1、凝血功能障礙患者凝血功能障礙患者麻醉處理流程麻醉處理流程 .前 言 凝血功能障礙主要有兩大方面：凝血功能障礙主要有兩大方面：1.1.疾病影響：如血友病、血管性血友病、疾病影響：如血友病、血管性血友病、VitKVitK缺乏癥缺乏癥2.2.服用各種抗凝藥物服用各種抗凝藥物 隨著心腦血管疾病發病率的升高，服用抗凝藥物的患者增隨著心腦血管疾病發病率的升高，服用抗凝藥物的患者增多，凝血異常增加了區域麻醉的風險多，凝血異常增加了區域麻醉的風險-凝血功能正常者，嚴重并發癥的概率低凝血功能正常者，嚴重并發癥的概率低-使用抗凝藥者，血腫的風險增加使用抗凝藥者，血腫的風險增加，一旦發生椎管內血腫或深部血一旦發生椎

2、管內血腫或深部血腫，可能造成嚴重的不良后果（腫，可能造成嚴重的不良后果（截癱、神經損傷、大量失血、壓迫氣截癱、神經損傷、大量失血、壓迫氣管等管等）.內皮損傷生理性止血示意圖內皮損傷生理性止血示意圖ADPTXAPollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-428（血栓烷血栓烷A2）. 內源性凝血系統內源性凝血系統 外源性凝血系統外源性凝血系統 凝血機制及監測項目凝血機制及監測項目XIaIXaVIIa - IIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白XaVIIIaVaXIIa血小板血小板激活激活 PT

3、APTTTT.怎樣理解各種凝血成分的作用？怎樣理解各種凝血成分的作用？血小板 砂子 凝血因子 水泥纖維蛋白 鋼筋.凝血障礙疾病相關問題凝血障礙疾病相關問題.影響凝血的疾病有哪些影響凝血的疾病有哪些n 1、血管壁異常的出血性疾病：遺傳性出血性毛細血管擴、血管壁異常的出血性疾病：遺傳性出血性毛細血管擴張癥、血管性紫癜（過敏性紫癜、藥物性紫癜）張癥、血管性紫癜（過敏性紫癜、藥物性紫癜）n 2、血小板異常的出血性疾病：如再障、白血病、放化療、血小板異常的出血性疾病：如再障、白血病、放化療后骨髓抑制、特發性血小板減少性紫癜、后骨髓抑制、特發性血小板減少性紫癜、DIC；原發性減；原發性減少較為少見，多需要

4、輸血小板治療，盡量避免外傷與手術少較為少見，多需要輸血小板治療，盡量避免外傷與手術；獲得性異常較為多見，與抗血小板藥物、感染、尿毒癥；獲得性異常較為多見，與抗血小板藥物、感染、尿毒癥、肝病、及、肝病、及SLE等有關，術前根據病因治療。等有關，術前根據病因治療。n 3、凝血異常的出血性疾病：如血友病、遺傳性凝、凝血異常的出血性疾病：如血友病、遺傳性凝血酶缺乏癥。血酶缺乏癥。.相相 關關 風風 險險 評評 估估手術或外傷過度出血史手術或外傷過度出血史鼻腔出血是否需要填塞甚至外科干預鼻腔出血是否需要填塞甚至外科干預自發出血（尤其是關節腔）、家族成員是否存在自發出血（尤其是關節腔）、家族成員是否存在因

5、口腔內有高濃度的纖維蛋白溶解活性物質，故因口腔內有高濃度的纖維蛋白溶解活性物質，故口腔手術或拔牙手術是驗證止血的極佳方法口腔手術或拔牙手術是驗證止血的極佳方法 相關病史的評估在于與術前檢查相補充并盡可能弄相關病史的評估在于與術前檢查相補充并盡可能弄清出血相關機制，與相關科室精準干預清出血相關機制，與相關科室精準干預.抗凝藥物相關問題抗凝藥物相關問題.一、常用抗凝藥的基本藥理一、常用抗凝藥的基本藥理臨床常用抗凝藥可分抗血小板藥抗凝血酶藥纖維蛋白溶解藥中草藥和抗抑郁藥.（1 1）NSAIDNSAIDS S 常用藥物為阿司匹林，不可逆抑制COX的合成，從而抑制血栓素A2的生成及抑制血小板聚集（2 2

6、）ADPADP受體抑制劑受體抑制劑 如氯吡格雷（波立維）、噻氯匹定； 氯吡格雷較阿司匹林延長出血時間 （3 3）血小板糖蛋白）血小板糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa抑制劑抑制劑 如阿昔單抗（abciximab）、依替巴肽（Epltifibatide）、替羅非班（Tirofiban）。（4 4）其他抗血小板藥）其他抗血小板藥 如雙嘧達莫（潘生丁）：雙嘧達莫抑制血小板聚集，高濃度可抑制血小板釋放1、抗血小板藥、抗血小板藥.（1 1）間接凝血酶抑制劑）間接凝血酶抑制劑- 肝素（UFH）：主要通過與抗凝血酶結合，增強后者對、和因子的抑制作用。可被魚精蛋白中和 -低分子肝素（LMWH）：具有很高的

7、抗凝血因子a活性和較低的抗凝血因子a活性 -選擇性因子Xa抑制劑：磺達肝癸鈉、利伐沙班（拜瑞妥） 已批準用于骨科手術中靜脈血栓栓塞癥的預防2、抗凝血酶藥、抗凝血酶藥.（2 2）直接凝血酶抑制劑）直接凝血酶抑制劑- 重組水蛭素衍生物（來匹盧定、比伐盧定）：可逆地抑制凝血酶，是肝素替代藥物，可用于不穩定型心絞痛患者行經皮冠狀動脈介入的治療，較肝素引起大量出血的風險低。 -阿加曲班：可逆地抑制凝血酶催化-達比加群：是強效、可逆性、直接凝血酶抑制劑2、抗凝血酶藥、抗凝血酶藥.（3 3）維生素）維生素K K拮抗劑（拮抗劑（AVKsAVKs） 常用藥物：華法林 通過抑制肝臟維生素K依賴的凝血因子、的合成發

8、揮作用 需要監測INR，停藥57d后其抗凝作用消失 大多數手術可以在時進行，術前需停藥至少45d 2、抗凝血酶藥、抗凝血酶藥.（1 1）鏈激酶）鏈激酶 外源性纖溶系統激活劑，使纖維蛋白溶酶原轉變為活性的纖維蛋白溶酶，引起血栓內部崩解和血栓表面溶解。（2 2）尿激酶）尿激酶 內源性纖維蛋白溶解系統，能催化纖溶酶原形成纖溶酶，后者不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血循環中的纖維蛋白原。3、纖維蛋白溶解藥、纖維蛋白溶解藥. 如丹參、銀杏、人參可能會引起出血 -不可逆地抑制血小板聚集、活化，并具有纖溶活性 雖然目前沒有良好的對照研究為其提供確鑿證據，但臨床醫生應警惕這些藥物可能的出血風險4、中草藥、中草

9、藥.二、常用凝血功能監測指標二、常用凝血功能監測指標1 1、凝血酶原時間（、凝血酶原時間（PTPT） 外源性凝血因子的一種過篩試驗2 2、PTPT的國際化比值（的國際化比值（INRINR） INR是凝血酶原時間與正常對照凝血酶原時間之比的ISI次方（ISI：國際敏感度指數）。采用INR使不同實驗室和不同試劑測定的PT具有可比性。目前國際上強調用INR來監測口服抗凝劑的用量。3 3、活化部分凝血活酶時間（、活化部分凝血活酶時間（aPTTaPTT） 內源性凝血因子的一種過篩試驗，由于aPTT的高度敏感性和肝素的作用途徑主要是內源性凝血途徑，所以aPTT成為監測普通肝素首選指標。4 4、血小板計數（

10、、血小板計數（PLTPLT） 血小板計數50109L，可耐受手術麻醉 血小板計數50109/L時，皮膚粘膜紫癜，手術麻醉后可能出血；血小板計數20109/L時，常有自發性出血.通過監測凝血指標，評估患者區域麻醉的風險性.三、使用抗凝藥風險評估和建議三、使用抗凝藥風險評估和建議 使用抗凝藥時，可導致患者不同程度凝血功能異常 出現血腫是該類患者擬行區域麻醉的主要風險 需重點考慮兩個時間點：-阻滯前抗凝藥停藥時間-阻滯后抗凝藥再次用藥時間（表13-2） 拔除硬膜外導管出血的風險不亞于穿剌風險，撥管前需停藥時間及撥管后再次用藥時間可分別參考阻滯前需停藥時間及阻滯后用藥時間，必要時結合凝血功能的檢查做出

11、選擇.麻醉操作的出血風險性留置導管的椎管內麻醉留置導管的椎管內麻醉單次硬膜外單次硬膜外蛛網膜蛛網膜下腔麻醉下腔麻醉椎旁神經阻滯（椎旁阻滯、腰叢、椎旁神經阻滯（椎旁阻滯、腰叢、頸叢）頸叢）深層神經阻滯（坐骨神經阻滯）深層神經阻滯（坐骨神經阻滯）淺淺表神經阻滯（股神經、腋路臂叢）表神經阻滯（股神經、腋路臂叢）筋膜神經筋膜神經阻滯（髂腹下、髂腹股溝、膜橫肌平面阻滯阻滯（髂腹下、髂腹股溝、膜橫肌平面阻滯）。拔除導管與置管一樣具有風險！拔除導管與置管一樣具有風險！.值得注意的是： 1 1、阿司匹林、阿司匹林 -大量研究證明：單獨服用阿司匹林不增加施行椎管內麻醉的風險-未停用阿司匹林的患者行椎管內麻醉時，

12、應該盡可能減少穿剌次數和損傷，密切監測周圍神經功能-謹慎起見，擇期手術患者在術前可停用阿司匹林7d另外一些ACS與PCI后的患者需用雙聯抗血小板治療（阿司匹林加氯吡格雷；金屬裸支架4周，藥物洗脫支架612個月）。取決于外科手術的緊急程度和患者發生血栓和出血的風險，需要多學科（心臟專科醫師、麻醉醫師、血液科和外科醫師）選擇優化策略如未停藥則應避免椎管內麻醉。.值得注意的是： 2 2、普通肝素、普通肝素 -無論是皮下預防還是靜脈治療，都應在行椎管內麻醉前停用4h并監測aPTT正常。 -在血管及心臟手術中，腰麻或硬膜外置管后短時間內靜脈應用普通肝素較為常見： 遵循指南建議時間，置管后4h可恢復肝素治

13、療，停藥4h后可撤管。期間嚴密監測是否有進展為椎管內血腫的指征，保持高度警惕。.值得注意的是： 3 3、低分子肝素（、低分子肝素（LMWHLMWH） 行區域麻醉前，預防劑量的LMWH需停藥至少12h， 治療劑量的LMWH需停藥至少24h， 麻醉后的12h內不繼續LMWH治療。 4 4、華法林、華法林 阻滯前45d停用，使INR降低到以下若但患者需要及早手術，可口服小劑量（12mg）維生素K，使INR盡早恢復正常。 5 5、ADPADP受體抑制劑受體抑制劑 如氯吡格雷，行區域麻醉前應停用至少7d，噻氯匹定需停藥14d。 6 6、溶栓、溶栓/ /纖溶藥物纖溶藥物 出血的風險極高，應避免椎管內麻醉.特殊病理情況： 1 1、創傷、創傷 由于組織創傷、休克、血液稀釋、低溫等，常伴凝血功能障礙。擬行區域麻醉時應對凝血功能障礙進行評估，慎重選擇拔除導管時間 2 2、敗血癥、敗血癥 敗血癥的不同時間可能出現高凝或低凝狀態。此類患者，嚴禁行椎管內麻醉（硬膜外膿腫和腦膜炎的發生率增加） 3 3、尿毒癥、尿毒癥 慢性尿毒癥患者定期透析時常使用肝素。對該類患者術前需關注血小板數量和凝血功能。必要時進行肝素拮抗。