼睛有黃染，發(fā)熱，顏面發(fā)白，疲勞無力。苯茴酸類衍生物促泌劑增加體重。單獨用藥基本不會低血糖。-糖苷酶抑制劑阿卡波糖(拜唐蘋)等-糖苷酶抑制劑除腹內(nèi)氣體增加外，其他不良反應較少。胰島素增敏劑水潴留，顏面和手腳浮腫，影響食欲體重嚴重下降時應停藥。GLP-1受體激動劑胰腺炎病史患者禁用本藥。中藥種類

14、現(xiàn)代藥理研究證明，很多單味中藥具有降糖作用。但中醫(yī)藥治療糖尿病，與治療其他疾病一樣，其特點是重視患者的個體差異性和復方的使用。中醫(yī)藥治療糖尿病不僅在于降低血糖，更重要的是注重防治糖尿病并發(fā)癥，起到提高生活質(zhì)量和延長壽命的作用。單味降糖中藥(一)黃芪:黃芪多糖具有雙向調(diào)節(jié)血糖作用。臨床常用黃芪配合滋陰藥如生地、玄參、麥冬等治療糖尿病。(二)黃連:煎劑有降低血糖作用。從黃連整藥中提煉的小檗堿(黃連素)可減少體重，顯著改善葡萄糖耐量，還可增加脂肪燃燒，減少脂肪合成。(三)黃精:有明顯的降血糖作用。(四)地黃(包括生地、熟地):具有降低血糖作用，且可改善血脂異常。臨床應用于糖尿病時，多以生地配天冬、枸

15、杞子等。(五)人參:人參多糖有降血糖作用。人參還能增強胰島素對糖代謝的影響。對輕癥糖尿病，人參可與生地合用，人參每日用量為39克。(六)山藥:可顯著降低實驗小鼠的血糖，并可明顯對抗血糖升高。(七)鬼箭羽:有降血糖及增加體重的作用，并促使胰島細胞增殖，胰細胞增生。(八)麥冬:可降低血糖，并促使胰島細胞恢復，肝糖原增加。單藥有降糖作用的還有葛根、枸杞子、山萸肉、茯苓、玉竹、桑葉、桑白皮、桑椹、菟絲子、玄參、丹參、知母、仙鶴草、地骨皮、花粉、肉桂等。服用時間糖尿病的用藥是有講究的。口服降糖藥種類較多，因降糖機制不同而用法不同，且多與進餐時間有關，好幾種降糖藥是不能在餐后補服的。1.a-葡萄糖苷酶抑制

16、劑主要有拜糖平、卡博平、倍欣等。這類藥物應在餐時與第一口飯同時嚼服。如果在餐后服用，無法起到降糖效果。2.格列奈類常用的有諾和龍、唐力等，屬胰島素促泌劑。其降糖作用迅速而短暫，模擬生理性胰島素分泌，主要用于控制餐后高血糖，也稱餐時血糖調(diào)節(jié)劑。餐前半小時或進餐后服用均可引起低血糖，故應在餐前5 30分鐘服用，不進餐不服藥。3.磺脲類藥物常用的有優(yōu)降糖、達美康、美吡達、迪沙片、糖適平等。大多數(shù)磺脲類降糖藥需要半小時才起效，而降糖作用的高峰一般在服藥后23小時出現(xiàn)。因此，建議在餐前20 30分鐘服用磺脲類降糖藥。降糖藥的分類與服用不同降糖藥降糖作用有不同目前常用的口服降糖藥包括以下幾大類：一、促胰島

17、素分泌劑這類藥物主要刺激胰島素的分泌，可分為磺脲類和格列奈類。  磺脲類：具有中等降糖作用，主要通過刺激胰島素的分泌來降糖。按其發(fā)明的前后可分為三代，第一代有甲磺丁脲（D860）和氯磺丙脲，后者降糖作用可持續(xù)3660小時，為降糖藥中作用最長者，易引起低血糖，臨床現(xiàn)已棄用。第二代磺脲類降糖藥作用比第一代強，降糖效果受其他藥物影響和干擾少，副作用輕且少，按降糖作用由強到弱依次為格列苯脲（優(yōu)降糖）、格列波脲、格列吡嗪（秦蘇、美吡達、迪沙、瑞易寧）、格列齊特（達美康）、格列喹酮（糖適平）類。格列苯脲作用強而持久，屬長效藥，降糖作用強，但易出現(xiàn)低血糖，尤其是老年人；格列吡嗪屬短效藥物

18、，降糖作用也較強，對降低餐后高血糖效果好；格列齊特屬中長效藥，降糖作用溫和，降糖效果亦較好，適合老年人；格列喹酮屬短效藥，作用也最弱，是唯一不主要經(jīng)腎臟排泄的磺脲類藥物，為糖尿病腎病的首選藥物。第三代指新推出的格列美脲，既促進胰島素分泌又能增加胰島素敏感性，屬長效藥，每天一次，降糖作用強，較少發(fā)生低血糖，是一種較好的降糖藥。 為使全天保持穩(wěn)定的血藥濃度，有效控制血糖，減少低血糖發(fā)生，現(xiàn)已有磺脲類品種的緩（控）釋劑型面世，如瑞易寧、達美康緩釋片等。磺脲類主要作用于單用飲食控制無效而胰島功能尚存的輕、中度2型糖尿病患者。但長期應用可促進細胞衰竭。  格列奈類：作用機制

19、與磺脲類相似，其有“快進、快效、快出”的作用特點，有效模擬胰島素生理分泌，對細胞有保護作用，克服了磺脲類的缺點。較少發(fā)生低血糖，因其92經(jīng)肝膽代謝，更適合老年和糖尿病腎病患者。 二、胰島素增敏劑：這類藥不增加胰島素的分泌，而是通過加強胰島素的作用而發(fā)揮治療作用，直擊2型糖尿病的胰島素抵抗，保護細胞功能，不會發(fā)生低血糖，主要有羅格列酮和吡格列酮。 三、雙胍類：主要有二甲雙胍（格華止、美迪康）和苯乙雙胍（降糖靈），不刺激胰島素分泌，主要是增加外周組織對葡萄糖的利用和對胰島素敏感性，因此也有人將它歸類到胰島素增敏劑，可改善胰島素抵抗，保護細胞，同時有降體重、降血脂作用，現(xiàn)已成為2型糖尿病患者最常用的藥物，不會發(fā)生低血糖，可使胰島素敏感性增加20%30%。單用磺脲類不能獲得滿意血糖控制者，聯(lián)用二甲雙胍后，血糖可再降低20。二甲雙胍還可用于糖耐量低減治療，以防止其發(fā)展成為糖尿病。 四、葡萄糖苷酶抑制劑：通過延緩糖吸收而起到降糖作用，具有降低餐后高血糖的作用。因不增加胰島素分泌，故不易發(fā)生低血糖。降糖作用較弱，主要配合其他藥物治療，使血糖趨于平穩(wěn)。單用于輕癥經(jīng)飲食控制而餐