1、 源動力醫(yī)學(xué)運動康復(fù)中心日 期： 患者姓名： 性 別： 男性 女性出生日期： （年/月/日）就診年齡： 主診醫(yī)師： 請完整地填寫以下表格！我們知道填寫以下表格可能會很困難，但請仔細(xì)填寫完畢。您的準(zhǔn)確答案將會讓我們更加了解你和你所面對的問題。從這些信息我們可以為您提供盡可能好的治療。請仔細(xì)遵循每一個部分中的說明，清晰地記錄在方框里并填寫在空格內(nèi)。感謝您幫助我們更好的了解你！疼 痛 圖 表請標(biāo)記你有以下感覺的區(qū)域，注意區(qū)分左右。左右左右前面后面疼痛 麻木O O O OO O O O O O O O針刺感= = = = = = = = = = = = =灼熱感X X X XX X X XX X X

2、X刺痛/ / / / / / / / / / / / / 主 訴 因 素下列因素對疼痛的影響： 坐位 緩解 加重 無變化站立 緩解 加重 無變化行走 緩解 加重 無變化平臥 緩解 加重 無變化從椅子中站起 緩解 加重 無變化體育活動 緩解 加重 無變化熱 緩解 加重 無變化 不知道冷 緩解 加重 無變化 不知道按摩 緩解 加重 無變化 不知道排尿情況 正常 排尿不盡或很費力 尿失禁排便情況 正常 便秘大便失禁疼痛有多嚴(yán)重?請在橫線中畫X表示疼痛的嚴(yán)重程度:腰痛不痛 非常嚴(yán)重腿痛不痛 非常嚴(yán)重胸背部疼痛不痛 非常嚴(yán)重頸部疼痛 不痛 非常嚴(yán)重上肢疼痛 不痛 非常嚴(yán)重疼痛癥狀是怎樣開始的? 持續(xù)多久

3、？（請根據(jù)你的頸或/和腰疼痛情況回答以下每個問題） 我不知道癥狀怎樣開始的 疼痛有時出現(xiàn),然后又消失 已經(jīng)痛很久了，（ ）年 工作中受到損傷?日期( ) 是 否請解釋損傷是怎樣發(fā)生的 你是否經(jīng)常因為頸/腰痛而飽受困擾? 是 否你是否因此不能工作? 是 否 不清楚你這次來院的目的及希望解決的問題？ 你有以下情況嗎？夜間疼痛加重？ 是 否睡覺時痛醒過嗎？ 是 否咳嗽對疼痛有影響嗎？ 是 否長時間行走出現(xiàn)腿乏力或腿疼嗎？ 是 否如果是，你能夠走多遠(yuǎn)？少于500米 500-1000米 大于1000米休息時腿軟或腿疼能夠緩解嗎？ 是 否彎腰時腰腿疼能夠緩解嗎？ 是 否以前曾經(jīng)接受過的治療3）手術(shù)類別 手

4、術(shù)日期 手術(shù)醫(yī)院、醫(yī)生 術(shù)后疼痛 加重 減輕2）手術(shù)類別 手術(shù)日期 手術(shù)醫(yī)院、醫(yī)生 術(shù)后疼痛 加重 減輕您是否接受過頸部或腰部手術(shù)？ 是 否 如果是，請回答以下問題：1）手術(shù)類別 手術(shù)日期 手術(shù)醫(yī)院、醫(yī)生 術(shù)后疼痛 加重 減輕針對您的腰背痛或頸肩痛所作的檢查，請在以下方框打“”。 6月 12月X片 MRI掃描 CT掃描 脊髓造影 椎間盤造影 肌電圖 我們需要了解關(guān)于您腰背痛或頸肩痛是否已接受治療。如果是，此治療使您的疼痛減輕或加重？推拿按摩 減輕 加重理療 減輕 加重注射藥物 減輕 加重心理咨詢 減輕 加重其他： 減輕 加重病史回顧心力衰竭心臟雜音心絞痛高血壓腦中風(fēng)靜脈曲張胃潰瘍十二指腸潰瘍貧

5、血結(jié)腸病糖尿病肝炎肝硬化腎結(jié)石腎感染退變性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎出血傾向痛風(fēng)焦慮抑郁肺氣腫結(jié)核慢性支氣管炎頻發(fā)肺炎哮喘性功能障礙前列腺增生月經(jīng)問題癌：類型 前列腺增生骨質(zhì)疏松癥您已使用：免疫抑制劑皮質(zhì)激素其他 您是否對所使用過的藥物過敏？是 否 如果是，列出藥物名稱： 列出您已接受過的除外頸部或腰部的其它重要手術(shù)。手術(shù)名稱 年 月 日1. 2. 3. 您是否曾經(jīng)服用包括草藥、非處方藥、處方藥治療？ 是 否 如果是，列出藥物名稱：藥物名稱 服藥原因 服藥頻率 處方醫(yī)生姓名 家族史不知道親生父母和其他親屬的疾病史。（若是，不用填寫家族史）家屬中患下列疾病的情況（指父母、兄弟姐妹、爺爺奶奶、叔叔、姑姑）

6、：心臟疾病 后突畸形 中風(fēng)糖尿病 背部疾病 關(guān)節(jié)炎肺疾 癌癥 骨質(zhì)疏松高血壓 脊柱側(cè)彎 無前述疾病不知道 其他父親健在 年齡 死亡 死亡年齡 死因_母親健在 年齡 死亡 死亡年齡 死因_活著的兄弟姐妹人數(shù)_死去的兄弟姐妹人數(shù)_死因_ _社會生活史教育程度最高學(xué)歷：小學(xué)中學(xué)大學(xué)研究生婚姻狀況已婚分居離異單身寡婦/鰥夫飲酒史飲酒種類：啤酒？ 是 否葡萄酒？ 是 否烈性白酒？是 否飲酒頻率：從不飲酒很少飲酒社交場合飲酒（間隔多久）每天飲酒是否有酗酒史？是 否吸煙史是否有吸煙史是 否如有吸煙史請?zhí)顚懴铝星闆r：我每天吸煙支，吸煙年。我過去每天吸煙 支并吸煙 年，但在 年前已戒煙。你使用過無煙煙葉嗎？是

7、否生活自理能力怎樣？優(yōu) 一般良 差可腰部或頸部疼痛對生活方式的影響患病期間需要家庭照料 是 否患病期間工作中需要協(xié)助 是 否疾病影響與家人和朋友的交往 是 否疾病嚴(yán)重影響生活 是 否患腰部和頸部疾病前的工作情況：全職 兼職 兩者均不你的職業(yè)是你喜歡你的工作嗎？是 否 無工作目前工作狀況：全職 兼職 待業(yè) 沒工作（退休、家務(wù)工作者、學(xué)生等 ）腰部或頸部疾病無法工作其他疾病無法工作腰部和頸部疼痛影響你的工作和生活嗎？是 否如果影響，請加以說明_有其他重要情況需要補充說明? 是 否如果有，請加以說明_系統(tǒng)回顧是否有藥物以外其它東西過敏，例如乳膠、海鮮類？是 否 具體過敏物 你是否有以下癥狀一般情況：

8、近期體重有無減輕超過10斤 是 否近期體重有無增加超過10斤 是 否有無發(fā)熱 是 否有無咳嗽 是 否有無夜間盜汗 是 否近期有無去醫(yī)生那檢查過 是 否心血管系統(tǒng)：胸痛 是 否氣短 是 否內(nèi)分泌系統(tǒng)：甲狀腺功能異常：是 否神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛 是 否震顫 是 否語言能力下降 是 否視力改變 是 否精神系統(tǒng)：睡眠障礙 是 否情感低落 是 否生殖泌尿系統(tǒng)：腎功能異常 是 否尿痛 是 否尿頻 是 否骨骼/關(guān)節(jié)：肩痛 是 否手腕痛 是 否臀部.髖部痛 是 否膝關(guān)節(jié)痛 是 否狼瘡 是 否肌力下降 是 否肌肉酸痛 是 否消化系統(tǒng)：腹痛 是 否惡心 是 否嘔吐 是 否腹瀉 是 否肝功能異常 是 否皮膚：皮膚潰瘍 是

9、 否皮疹 是 否愈合差 是 否皮膚感染 是 否血液系統(tǒng)/腫瘤：易淤傷 是 否抗凝血治療 是 否輸血 是 否器官移植 是 否呼吸系統(tǒng)：喘鳴 是 否肺炎 是 否慢性咳嗽 是 否 頸部疼痛調(diào)查表（NDI）請注意：本調(diào)查問卷的設(shè)計是為了使我們了解頸部疼痛對您每天安排活動的影響有多大，請選擇一個最能描述你現(xiàn)在問題的選項。8/7 患者簽名 日期 1. 疼痛的強度 我此刻不疼。 此刻是很輕微疼痛。 此刻是中等的疼痛。 此刻是相當(dāng)劇烈的疼痛。 此刻是非常劇烈的疼痛。 此刻是最難以想象的疼痛。2.個人照管（洗漱，穿衣，等等）我能正常的照顧自己而不會產(chǎn)生額外的疼痛。 我能正常的照顧自己，但是會產(chǎn)生疼痛。 照顧自己

10、非常疼痛，以至我行動緩慢而小心。 我需要一些幫助，但是能生活基本自理。 在大多數(shù)個人照管方面，我每天都需要幫助。 我不能穿衣，洗漱而只能呆在床上。3.提升 我能提很重的重物而沒有額外的疼痛。 我能提很重的重物，但是它會有額外的疼痛。 疼痛迫使我不能提很重的重物離地，但它們在適宜的放置，我就能端起，比如：在桌上。 疼痛迫使我不能提很重的重物離地，但他們適宜的放置，我能端起輕微的重物。 我能提非常輕的重物。 我一點也不能提起和搬運重物。4.閱讀 我的脖子沒有疼痛，能隨意閱讀。 我的脖子輕微疼痛，能閱讀我想閱讀的東西。 我的脖子中等疼痛，能閱讀我需要閱讀的東西。我的脖子中等疼痛，不能閱讀所有我需要閱

11、讀的東西。我的脖子劇烈疼痛，不能閱讀我所需要的一樣多，我一點都不能閱讀。5.頭疼 我一點都不頭疼。 我偶有發(fā)生輕微頭疼。 我偶有發(fā)生中等頭痛。 我經(jīng)常發(fā)生中等頭疼。 我經(jīng)常發(fā)生劇烈頭疼。 我?guī)缀蹩偸穷^疼。6.集中，專心 當(dāng)我需要時，我能沒有困難的完全專心。 當(dāng)我需要時，我完全專心有輕微的困難。 當(dāng)我需要時，我集中精神有相當(dāng)程度的困難。 當(dāng)我需要時，我集中精神有許多的困難。 當(dāng)我需要時，我集中精神有大量的困難。 我一點也不能集中精神。7.工作 我能做我需要做的任何工作。 我僅僅能做我日常的工作，而不能再多。 我能做大部分的日常工作，而不能再多。 我不能做我日常的工作。 我?guī)缀醪荒茏鋈魏我稽c工作。

12、我不能做任何一點工作。8.駕駛 脖子沒有任何疼痛我能駕駛我的小汽車。 脖子有輕微疼痛，在我需要時我能駕駛我的小汽車。 脖子有中等疼痛，在我需要時我能駕駛我的小汽車。 因為脖子有中等疼痛，在我需要時我不能駕駛我的小汽車。 因為脖子的劇烈疼痛，我?guī)缀跻稽c不能駕駛。 我一點不能駕駛我的小汽車。9.睡覺 我的睡眠沒有問題。 我的睡眠有輕微的打攪（小于1小時的失眠）。 我的睡眠稍有打攪（1-2小時的失眠）。 我的睡眠有中度的打攪（2-3小時失眠）。我的睡眠有很大的打攪（3-5小時失眠）。 我的睡眠完全被打攪（5-7小時睡眠）。10.娛樂，休養(yǎng) 脖子沒有一點疼痛，我能從事我的各種娛樂活動。 脖子有點疼痛，

13、我能從事我的各種娛樂活動。 我能從事大部分而不是所有我的日常娛樂活動，因為我脖子的疼痛。 我能從事一些我的日常娛樂活動，因為我脖子的疼痛。 我?guī)缀醪荒茏鋈魏螉蕵坊顒樱驗槲也弊拥奶弁础?我一點也不能做任何娛樂活動。病人問卷（SF-12）說明：本問卷主要詢問你對自己健康狀況的評價。這些信息可以幫助了解你的日常活動能力。請在答案前面的小格子里面打鉤。如果你不太確定時，請選擇最接近的答案。一般情況下，你認(rèn)為你的健康狀況是：非常好 很好 好 一般 差下列問題與你日常活動有關(guān)。你目前的健康狀況對以下活動有影響嗎？如果有，程度如何？中等強度的活動，比如搬桌子，洗碗、拖地、氣排球或羽毛球：影響很大 有一點影響 完全沒影響爬幾段樓梯：影響很大 有一點影響 完全沒影響在過去的4周，你會因為你的健康狀況而在工作或其他日常活動中遇到以下問題嗎？比你平時的完成能力差一些： 是 否工作或其他活動會受限： 是 否在過去的4周，你會因為你的情緒問題（比如沮喪或焦慮）而在工作或其他日常活動中遇到以下問題嗎？比你平時的完成能力差一些： 是 否工作或其他活動會受限： 是 否在過去的4周，疼痛對你的日常工作（包括戶外工作和家務(wù)勞動）影響程度如何？完全沒有 有一點 一般