1、2009 EASL 乙肝診治指南 歐洲肝臟研究學會（EASL）于今年2 月推出新版乙肝防治指南。指南刊登于其官方雜志肝臟病學雜志（J Hepatol）2009年第2 期。新版指南在乙肝治療終點、治療選擇以及療效預測等方面均有所更新。我們特別邀請吉林大學第一醫院金清龍教授摘譯指南中的重要內容，吉林大學第一醫院牛俊奇教授進行審校，并請兩位教授對指南內容進行簡要點評。我們將分期摘登指南主要內容，敬請關注。慢性乙肝的發病率和死亡率與病毒持續復制和疾病進展為肝硬化或肝癌密切相關。對慢性乙肝患者的縱向研究表明，患者被確診后，肝硬化累積5 年發生率為8%20%，肝臟失代償5 年累積發生率約為20%。代償性肝

2、硬化患者5 年生存率約為8086%，失代償性肝硬化患者預后不好，5 年生存率為1435%。在慢性乙肝患者中，每年HBV 相關肝細胞癌的發生率較高，在已經確定的肝硬化患者中其發生率為2%5%，不過，HBV 相關肝細胞癌的發生率與地域以及肝病分期均相關。1 .治療前評估首要一步，應確定肝病與HBV 感染的的因果關系并評價肝病的嚴重性。并非所有的慢性乙型肝炎患者丙氨酸氨基轉移酶（ALT）都持續增高。免疫耐受期患者ALT 可持續正常，一部分HBe Ag 陰性的慢性乙肝患者ALT 可間斷正常。因此，適當的、縱向長期隨訪是重要的。（1）對肝病嚴重性進行評估的生化指標包括：天冬氨酸氨基轉移酶（AST）和AL

3、T、谷氨酰胺轉移酶（GGT）、堿性磷酸酶（ALP）、凝血酶原時間（PT）、血清白蛋白、血細胞計數。通常，ALT 高于AST。然而，當疾病進展為肝硬化時，AST/ALT比值逆轉，此外，還可觀察到血清白蛋白降低、PT 延長以及血小板計數降低。還可采用肝臟超聲進行評估。（2） 檢測HBV DNA 水平對于疾病的診斷、治療的決定和后期監測是必要的。強力推薦采用實時定量聚合酶鏈式反應（PCR）法進行隨訪，主要因為其較高的敏感性、特異性、精確性以及其較寬的動態范圍。世界衛生組織確定了一個表達HBV DNA 水平的國際正常標準。應用IU/ml 表示血清HBV DNA 水平，以確保所測數值具有可比性。對同一例

4、患者應采用一種測量方法，以便評估抗病毒效果。（3） 應全面檢查是否存在引起慢性肝病的其他原因包括HDV、HCV 或HIV 混合感染，是否并存酒精性、自身免疫性、代謝性、脂肪性肝病。（4） 肝臟的形態學檢測結果有助于決定是否開始治療，因此對于ALT 升高或者HBV DNA 大于2000 IU/ml（或者兩者兼有）的患者，推薦其接受肝組織活檢以確定炎癥反應和纖維化程度。肝組織活檢也常應用于評估其他可能原因的肝病如脂肪變或脂肪肝。盡管肝穿是一項侵襲性操作，但嚴重并發癥的發生危險很小（1/4000-10000），肝穿針的大小應當能夠達到精確分析肝臟的損傷和纖維化程度的目的。對于具有纖維化臨床證據的患者

5、，或具有治療指征無須考慮炎癥活動度或纖維化分期的患者，通常不需要進行肝穿。應用無創方法包括血清學指標、瞬時彈性成像法，評估肝纖維化越來越受到關注，這些方法是對肝活檢的補充，可以避免肝活檢。2.治療目的治療乙肝的目的是，阻止疾病向肝硬化、失代償性肝硬化、終末期肝病、肝癌、死亡的進展，提高患者生活質量，延長生存期。如果乙肝病毒能夠被持久抑制，則慢性肝炎組織學活動性、肝硬化發生危險、肝癌發生危險均降低，治療乙肝的目的就達到了。然而，由于共價閉合環狀DNA（ccc DNA）存在于受感染的肝細胞核中，HBV 感染不能完全被清除。3 .治療終點通過治療必須將HBV DNA 降至盡可能低的水平，理想的是低于

6、PCR 檢測低限（1015 IU/ml），病毒被抑制的程度應確保能使生化指標復常、組織學改善和并發癥得以預防。干擾素和核苷類似物治療使HBV DNA 降至低水平與疾病緩解有關。持續保持HBV DNA 低至檢測不到水平，是降低病毒對核苷類似物發生耐藥危險的關鍵。持續保持HBV DNA 低至檢測不到水平也增加了HBe Ag 陽性患者發生HBe Ag 血清轉換、HBe Ag 陽性和HBe Ag 陰性患者HBsAg 轉陰的可能性。如果無法采用實時PCR法，應盡可能應用敏感的方法檢測HBV DNA。（1） 對于HBe Ag 陽性和HBe Ag 陰性患者，最理想的治療終點是持續的HBsAg 消失，伴或不伴

7、抗HBs 抗體出現。這關系到慢性肝炎活動性完全并明確的緩解和長期轉歸的改善。（2） 在HBe Ag 陽性患者中，持久的HBe Ag 血清轉換是滿意的終點，因為已經證實其與預后改善相關。（3）未達到HBe Ag 血清轉換的HBe Ag 陽性患者以及HBe Ag 陰性患者，經核苷類似物治療后，維持HBV DNA 在檢測不到水平或經干擾素治療后，HBV DNA 持續檢測不到，是另一個最滿意的治療終點。4. 應答的定義兩類藥物可用于慢性肝炎的治療：干擾素和核苷/核苷酸類似物（本指南中統稱為NUC ）。對抗病毒治療產生應答的定義，依據治療方法的不同而不同。（1） 干擾素治療 原發性無應答是指治療3 個月

8、后，HBV DNA 較基線降低不到1log10 IU/ml。 病毒學應答是指治療24 周時，HBV DNA 水平小于2000 IU/ml。 血清學應答是指HBe Ag 陽性的慢性乙肝患者發生HBe Ag 血清學轉換。（2） 核苷類似物治療 原發性無應答是指治療3 個月后，HBV DNA 較基線降低不到1log10IU/ml。 病毒學應答是指治療48 周時實時PCR 法檢測不到HBV DNA。 部分病毒學應答是指HBV DNA 降低超過1log10IU/ml 但通過實時PCR 檢測仍可檢測到HBV DNA。采用中等強度藥物或耐藥基因屏障低的藥物（拉米夫定或替比夫定）治療時，應在24 周時評估是否

9、存在部分病毒學應答，以便調整治療方案。采用強效抗病毒藥物或耐藥基因屏障高或耐藥出現較晚的藥物（恩替卡韋、阿德福韋和替諾福韋）治療時，應在48 周時評估是否存在部分病毒學應答，以便調整治療方案。 病毒學突破是指在治療過程中HBV DNA 水平比最低值升高超過1log10IU/ml。病毒學突破常常發生于生化學突破（ALT 水平升高）之前。核苷類藥物治療過程中發生病毒學突破的主要原因是，治療的依從性差和出現HBV 耐藥病毒株。5.最新治療結果目前有7 種藥物可用于慢性乙肝的治療：包括普通干擾素、聚乙二醇干擾素和核苷類似物。治療HBV 感染的核苷類似物有三類：L-核苷類（拉米夫定、替比夫定和恩曲他濱）

10、，脫氧鳥苷類似物（恩替卡韋）和開環磷酸核苷類似物（阿德福韋和替諾福韋）。拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋、替比夫定和替諾福韋已被歐盟批準用于治療乙型肝炎，替諾福韋和恩曲他濱混合片劑已被批準治療HIV 感染。以上藥物的療效已被1 年期（替比夫定為兩年）的隨機對照試驗所評價。在某些亞組患者中，已得到拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋、替比夫定和替諾福韋的長期治療結果（接近5 年）。圖1 和圖2 為在不同試驗中上述藥物的應答率，這些試驗采用不同的HBV DNA 測定方法，所有的藥物也并非頭對頭比較。（1）對于HBe Ag 陽性患者，聚乙二醇干擾素-2a/2b、拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋、替比夫定和替諾福韋治

11、療1 年時病毒學應答率（不同試驗和現有不同指南對病毒學應答的定義也不同）分別為24、3639、21、67、60和74 。普通干擾素和聚乙二醇干擾素的HBe Ag 血清轉換率為30，核苷類似物約為20，隨著核苷類似物治療時間的延長，HBe Ag 血清轉換率可以增高，但如果發生耐藥則會受影響。應用聚乙二醇干擾素1 年時HBsAg 消失率為34，拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋、替比夫定均為0，替諾福韋為3。（2） 對于HBe Ag 陰性患者，聚乙二醇干擾素-2a、拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋、替比夫定和替諾福韋治療1 年時病毒學應答率（不同試驗和現有不同指南對病毒學應答的定義也不同）分別為63、72、

12、51、90、88和91。1 年時聚乙二醇干擾素的HBsAg 消失率為3，拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋、替比夫定和替諾福韋均為0。圖1 采用聚乙二醇干擾素-2a（PEG-IFN）、拉米夫定（ LAM）、阿德福韋（ ADV）、恩替卡韋（ ETV）、替比夫定（ LDT）和替諾福韋（TDF）治療HBe Ag 陽性慢性乙肝患者，1 年時HBe Ag 血清學轉換率、HBV DNA 檢測不到率和ALT 復常率比較。這些研究采用不同的HBV DNA 檢測方法，所有藥物并非頭對頭比較。圖2 采用PEG-IFN、LAM、ADV、ETV、LDT 和TDF 治療HBe Ag 陰性慢性乙肝患者，1 年時HBV DNA

13、檢測不到率和ALT 復常率比較。這些研究采用不同的HBV DNA 檢測方法，所有藥物并非頭對頭比較。6.治療適應證治療適應證同樣適用于HBe Ag 陽性和HBe Ag 陰性慢性乙肝患者，主要基于三個標準：血清HBV DNA 水平、血清ALT水平和組織學分級分期。當患者HBV DNA 水平高于2000 IU/ml（大約10000 copies/ml）和（或）血清ALT 水平超過1 倍正常值上限（ULN），肝活檢（或已在HBV 感染患者中經過證實的無創標志物）顯示中度至重度活動性壞死炎癥和（或）纖維化（采用標準評分系統，例如METAVIR 評分至少A2 級或F2 期）時，應考慮治療。同時需要考慮到

14、患者年齡、健康狀況和各國抗病毒藥物的應用狀況。應考慮到下列特殊患者群：免疫耐受患者對于大多數30 歲以下ALT 持續正常、HBV DNA 水平較高（通常超過107 IU/ml）、沒有肝臟疾病的任何疑點，也沒有肝癌或肝硬化家族史的患者，不要求即刻行肝活檢或治療，但必須進行隨訪。輕度慢性肝炎患者對于ALT 輕度升高（小于2ULN）、組織學檢查示輕度病變（METAVIR 評分低于A2 F2）的患者，可以不治療，但必須隨訪。代償性肝硬化患者如果檢測到HBV DNA，即使ALT 水平正常和（或）HBV DNA 水平低于2000 IU/m（l 約10000copies/ml），也應考慮治療。失代償肝硬化患

15、者迫切需要抗病毒治療。對此類患者尤其應迅速而強效地抑制病毒，并應有效預防耐藥的發生。臨床癥狀的顯著改善與病毒復制得到控制密切相關，但極晚期肝病患者可能不會從治療中受益，應考慮進行肝臟移植。7.預測應答目前已發現一些基線特征和治療中指標，是治療后應答的預測因素。抗病毒治療在不同時間點應答的預測因素，因抗病毒藥物的不同而不同。（1） 以干擾素為基礎的治療預測發生HBe Ag 血清轉換的治療前因素是低病毒載量（ HBV DNA 低于107IU/ml 或7log10IU/ml），高血清ALT 水平（3ULN），肝活檢示活動性評分較高（至少A2）。治療過程中， 12 周時HBV DNA 降至20000

16、IU/ml 以下，對于HBe Ag 陽性患者，發生HBe Ag 血清轉換的概率為50 ；對于HBe Ag 陰性患者，獲得持續病毒學應答的概率為50。治療過程中，24 周時HBe Ag 水平下降可以預測HBe Ag 血清轉換。需要更進一步的研究來確定HBsAg 定量分析在預測獲得持續病毒學應答和HBsAg 消失中的作用。同HBV 基因C 型和D 型患者相比，基因A 型和B 型患者對干擾素有更好的應答。然而，HBV 基因型對個體的預測價值較差，目前單憑基因型不能決定選擇何種治療方法。（2） 以核苷類似物為基礎的治療預測發生HBe Ag 血清轉換的治療前因素是低病毒載量（ HBV DNA 低于107

17、IU/ml 或7log10IU/ml），高血清ALT 水平（3ULN），肝活檢示活動性評分較高（至少A2）。拉米夫定、阿德福韋或替比夫定治療過程中，在24 周或48 周時產生病毒學應答（實時PCR 法測不到HBV DNA）與耐藥率低密切相關，相應地，HBe Ag 陽性患者獲得持續病毒學應答和發生HBe Ag 血清學轉換的概率也較高。HBV 基因型不影響對任何核苷類似物的應答。8.治療策略：如何治療從理論上講，干擾素（普通或聚乙二醇干擾素）的主要優點是不存在耐藥，有潛在的免疫介導的抗HBV 作用，從而使治療結束時HBV DNA 保持陰性的患者有機會得到持久的病毒學應答以及HBsAg 消失。頻發的

18、副作用和需要皮下注射是干擾素的主要缺點。干擾素禁用于失代償性HBV 相關肝硬化患者或自身免疫性疾病以及未得到控制的嚴重抑郁癥或精神病患者。恩替卡韋和替諾福韋能強效抑制HBV 且具有較高的耐藥屏障，因此可以放心地將其用作一線單藥治療。如果長期治療中發生明顯耐藥，則需要改變恩替卡韋或替諾福韋單藥治療方案。阿德福韋療效差于替諾福韋，耐藥發生率高，價格更貴。替比夫定能強效抑制HBV DNA，但是其對病毒的耐藥基因屏障低，在基線病毒水平高和治療24 周后仍能檢測到病毒的患者中，病毒耐藥發生率高。拉米夫定是較便宜的藥物，但是單藥治療病毒耐藥發生率高。對每例患者來說有幾種不同的治療選擇，理性選擇一線和二線藥

19、物有時很困難。HBe Ag 陽性和HBe Ag 陰性慢性乙肝患者均可采用兩種不同的治療策略：有限療程的聚乙二醇干擾素或核苷類似物治療和核苷類似物長期治療。有限療程的聚乙二醇干擾素或核苷類似物治療有限療程的聚乙二醇干擾素或核苷類似物治療是為了達到治療結束后持續病毒學應答。有限療程的聚乙二醇干擾素治療對于最有機會獲得HBe Ag 血清轉換的HBe Ag 陽性患者，推薦48 周的聚乙二醇干擾素治療。這種療法也適用于治療結束后最有機會獲得持續應答的HBe Ag 陰性患者。這兩組患者的特點是，基線高ALT（大于3 倍正常值）和HBV DNA 低于2106IU/ml（約107copies/ml ）或6.3

20、log10 IU/ml。干擾素與核苷類似物各自的優點、副作用以及是否方便使用的相關信息應充分提供給患者，以便患者參與治療策略的制定（表1）。表1 聚乙二醇干擾素與核苷類似物治療慢性乙肝的優缺點聚乙二醇干擾素聯合拉米夫定的治療方案顯示出治療中較高的應答率，但持續應答率并不高。干擾素與其他核苷類似物聯合治療的有效性和安全性資料有限，目前尚不推薦這種聯合方式。有限療程的核苷類似物治療HBe Ag 陽性患者采用核苷類似物治療期間達到HBe Ag 血清學轉換后，療程有可能有期限。但治療前無法預測治療期限，治療期限取決于何時發生HBe Ag 血清轉換。HBe Ag 血清轉換常出現于基線高A LT（大于3

21、倍正常值）和HBV DNA 低于2106IU/ml（約107 copies/ml）或6.3log10 IU/ml 的患者。采用核苷類似物治療要想達到有限療程，需要采用最強效且具有高耐藥基因屏障的藥物（恩替卡韋或替諾福韋），以快速將病毒降低至檢測不出水平，從而避免HBV 耐藥引起的反跳。替比夫定可應用于具有較好的應答預測指標（基線HBV DNA 小于2106 IU/ml，約107 copies/ml 或6.3log10 IU/ml）以及治療24 周時實時PCR 檢測法證實HBV DNA 低于檢測下限的患者。接受核苷類似物治療的患者一旦發生HBe Ag 血清轉換，治療須延長612 個月，此類患者中

22、80%有望達到持久應答（治療結束時抗HBe 抗體持續存在）。核苷類似物長期治療核苷類似物長期治療對于那些治療結束后未達到持久病毒學應答的患者和需要長期治療的患者（未發生HBe Ag 血清學轉換的HBe Ag 陽性患者和HBe Ag 陰性患者）是必須的，也推薦肝硬化患者采用核苷類似物長期治療，無論其HBe Ag 陽性還是陰性，無論治療期間是否發生HBe Ag 血清學轉換。耐藥率最低、最強效的藥物即替諾福韋或恩替卡韋，應作為單藥治療的首選。無論應用什么藥物，最理想的是，持續將HBVDNA 抑制至檢測不到水平（實時PCR 法）。恩替卡韋和替諾福韋的遠期（510 年）療效、安全性和耐受性尚不清楚。沒有

23、數據證實接受恩替卡韋或替諾福韋治療的初治患者，一開始采用聯合治療有益處。治療性試驗正在進行中。有些專家推薦，對于耐藥發生可能性大的患者（基線高HBV DNA 水平），或一旦發生病毒耐藥就會危及生命（如肝硬化）的患者，一開始就應采用聯合治療以預防耐藥的發生。然而，核苷類似物聯合治療的遠期安全性，尤其是恩替卡韋和替諾福韋聯合治療的安全性尚不為人知，而且這種聯合價格昂貴。可考慮采用替諾福韋加拉米夫定，或替諾福韋加恩曲他濱的復合片劑用于這些患者的初始治療。9.治療失敗將原發不應答12 周時乙肝病毒（HBV）DNA 降低幅度小于1log10、部分病毒學應答繼續治療期間實時聚合酶鏈反應（PCR）檢測到HB

24、V DNA和病毒對藥物耐藥導致的病毒學突破區別開來非常重要。原發不應答與其他核苷類似物（NUC）相比，阿德福韋治療產生原發不應答的概率更大（大約10%20%），這是因為并未采用阿德福韋最佳劑量。此時推薦盡快換用替諾福韋或恩替卡韋。拉米夫定、替比夫定、恩替卡韋和替諾福韋治療產生原發性不應答的概率較小。面對原發不應答患者，檢查其依從性很重要。對于依從性好的原發不應答患者，識別出可能的HBV 耐藥變異能夠制定出合理的補救策略，即及早換用更強效的藥物，從而能夠有效地對抗耐藥病毒變異株。部分病毒學應答現有的所有核苷類似物都可能會產生部分病毒學應答。檢查患者依從性很重要。對于服用拉米夫定、阿德福韋或替比夫

25、定24周時發生部分病毒學應答的患者，有兩種策略：改用更強效的藥物（恩替卡韋或替諾福韋）或加用無交叉耐藥的更強效的藥物（替諾福韋加拉米夫定或加替比夫定，或恩替卡韋加阿德福韋）。有些專家建議，對于服用恩替卡韋或替諾福韋48 周發生部分病毒應答的患者，為預防長期用藥過程中發生病毒耐藥，須加用其他藥物。恩替卡韋和替諾福韋聯合應用的長期安全性還不為人知。病毒學突破依從性好的患者發生病毒學突破與病毒耐藥相關。耐藥與治療前應用過核苷類似物（如拉米夫定、阿德福韋、替比夫定、恩曲他濱）或初次治療的患者基線HBV DNA 水平高、治療期間HBV DNA 下降緩慢及部分病毒學應答密切相關。通過監測HBVDNA 水平

26、，應在發生臨床突破丙氨酸氨基轉移酶（ALT）升高前盡可能早期識別出病毒耐藥，如果可能的話，識別出耐藥變異類型有助于調整治療策略。事實上，臨床和病毒學研究已證明，一旦病毒載量增加就及早調整治療方案的益處。一旦耐藥，應啟動合適的補救療法，應用抗病毒作用最強的藥物，且使多重耐藥病毒株產生的危險降至最低。因此，加用無交叉耐藥的第二種藥物是唯一有效的策略。一些聯合用藥的長期安全性尚不明確。對拉米夫定耐藥加用替諾福韋（如果沒有替諾福韋，加用阿德福韋）。對阿德福韋耐藥如果可能的話建議換用替諾福韋，或加用沒有交叉耐藥的第二種藥物。如果存在N236T 置換，加用拉米夫定、恩替卡韋或替比夫定，或者換用替諾福韋加恩

27、西他濱的混合片劑。如果存在A181T/V 置換，加恩替卡韋（替諾福韋-恩替卡韋聯用的安全性尚不清楚）或改用替諾福韋加恩曲他濱。對替比夫定耐藥加用替諾福韋（如果沒有替諾福韋，加用阿德福韋）。這種聯合治療的長期安全性也不清楚。對恩替卡韋耐藥加替諾福韋（這種聯合治療的安全性尚不清楚）。對替諾福韋耐藥目前尚沒有病毒對替諾福韋耐藥的資料。推薦在專業實驗室作基因型和表型研究以確定交叉耐藥特征。可加用恩替卡韋、替比夫定、拉米夫定或恩曲他濱（這種聯合治療的安全性尚不清楚）。在公開發表的試驗中，首次接受核苷酸類似物治療患者對拉米夫定（LAM）、阿德福韋（ ADV）、恩替卡韋（ ETV）、替比夫定（LdT）和替諾

28、福韋（TDF）耐藥的累積發生率。這些研究納入不同人群、采用不同的排除標準和不同的隨訪終點。10.如何監測治療和終止治療聚乙二醇干擾素的有限期治療接受聚乙二醇干擾素治療的患者，應每月監測全血細胞計數和血清LT 水平。12 周和24 周時評估血清HBV DN水平以驗證初始應答。對于HBe Ag 陽性患者，需監測治療24 周、48 周和治療后24 周時HBe Ag 和抗HBe 抗體。HBe Ag 血清轉換合并血清LT正常和血清HBV DN低于2000 IU/m（l 大約10000 copies/ml），即3.3 log10 IU/ml 是最想得到的轉歸。隨訪期間采用實時PCR 法檢測不到血清HBV

29、DN是最理想的轉歸，因為其與HBs g 消失的概率高相關。采用聚乙二醇干擾素或核苷類似物治療的HBe Ag陽性患者，如果發生HBe Ag 血清轉換，需要接受長期隨訪，因為有發生HBe Ag 血清轉換逆轉或轉為HBe g 陰性慢性乙型肝炎的可能。如果HBV DN檢測不到，在發生HBe Ag 血清轉換后6 個月須監測HBsAg。HBs g 定量分析仍然只是一種研究工具。一旦出現原發無應答，即12 周時HBV DNA 較基線下降不到1log10，應停止干擾素治療，換用一種核苷類似物。對于HBe Ag 陰性患者，在48 周治療期間同樣需要監測藥物的安全性和有效性。出現病毒學應答HBV DN2000 IU/ml 或3.3 log10 IU/ml，應接受強效、耐藥屏障高的抗病毒藥物（恩替卡韋或替諾福韋），在重新開始暴露性操作前將HBV DN降至檢測不到或至少低于2000IU/ml。這種策略長期的安全性、有效性、并發癥