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文檔簡介
1、摘要隨著社會經濟的發展, 城市化進程的不斷加快, 我國各地的 城市建設得到迅速發展, 建筑業成為能夠帶動國民經濟發展的支柱性 產業。雖然我國的土建工程的建設不論在技術還是質量方面都已經取 得了極大的進步,但仍存在不少問題,所以,土建工程企業若想加強 其市場競爭力,必須重視這些存在的問題。本文就土建工程管理中存在的主要問題做出分析, 并給出相應解 決措施。關鍵詞土建工程;施工管理;存在問題;應對策略 1 土建工程施 工管理中存在的問題 11 施工現場管理混亂,存在安全隱患由于土建 工程項目工作復雜,并具有一定的危險性,而且其間涉及的器械、材 料及施工人員多而繁雜,因此施工現場在管理上有很大的難度
2、。一方面,施工現場混亂,如施工材料沒有有序堆放,導致有急需 時材料不能及時供應, 機械沒有妥善保管以致丟失或損壞等各種問題。其次,雖然很多建設單位在安全問題上有足夠的重視, 但安全保 障工作很多都沒有完全到位,導致安全管理形同虛設。還有很多施工現場的員工對施工安全方面的重視不夠, 缺乏安全 防范意識,在一定程度上存在較大的安全隱患。此外,根據實際情況的反饋,在土建工程的施工過程中,由于施 工人員操作不當或違規操作進而引發安全問題的現象屢見不鮮。這些問題在一定程度上都會影響施工的進程, 甚至導致工期延誤, 帶來經濟損失。12人員管理不善,影響項目整體質量在土建工程項目的建設中,施工人員的管理體制
3、將直接影響工程的施工質量。有的土建工程企業為了減少開支, 削減安全或質量管理的相關人 員,導致一些管理人員需要兼顧多個崗位; 也有很多地區的土建工程 企業參加施工項目的施工人員綜合素質不高, 施工人員缺乏專業的知 識技能,沒有實際工作經驗,如專業技能水平達不到相關標準,加之 缺乏應有的工作責任感和積極性等。這些問題的存在使得施工管理工程難以得到有效的進行, 在施工 過程中導致工程進行緩慢,更加會影響整個建筑項目的質量。13 工程造價難以控管,超出前期預算一般情況下,土建工程的 造價在前期有具體的預算, 但在實際的實施過程中, 由于多方面因素 的影響導致工程造價常常出現超出預算的情況出現, 使得
4、工程造價難 以控管。其中有施工過程中工程的部分更改使施工量增加的情況; 也有由 于施工工期較長, 施工材料或施工器械等的價格發生變動; 還有因為 社會物價水平的波動提高, 導致施工人員的報酬相應上?。?以及施工 人員缺乏開源節流的意識,使施工過程中浪費現象嚴重等各種因素, 在這些不確定因素的影響下, 工程造價難以控管, 往往會導致超預算 情況的出現。14 建筑材料質量不合格建筑材料是工程建設的基礎,建筑材料 的好壞將直接影響整個工程項目的質量。建筑材料包括很多,如鋼筋、水泥、混凝土等等,材料需要根據 建設項目圖紙設計的不同階段進行選擇, 由于建筑材料來源廣泛, 某 些供應商為了謀取更大的利益,
5、 將不符合標準的建筑材料提供給施工 企業,直接影響了土建工程的最終質量。因此,在工程建設的施工中,如果企業采購的建筑材料不達標, 都將對工程項目的質量和進度造成直接影響, 也會為竣工以后的使用 埋下安全隱患。2 土建工程管理的對策 21 加強施工現場管理,重視安全問題施 工單位要加強施工現場的管理, 對相關器械和材料要落實崗位責任制 和目標責任制, 嚴格要求合理安放器械材料, 以方便工作人員的使用 和施工現場的有條不紊進行。此外,還要給工人配置必要的安全裝置, 并嚴格要求員工遵守執 行,以盡可能的降低事故的發生。不僅要加強員工安全方面的教育, 還要結合實際, 強調員工施工 手法的正確性,同時,
6、要不斷提高員工的安全意識,最大限度的保障 員工的生命健康安全。加強項目施工現場在安全方面的管理, 不僅能夠有效地提高員工 的安全水平,還能在很大程度上提高工程的施工進度。因此在上述管理工作的基礎上還要加大對施工安全的監察管理 力度,確保土建工程項目的安全順利進行。22 建立完善的管理體制,加強人員素質的培養建立健全施工管 理體系是提高項目工程施工管理的有效措施, 這就需要施工企業重點 對項目施工現場的質量和安全進行監管。還要不斷加強其在質量和安全管理方面的認識, 建立完備的管理 體制,以達到在工程建設中有效管理的目的。同時,要重視對施工人員的管理和培訓, 提高工作人員的綜合素 質和技能水平,培
7、養員工的責任意識和工作積極性。使工作人員能夠熟練掌握施工技術并富有自主學習不斷提高自 身的意識,為項目工程的正常進行提供質量和效率上的雙重保障。23 控制管理工程造價,最大化降低成本由于成本的發生形成是 一個不斷變化的動態過程, 這就要求管理部門對工程建設過程中所需 的費用進行合理的分析, 做好直接成本與間接成本的評估, 積極做好 對造價成本的監督檢查,制定出符合實際的成本報告。此外,還要在項目建設的相關環節,各個階段加強監督,促使每 個部門的每個環節都能盡可能的減少資源的浪費, 提高建設投入資金 的利用效率,使工程造價控制在合理的范圍之內。24 加大對建筑材料質量的監管,保證工程整體質量水平
8、建筑材 料作為工程施工的基礎, 加強在建筑材料的質量方面的監管也是給工 程整體的質量提供物質保障。施工企業要嚴格把關進入施工現場的建筑材料, 對供應商有準確 的調查研究, 根據調查所得情況對質量情況進行準確分析, 并合理篩 選,確保進入施工現場的建筑材料質量不會產生問題, 同時還要注意 因天氣或其他客觀因素造成的建筑材料的變質, 做好建筑材料的保管 維護工作??傊?,要提高對建筑材料及建筑設備質量的重視, 從根本上對項 目工程的質量問題進行合理有效的防控。3結束語綜上所述,土建工程項目施工是一項復雜而繁瑣的過程, 期間需耗費大量的人力、物力、財力。所以施工企業要做好統籌管理, 加強施工現場的管理
9、, 做好安全 防范工作,建立健全施工管理機制,加強人員的素質培養,控制管理 過程造價,將生產成本控制在合理范圍內,提高建設資金的利用率, 還要從根本上對項目工程的質量問題進行嚴格把關, 保證工程整體質 量水平。不僅為施工企業打下良好的信譽宣傳, 還為我國的土建工程的進 一步發展奠定基礎。作者邱增才肖華瓊單位河南內陸建筑工程有限公司參考文獻 1 戴娟萍,謅議高職院校教學質量體系的建立 職教論壇 2002,202 引入企業管理模式改革高職教育質量管理 中國職業技術教育 2002,33 鄒曉平,大眾化階段高等教育的兩條主要的質量標準 中 國高教研完 2002,9本 word 為可編輯版本,以下內容若
10、不需要請刪除后使用,謝謝您的理解 篇一:重癥肺炎的診斷標準及治療重癥 肺 炎【概述】肺炎是嚴重危害人類健康的一種疾病,占感染性疾病中死亡率之首, 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統 明顯受累的表現 , 既可發生于社區獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發 生于醫院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監護病房 (intensive care unit ,ICU) 內獲得的肺炎、 呼吸機相關肺炎 (ventila
11、tor associated pneumonia ,VAP) 和健康護 理(醫療)相關性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見。免疫抑制宿主發 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高,在過去的幾十年中已成為一個獨立的臨床綜合 征,在流行病學、風險因素和結局方面有其獨特的特征, 需要一個獨特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區獲得性重癥肺炎。 本章重點介紹重癥社區獲得性肺炎。 對重癥院內獲得性肺炎只做簡要介紹?!驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。
12、 CAP 是指在醫院外罹患的感染性肺實質(含肺泡壁即廣義上的肺間質 ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發病的 肺炎。簡單地講 ,是住院 48 小時以內及住院前出現的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據包括 : 新近出現的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現膿性痰;伴或不伴胸痛。 發熱。 肺實變體征和(或)濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認為是需要收入ICU的肺炎。關于重癥肺炎尚未有公認的定義。在中華醫學會呼吸病學分會公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現:意識障礙;呼吸頻率30次/minPaO25d、機械通氣
13、4d)和存在高危因 素者, 即使不完全符合重癥肺炎規定標準 , 亦視為重癥。美國胸科學會 (ATS) 2001 年對重癥肺炎的診斷標準:主要診斷標準 需要機械通氣 ; 入院48h內肺部病變擴大 50%;少尿(每日177卩mol/L( 2mg/dl)。次要標準:呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年ATS和美國感染病學會(IDSA)制訂了新的社區獲得性肺炎治 療指南,對重癥社區獲得性肺炎的診斷標準進行了新的修正。主要標準: 需要創傷性機械通氣 需要應用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標準包括:呼吸頻率30次/min; 氧合指數(PaO2/FiO2) 20 mg/dL) 白細胞減少
14、癥(WBC計數v 4X 109 /L) 血小板減少癥(血小板計數v100 X 10gL) 體溫降低(中心體溫v 36 C) 低血壓需要液體復蘇。符合 1 條主要標準,或至少 3項次要標準可診斷。重癥醫院獲得性肺炎(SHAF)的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學會(IDSA) 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 : 在 90d 內因急 性感染曾住院2d;居住在醫療護理機構;最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內有感染傷口治療;住過一家醫院或進行過透析治療。因為HCAP患者往往需要應用針對多重耐藥(MDR)病原菌的抗菌藥物治療
15、,故將其列入HAP和VAF的范疇內。【臨床表現】重癥肺炎可急性起病,部分病人除了發熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統癥狀外,可在短時間內出現意識障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統表 現。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統癥狀, 容易引起誤診。也可起病時較輕,病情逐 步惡化,最終達到重癥肺炎的標準。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者,部分是HCAP患者。重癥 CAP的最常見的致病病原體有:肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等,其臨床表現簡述如下:肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體,占30%70%。呼吸系統防御功能損傷(酒 精中毒、抽搐和昏迷)可
16、是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運動受損, 導致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進的病人可發生暴發性的肺炎鏈球菌肺炎。多發性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現為肺實變、寒戰,體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼,多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現隱匿, 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現為肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%
17、,比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個重要病原體。 在流行性感冒時期,CAP中金葡菌的發 生率可高達 25%,約 50%的病例有某種基礎疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍, 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實變影。常出現空腔,可見肺氣囊,病變變化較快,常伴發肺膿腫和膿胸。 MRSA(耐甲氧西林金葡菌)為 CAP中較少見的病原菌,但一旦明確 診斷,則應選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發生于酗酒
18、者、 慢性呼吸系統疾病病人和衰弱者, 表現為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚,早期可有膿腫的形成。 死亡率高達 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致 CAP中占首位,在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現相對較輕,死亡率較低。肺炎衣原體可表現為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀,其他可有鼻竇炎、 氣道反應性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥
19、狀較重, 有時可為致死性的。 肺炎衣原體培養、 DNA檢測、PCR血清學(微熒光免疫抗體檢測)可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌,多見于男性、年邁、體衰和抽煙者, 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團菌肺炎的危險性增加。 軍團菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發熱、寒戰和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現顯著,惡心和腹痛多見, 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血
20、栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥,此項檢查有 助于軍團菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團菌肺炎的胸部X線表現特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時難以與ARDS區別。胸腔積液相對較多。此外,20%40%的病人可發生進行性呼吸衰竭,約15%以上的病例需機械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發病者有發熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時發生呼吸
21、衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音,但大片實變體征者少見。胸部X線表現為支氣管肺炎, 約1/4呈肺葉或肺段實變影,很少有肺膿腫或膿胸形成??ㄊ湘咦酉x肺炎(PCP) PCP僅發生于細胞免疫缺陷的病人,但PCP仍是一種重要的肺炎,特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據。PCP的臨床特征性表現有干 咳、發熱和在幾周內逐漸進展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現的平均時間為4周,PCP相對進展緩慢可區別于普通細菌性肺炎。PCP的試驗室檢查異常包括:淋巴細胞減少,CD4淋巴細胞減少,低氧血癥,胸部 X 線片顯示雙側間質浸潤,有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現。但 30%的胸片可無明顯異
22、常。PCP為唯一有假陰性胸片表現的肺炎?!据o助檢查】1.病原學:診斷方法 包括血培養、 痰革蘭氏染色和培養、血清學檢查、胸水培養、支氣管吸出 物培養、或肺炎鏈球菌和軍團菌抗原的快速診斷技術。此外,可以考慮侵入性檢查,包括經皮肺穿刺活檢、經過防污染毛刷(PSB經過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗(BAL)。 血培養 一般在發熱初期采集,如已用抗菌藥物治療,則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺,防止污染。成人每次1020ml,嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌培養瓶中送檢。 24 小時內采血標本 3 次,并在不同部位采集可提高血培養的陽性率。在大規模的非選擇性的因CAP住院的病人中,抗生素治療
23、前的血細菌培養陽性率為5%-14%,最常見的結果為肺炎球菌。假陽性的結果,常為凝固酶陰性的葡萄球菌??股刂委熀笱囵B的陽性率減半,所以血標本應在抗生素應用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時, 初始抗生素治療后血培養的陽性率仍高達15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在,病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌,這幾種細菌培養的陽性率高, 重癥肺炎時每一位病人都應行血培養, 這對指 導抗生素的應用有很高的價值。另外,細菌清除能力低的病人(如脾切除的病人)、慢性肝病的病人、白細胞減少的病人也易于有菌血癥,也應積極行血培養。 痰液細菌培養 囑病人先行漱口,并指導或輔助病人深咳嗽,留取膿性痰送檢。約 40%病人無痰,可經氣管吸引術或支氣管鏡吸引獲得標本。標本收集在無菌容器中。痰量的要求,普通細菌1ml,真菌和寄生蟲35ml,分支桿菌510ml。標本要盡快送檢
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