1、2012 版三級綜合醫院評審標準實施細則中的各項流程 ( 詳細挑出并注明頁碼 )1. 提高工作效率，優化醫療服務 流程，縮短患者診療等候時間和住院天數。（）2. 建立院前急救與院內急診“綠色通道”，有效銜接的工作 流程 。（）3. 有急診與住院連貫的醫療服務標準與流程 。（）4. 有“綠色通道”病情分級和危急重癥優先的診治的相關規定，保證急診手術流程暢通，并有 妥善處理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。（2）特殊病種：嚴重創傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等。（3）群體性（ 3 人以上）傷、病、中毒等情況。 （）5. 在基本醫療保障制度框架內，醫院應

2、建立與實施雙向轉診制度與相關服務流程 。（）6. 有向衛生行政部門報送的數據與其他信息的 制度與流程。（）7. 有主管職能部門負責應急管理工作，相關人員熟悉應急預案以及醫院的執行流程 。（）8. 醫院總值班有 應急管理的明確職責和流程 。（）9. 有預約診療工作制度和規范，有可操作流程 。（）10. 與基層醫療機構合作開展預約轉診服務， 有規范，有流程 。（）11. 門診布局科學、合理， 流程有序、連貫、便捷。（）12. 工作人員能夠及時識別預警信息并熟練掌握各種突發事件報告和處理流程 。（）13. 有制度與流程支持開展多學科綜合門診 。（）14. 制定急診科與120急救中心、基層醫療機構急診

3、患者轉接流程 。（ ）15. 建立急性創傷、急性心 肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等 重點病種的急診服務流程與規范 。（）16. 急診科有根據預案制定的 大規模搶救工作流程 。（）17. 執行留觀、入院、出院、轉科、轉院制度，并有相應的服務流程。（ ）18. 有科室沒有空床或醫療設施有限時的處理制度與流程。（2.4.1.1 ）19. 有為急診患者提供合理、便捷的 入院制度與流程 。（）20. 轉診或轉科流程 明確，實施患者評估，履行知情同意，做好相關準備，選擇適宜時機。（）21. 有投訴管理相關制度及明確的處理流程 。（）22. 有醫療糾紛范圍界定、處理制度與操作

4、流程 。（）23. 相關人員熟悉 上述制度和流程 （查對制度和流程） 并履行相應職責。（ ）24. 完善關鍵流程（急診、病房、手術室、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。（）25. 醫務人員 對模糊不清、 有疑問的醫囑，有明確的澄清流程 。（）26. 有緊急搶救情況下使用口頭醫囑的相關制度與流程 。（）27. 有臨床危急值報告制度及流程 。包括重要的檢查（驗）結果等報告的范圍。（）（）28. 有手術部位識別標示相關制度與流程 。（）29. 有手術安全核查與手術風險評估制度與流程 。（）30. 有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關制度、處置預案與工作流程 。（）31. 有

5、壓瘡風險評估與報告制度、工作流程 。（）32. 有主動報告 醫療安全（不良）事件的制度與工作流程。（ ）33. 邀請患者主動參與醫療安全管理， 尤其是患者在接受介入或手術等有創診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。（ ）34. 有醫療質量管理考核體系和管理流程 。（）35. 對制度的管理規范，對制定、審核、批準、發布、修訂、作廢等有統一流程 。（）36. 有針對醫療風險防范的工作制度、流程 、規范、預案等進行培訓的計劃并實施。（）37. 有指定部門負責 醫療技術 管理工作，有統一的審批、管理流程 。（ ）38. 管理人員和醫務人員知曉相關預案和 處置流程（醫療技術風險預警）

6、。（ ）39. 相關人員知曉本崗位相關 臨床路徑工作流程 。（）40. 有院內會診管理制度與流程 。（）41. 有醫師外出會診管理制度與流程 。（）42. 建立與完善 住院患者出院后的隨訪與指導流程 ，并落實。（）43. 新生兒室建筑布局符合醫院感染防控要求， 做到潔污區域分開， 功能流程合理。（）44. 有重大手術（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程 。（）45. 有急診手術管理的相關制度與流程 。（）46. 對手術后標本的病理學檢查有明確的規定與流程。（4.6.6.2 ）47. 有術后患者管理相關制度與流程 。（）48. 有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。（）49. 每一位麻醉

7、醫師均經心肺復蘇高級教程培訓， 能熟練掌握。 跟蹤最新指南，及時更新 心肺復蘇流程 。（）50. 有麻醉過程中的 意外與并發癥處理規范與流程 。（）51. 有麻醉效果評定的規范與流程 。（）52. 有麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準與流程 。（）53. 建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的 鎮痛治療管理的規范與流程 ，能有效地執行。（）54. 有手術中用血的相關制度與流程 ，手術用血有嚴格的指征。（）55. 有緊急情況下各科室、部門的協調與 協作流程 。（）56. 有急診留觀患者的管理制度與流程 。（）57. 實施急診分區救治、建立住院和手術的“綠色通道” ，建立創傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭

8、等重點病種的 急診服務流程 與規范。（）58. 有重癥醫學科收住患者的范圍、轉入和轉出標準及轉出流程。（ ）59. 依據傳染病防治法、醫院感染管理辦法及相關法律、法規、規章和規范，完善 感染管理相關 的制度、 流程、崗位職責、診療規范等。（ ）60. 有感染性疾病患者就診流程 規定并公示。有完善的感染性疾病科各項規章制度與流程、崗位職責，并執行。（）61.協助疾病預防控制中心對疾病疫情調查、采樣與處理的流程。（ ）62. 有職業暴露的應急預案， 處置流程 明確，并組織演練。（）63. 根據突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告管理辦法、國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范（試行）制定

9、突發公共衛生事件和傳染病疫情信息監測報告的制度與流程 。（）64. 有對患者病情及所能承受能力確認規定與流程 。（）65. 有康復意外緊急處置預案與流程 。（）66. 有康復治療訓練過程的記錄規范、診斷標準與流程 。有綜合應用作業療法、物理治療法、語言治療法等規定與 流程。（）67. 相關人員熟悉 各類風險（疼痛治療常見并發癥） 的處置流程 和崗位職責。（）68. 有精神病患者 入院評估、住院說明、診療規范、療效評估和病歷書寫等相關制度、工作規范和 流程。（）69. 有醫師根據患者病情評估結果， 實施適宜的住院醫療保護措施的制度與流程。有住院患者使用物理約束的制度與 流程。有住院患者使用隔離的

10、制度與流程。有向監護人就實施醫療保護措施可能導致意外情況履行書面知情同意的規定與 流程 。有精神科急救醫療的 流程和設施。（）70. 有為精神殘障者其他軀體疾患提供多科聯合診療服務的管理制度和流程 。（）71. 有常見并發癥的預防規范、風險防范預案與 流程 。（）72. 有藥品采購供應管理制度與流程 。（）73. 有藥品質量管理相關制度和藥品質量報告途徑與流程。（4.15.2.2 ）74. 有藥品效期管理相關制度與處理流程 。（）75. 有存放于急診科、病房（區）急救室（車）、手術室及各診療科室的急救等 備用藥品管理和使用的制度與領用、 補充流程。（）76. 有藥品召回管理制度與處置流程 。（

11、）77. 調劑處方 流程合理，按有關規定做到“四查十對”。調劑過程有第二人核對，獨立值班時雙簽字核對。 （）78. 臨床檢驗項目有 危急值報告制度與報告流程 。（）79. 有新項目審批及實施流程 。（）80. 有實驗室安全管理制度和流程 。（）81. 相關人員知曉傳染病職業暴露的應急措施與處置流程 。（ ）82. 依據相關法律法規要求制定 實驗室廢棄物、廢水的處理流程 并落實。（ ）83. 建立微生物菌種、毒株的管理規定與流程 。（）84. 實驗室有明確的標本接收、拒收標準與流程。實驗室與護理部、醫院感染管理部門有 監管流程 與記錄。（）85. 臨床化學、免疫學、血液學和凝血試驗的 質量控制流

12、程 。血涂片評價和分類計數的 質量控制流程 。細菌、分枝桿菌和真菌檢測的 質量控制流程 。尿液分析和臨床顯微鏡檢查的 質量控制流程 。（）86. 有規范病理診斷的相關制度與流程 。（）87. 每一份補充或更改的病理報告均遵循了 病理報告補充或更改的制度與審核批準流程 ，并需在病理檔案中有完整記錄。 （）88. 對細胞學篩查與細胞學診斷有相關的制度與流程。（4.17.4.4 ）89. 有院際病理切片會診的相關制度與流程 。（）90.有病理醫師與臨床醫師隨時溝通的相關制度與 流程 。（4.17.5.1 ）91.有明確的科室內部全面質量管理及持續改進的方案與控制流程 。（ ）92. 標本交接制度與流

13、程 。（）93. 有病理醫師承擔標本的檢查和取材的相關制度與流程 。（4.17.6.4 ）94. 有術中快速病理診斷的操作規定 流程 。（）95. 特殊染色質量達到室間質評的合格標準，有相關操作規定與流程。（）96. 有因病理儀器、試劑所致的安全事件報告、調查和處理流程（。）97. 有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與 流程 。（）98. 科室有診斷報告書寫規范、 審核制度與流程 。（）99. 有輻射損傷的具體處置流程 和規范。（）100.有醫療差錯事故的防范措施與報告、檢查、處置規范和流程 。（ ）101. 醫院對特殊情況下的緊急輸血有相關規定與批準流程 。（ ）102. 有輸血申請審核登記和

14、用血報批登記制度 流程 。（）103. 有采集血標本的流程 。（）104. 有臨床輸血過程的質量管理監控及效果評價的制度與流程。（）105. 相關醫務人員熟悉輸血嚴重危害（ SHOT ）方案、處置規范與 流程 。（ ）106. 建立和實施與檢測項目相適應的室內質量控制 流程 。（）107. 有緊急搶救非同型輸注和管理流程 。（）108. 有醫院感染暴發報告流程 與處置預案。（）109.有介入診療科室與相關科室共同制定介入診療應急預案與工作流程。（）110. 根據衛生行政部門制定的介入診療技術管理規范，制定實施細則文件與管理流程 ，并執行。（）111. 有對實施介入診療醫師資質授權管理制度與流程

15、。（ ）112. 醫院對不可重復使用的 一次性介入診療器材使用流程 有明確規定。（）113. 有質量管理制度和崗位職責，按照血液凈化標準操作規程開展血液透析質量及相關工作，建立合理、規范的 血液透析治療流程 。（）114. 有常見并發癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應、心律失常、溶血、空氣栓塞、發熱、透析器破膜、體外循環凝血）的緊急處理流程。（）115. 各種透析器材有 提取使用流程 與登記制度。（）116. 有透析液和透析用水質量監測制度與執行的流程。（ ）117. 對透析器復用有明確的管理制度和 流程 。（）118. 有血液透析器 復

16、用操作流程 ，有設備檢測記錄。（）119. 血液透析室有 運行數據收集的流程 。（）120. 有醫用氧艙使用的制度與 流程 。（）121. 有控制氧濃度的制度與 流程 。（）122. 掌握高壓氧治療的適應證、禁忌證，執行醫囑，有完整的工作流程及記錄。（）123. 有討論制定放射治療計劃的制度與 流程 。（）124.有各項醫療管理規章制度、操作規范和流程 ，并有落實措施。（ ）125. 有放射治療效果評價的規范與流程 。（）126. 有預防放射治療意外的處置措施、 規范與流程。（）127. 放射性分析程序除符合臨床生物化學的質量控制要求外，還應有 書面質量控制流程 。（）128有 病案工作流程

17、。（）129. 病案科工作人員知曉應急預案及 處置流程 。（）130. 相關護理管理人員知曉 緊急護理人力資源調配 規定的主要內容與 流程。（）131. 有危重患者護理 常規及技術規范，工作 流程及應急預案。（）132. 有患者圍手術期護理 常規、評估制度與 處置流程 。（）133. 有醫囑核對與處理流程 。有觀察、了解和處置患者 用藥與治療反應的制度與 流程 。（）134. 有輸血反應 處理預案、報告、處理制度與 流程。有臨床輸血過程的質量管理監控及效果評價 的制度與流程 。（5.3.7.1 ）135. 有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程 。（5.3.8.1 ）136. 護理人員熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術操作及并發癥預防措施及 處理流程 。（）137. 有緊急意外情況 的應急預案和 處理流程 ，有培訓與演練。（）138. 有護理管理制度、規范、崗位職責、 工作流程 、護理常規，有突發事件的應急預案或 流程 。（）139. 有明確的 價格管理工作流程 。（）140. 按照規定建立藥品及高值耗材 采購制度和流程 。（）141. 有明確的故障報修、排查、 處理流程 ，有夜間、節假日出現故障時的聯系維修方式和方法。 （