1、附件1申請編號:申請日期:受理編號:受理日期:非藥品類易制毒化學品生產、經營申請書申請事項：第一類匚第二類匚 第三類匚生產匚 經營匚許可匚備案匚許可證變更口申請單位經辦人聯系 傳 真填寫日期國家平安生產監督管理總局制樣填寫說明表 1 申請單位根本情況表表 2 生產許可備案申請表表 3 經營許可備案申請表表 4 變更申請表表 5 審查意見表表 6 提交材料清單表 7 生產單位生產條件情況表表 8 經營單位經營條件情況表表 9 生產單位主要設備情況表表 10 易制毒化學品倉儲設施情況表表 11 污染物處理設施情況表表 12 易制毒化學品管理制度情況表注：表1表6為根本表，表7表12為可調表。填寫說

2、明一、本申請書封面“申請編號 、“申請日期、“受理編號、“受理日期和“表5、審查意見表由非藥品類易制毒化學品生產、經營許可管理部門填寫，本申請書 的其他內容由非藥品類易制毒化學品生產、經營單位填寫。二、本申請書使用說明：一表1表6為根本表，各地使用時不應更改表中的工程設置；表 7表12為可調表，各地使用時可以對表格中的工程進行補充或調整。二生產單位申請第一類非藥品類易制毒化學品生產許可證時，在申請書封面上標識“第一類、“生產和“許可的方框中打“V并使用表 1、表2、表6、表7、表 9、表 10、表 11、表 1 2進行填報；生產單位進行第二類、第三類非藥品類易制毒化學品生產備案時，在申請書封面

3、上標識“第二類或“第三類、“生產和“備案的方框中打“V并使用表 1、表 2、表 6、表 12 進行填報；經營單位申請第一類非藥品類易制毒化學品經營許可證時， 在申請書封面上標識“第一類、“經營和“許可的方框中打“V并使用表 1、表3、表6、表&表10、表 12 進行填報；經營單位進行第二類、第三類非藥品類易制毒化學品經營備案時，在申請書封面上標識“第二類或“第三類、“經營和“備案的方框中打“V并使用表 1、 表 3、表 6 、表 12 進行填報；生產、經營單位變更第一類非藥品類易制毒化學品生產、經營許可證時，在申請書封面上標識“第一類、“生產或“經營、“許可證變更的方框中打“V并使 用

4、表 1 、表 4、表 6 進行填報；三、本申請書表格的填寫方法： 本申請書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機打印文本，字跡要清晰、工整。一表 1 、申請單位根本情況表 申請單位是指申請生產、經營非藥品類易制毒化學品的單位。1. “名稱欄，填寫工商登記名稱； “地址欄，填寫工商登記地址。2. “原許可證編號欄，由第一類非藥品類易制毒化學品生產、經營單位進行非 藥品類易制毒化學品生產、經營許可證變更時填寫。3. “法定代表人或主要負責人欄，如果申請單位是法人單位，填寫法定代表人； 如果申請單位是非法人單位填寫最高職位管理人的。4. “企業類型欄，按照國家統計局和原國家工商行政管理局?關于劃分企業登 記

5、注冊類型的規定?國統字 1 998 200 號的規定，填寫企業登記注冊類型。5“成立日期欄，填寫生產或經營單位批準成立的日期。 6“經營場所和“儲存設施欄，僅限非藥品類易制毒化學品經營單位填寫， 其中的“地址欄按所在地的實際地址填寫。二表 2、生產許可備案申請表1. “產品名稱欄，應填寫該產品符合?非藥品類易制毒化學品分類和品種目錄?的名稱2. “產量欄填寫申請許可品種的產量或填寫要求備案品種的產量。3. “主要流向欄，填寫產品的主要銷售流向、用途。申請單位依據實際情況， 主要銷售流向可以填寫本市地 、本省市；屬于銷往外省市的，應填寫具體 省市或地區名稱；屬于出口的，應填寫出口的國別或地區；用

6、途可以填寫自用、 購置方生產某類產品、轉銷等。4. “現有生產能力欄，填寫生產裝置現有的設計生產能力。三表 3 、經營許可備案申請表1. “品名欄，應填寫該易制毒化學品符合?非藥品類易制毒化學品的分類和品 種目錄?的名稱。2. “銷售量欄，填寫申請許可品種的銷售數量或要求備案品種的銷售數量。3. “主要流向欄，填寫該易制毒化學品的主要銷售流向、用途。主要銷售流向 的填寫同上述表 2；用途可以填寫購置方生產某類產品、轉銷等。4. “經營方式欄填寫申請許可或備案的經營方式，如批發、零售或分銷網點的 說明。四表 4、變更申請表填寫變更前后法定代表人或主要負責人，變更前后單位名稱，變更前后許可或備 案

7、的易制毒化學品名稱及數量。備案單位重新辦理備案手續時，也需填寫該表相應內容。五表 5、審查意見表1.“審查意見欄，可填寫分級審查各級的意見，并署本級公章或負責人簽字。2. “證書頒發部門意見欄，填寫是否給予頒發許可證或備案證明的決定，并由 主要負責人或其授權人簽字后，填寫日期，并加蓋公章。六表 6、提交材料清單填寫申請許可或備案時提交材料的名稱和序號。七表 7、生產單位生產條件情況表由生產單位根據 ?易制毒化學品管理條例? 對本單位生產條件進行概述， 其中“提 交材料編號欄，填寫表 6 中提交材料的序號。其中“ 3.環境突發事件應急預案結構 情況，是指對該預案包括的主要內容方面進行概述，如是否

8、有指揮、執行機構設置 與職責，預防措施，應急響應和應急保障措施，后期處置程序等內容。八表 8、經營單位經營條件情況表由經營單位根據 ?易制毒化學品管理條例? 對本單位經營條件進行概述， 其中“提 交材料編號欄，填寫表 6 中提交材料的序號。九表 9、生產單位主要設備情況表 1.本表主要填寫反響器、換熱器、塔器、別離器、重要儲罐、重要機泵及其它獨 特設備等；壓力容器類別的填寫以I、U、川 表示，非壓力容器不填寫；選購的定 型通用設備可只填寫制造單位名稱及有無符合的資質欄， 非標設備須同時填寫設計單 位名稱及有無符合的資質，自制設備應注明“自制并說明與國家有關規定的符合情 況。2.“屬于淘汰設備的

9、情況欄，填寫列入國家?淘汰落后生產能力、工藝和產品 的目錄?等有關規定中的設備的情況，包括設備名稱、數量、已用年限等。十表 10、易制毒化學品倉儲設施情況表填寫生產、經營單位的易制毒化學品倉儲設施有關的情況。十一表 11、污染物處理設施情況表填寫易制毒化學品生產過程中產生的污染物的處理設施情況。十二表 12、易制毒化學品管理制度情況表填寫本單位各易制毒化學品管理制度的要點，如名稱、目錄等。表1、申請單位根本情況表申 請 單 位 基 本 情 況名稱地址郵政編碼電子郵箱原許可證備案證明編法定代表人或主要負責人企業類型成立日期從業人員人數技術/銷售、管理人員人上年固定資產凈值萬元數上年銷售收入萬元僅

10、經營 單經營場所地址產權儲存設施地址產權儲存能力噸申 請 單 位 意 見本單位在申請書中所填內容是真實的，并對此及其后果負責。許可口表2、生產備案申請表序號產品名稱產量噸/年主要流向備注現有生產能 力噸/年上年度產量 噸注：第一類非藥品類易制毒化學品生產單位，在標識“許可的方框中打“V；第二、三類非藥品類易制毒化學品生產單位,在標識“備案的方框中打“V表3、經營備可申請表序號品名銷售量 噸/年備案主要流向備注上年度銷售 量噸經營方式注：第一類非藥品類易制毒化學品經營單位，在標識“許可的方框中打“V；第二、三類非藥品類易制毒化學品經營單位,在標識“備案的方框中打“V 。表4、變更申請表內容事項變

11、更前變更后備注法定代表人或主要負責人單位名稱地址許可范圍變更序 號變更前變更后備注品名數量噸/年主要流向品名數量噸/年主要流向12表5、審查意見表審查意見證 書 頒 發 部 門意表6、提交材料清單序號提交材料名稱備注表7、生產單位生產條件情況表序號生產條件要素內容提交材 料編號1工商營業執照編號及主要生產范圍2危險化學品平安生產許可證編號及危險化學品登記證編號3環境突發事件應急預案結構情況4易制毒化學品主要生產工藝、設備及流程方框圖5單位生產組織結構圖，主要生 產、技術崗位名稱、數量，各 級、各部門平安生產責任制， 崗位平安生產操作管理制度等 情況6法定代表人或主要負責人和技術、管理人員具有平

12、安生產有關知識考核情況7法定代表人或主要負責人和技術、管理人員具有易制毒化學品有關知識考核情況8法定代表人或主要負責人和技 術、管理人員無毒品犯罪記錄 的說明以及出具證明材料的單 位名稱9符合規定的易制毒化學品產品包裝和使用說明書情況注：已取得危險化學品生產企業平安生產許可證的單位，免填第1、5、6項內容表&經營單位經營條件情況表序號經營條件要素內容提交材 料編號1工商營業執照編號及主要經營范圍2危險化學品經營許可證編號3經營場所面積，是否固定；經營場所屬于租賃的，是否有書面租賃合同4銷售方式直銷、代銷，批 發、零售情況；假設存在 分銷機構，說明其機構設置 和管理情況，以及代理商的 資

13、質和分布情況5法定代表人或主要負責人和銷售、管理人員具有易制毒化學品有關知識考核情況6法定代表人或主要負責人和 銷售、管理人員無毒品犯罪 記錄的說明以及出具證明材 料的單位名稱7符合規定的易制毒化學品產品包裝和使用說明書情況注：已取得危險化學品經營許可證的單位，免填第 1項內容表9、生產單位主要設備情況表序號設備名稱及規格型 號數量壓力 容器 類別設計或制造單位情況提交材 料編號單位名稱有無符 合規定 的資質屬于淘汰設備的情況主要設備是否符合國家標準及相關規疋的自我評價表10、易制毒化學品倉儲設施情況表序號工程內容提交材 料編號1庫房或倉儲場所建筑面積，儲存的易制毒化學品名稱及數量2同庫儲存的其他化學品名稱、數量3庫房或倉儲場所有無符合 規定的隔離措施，平安、防 盜措施及監控設施等情況4儲罐容器名稱、容積、數量及儲存的易制毒化學品名稱5倉儲設施是否符合國家標準及相關規疋的自我評價6其他需要說明的事項表11、污染物處理設施情況表序號工程內容提交材 料編號