1、通江縣托幼機構衛生管理監督檢查表托幼機構名稱：地 址：法定代表人：法定代表人身份證號碼：保健教師（聯系人）：聯系 ：教師總數：幼兒總數:項目具體內容結果存在冋題組織 機構托幼機構應當根據規模、接收兒童 數量等設立相應的衛生室或者保 健室，具體負責衛生保健工作。托 幼機構衛生保健人員應按照收托 150名兒童至少設1名專職衛生保 健人員的比例配備。收托150名以 下兒童的，應當配備專職或者兼職 衛生保健人員。是口 否口衛生專業技術人員和保健老師應 接受學校衛生知識培訓和急救技 能培訓，并取得相應的合格證書。 托幼機構衛生保健人員應當定期 接受當地婦幼保健機構組織的衛 生保健專業知識培訓。是口 否口

2、工作 制度 及落 實措施建立傳染病疫情等突發公共衛生 事件的發現、收集、匯總與報告 管理工作制度。是口 否口建立學生因病缺勤病因追查與登 記制度，并有記錄。是口 否口建立晨、午檢制度，并有記錄。是口 否口患傳染病學生返校復課索要醫院 機構證明。是口 否口教室、宿舍通風和教學環境、學 習生活用品用具定期消毒制度， 并有記錄（幼兒口杯、面巾、玩 具等的）。是口 否口健康 教育開展對學生進行健康知識和傳染 病預防知識的教育。是口 否口消毒 產品用于傳染病防治的消毒產品應當 符合國家衛生標準和衛生規范。是口 否口疫情 報告指定專人或兼職教師負責本單位 內傳染病疫情等突發公共衛生事 件報告工作；學校疫情

3、報告人的 設置符合要求。是口 否口是否有傳染病疫情報告卡。是口 否口傳染病疫情登記記錄是否完整。是口 否口主管人員是否知曉傳染病上報程 序（內容及時限、報告方式）。是口 否口疫情報告及時無漏報、瞞報、緩 報。是口 否口預防 接種兒童入托、入學時查驗預防接種 證。是口 否口健康 體檢學校應建立學生健康 進行一次常規健康體 檢符合要求。檔案，每年 檢，健康體是口 否口生活 飲用 水組織機構人員設置：生活飲用水 衛生管理職責部門、有專兼職人 員負責生活飲用水衛生管理工是口 否口作、從業人員持有有 格證明及培訓記錄、 生管理制度和崗位責 防止水質污染的應急效的健康合 有健全的衛 任制、建立 報告制度。

4、桶裝水：索取生產企業衛生許可 證、檢驗報告是口 否口飲水機：定期清洗飲水器：無清 洗口，< 30天/次口 30-90天/次口> 90天 / 次口是口 否口參照：托幼機構管理辦法、托兒所幼兒園衛生保健工作規范消毒管理辦法等被監督單位：衛生監督員:托幼機構醫務室管理監督檢查項目具體內容結果存在冋 題醫療機構 執業許可 證（20 分）醫療機構執業許可證懸掛在醒目位置是否口執業許可證必須在有效期內，并按期校驗是否口對變更事項應及時進行變更（機構名稱、地址、法 定代表人、主要負責人、床位等登記項目與實際情 況一致）是否口執業范圍（10 分）醫療機構實際開展科目應與執業許可證登記項目 一致是否

5、口醫療機構 名稱（5分）按規定使用醫療機構名稱，醫療機構的印章、牌匾 以及醫療文書的名稱應與核準登記的醫療機構第 一名稱相同，內設業務科室名稱規范（除“科”、“室”外，不得使用如“中心”等）是否口人員資質 （10分）執業人員按相關法律法規取得相應資質是否口科室管理 情況（10分）科室管理規范，制度健全，不得出租承包科室是否口處方管理（25 分）處方應按照規定標準和格式印制是否口處方書寫應符合處方書寫基本規則是否口處方由在本機構取得處方權的醫師開具。無相應處方權人員不得開具處方。醫療機構對取得處方權的醫師和處方調劑資格的 藥師留樣備查是否口處方保存期限、銷毀符合要求是否口醫療 廣告（10分）發布

6、醫療廣告必須取得醫療廣告審查證明，廣告內容應符合相關規定是否口傳染病和 醫院感染是否開展預檢分診工作是否口控制（20 分）消毒隔離措施和各項消毒技術操作規范落實是否口使用的消毒產品是否進行索證、驗收、登記是否口醫療廢物 處理（20 分）是否按規定分類收集、包裝醫療廢物是否口是否按要求對醫療廢物進行登記、運輸是否口醫療廢物暫存處選址合理，設施、設備應達到相關 要求，警示標識明顯是否口是否在貯存地點傾倒、堆放醫療廢物是否口醫院污水 處理（10分）是否有污水處理設施（或站）且運轉正常是否口是否進行消毒效果監測并記錄是否口合計10項21條被監督單位：衛生監督員:檢杳時間：檢杳時間： 學校、托幼機構科生

7、活飲用水衛生監督檢查表項目具體內容結果存在冋題水源類型取得有效衛生許可證是否口衛生管理有衛生管理制度是否口有專職或兼職衛生管理人員是否口從業人員持有有效的健康證明是否口從業人員持有培訓合格證明是否口水源的衛 生要求水源周圍30米內，不得有生活垃圾、建筑垃圾、 旱廁、污水管線或污水溝。是否口水源井應設置在泵房內， 泵房內外環境保持整 潔，有機械排風設施，泵房必須安裝防護門窗。是否口水源井井管口至少咼于室內 20cm以上，且有封 閉設施。是否口水源井出水管上必須安裝飲用水消毒處理裝 置。是否口水質衛生要求水質符合國家生活飲用水衛生標準是否口被監督單位：衛生監督員:檢查時間：檢查時間：學校、托幼機構

8、二次供水衛生監督檢查評分表被檢查單位名稱：地址: 法定代表人/負責人：項目具體內容結果分值得分衛生 管理（30分）有衛生管理制度是否口5分有專職或兼職衛生管理人員是否口5分從業人員持有有效的健康證明是否口10分從業人員持有培訓合格證明是否口5分設施運轉正常、周圍環境整潔是否口5分設施設計 的衛生要求（45分）飲用水箱或蓄水池專用，不得滲漏是否口5分蓄水池周圍10米內不得有污染源，水箱周圍2米內不得有污水管線及污染物是否口5分水箱頂部與屋頂的距離大于 80cm是否口5分水箱有透氣管和罩是否口5分入口有蓋、加鎖，并咼出水箱面5cm是否口5分泄水管設在水箱底部，溢水管、泄水管不得與下 水道直接連接是

9、否口5分設施不得與市政供水管道直接相連，不得與非飲 用水供水管道直接相連是否口5分設施須有安裝消毒器的位置是否口5分所用過濾、軟化、凈化、消毒設施有衛生許可批 件是否口5分設施日常每年應對設施進行一次全面清洗消毒，有消毒記是否口5分使用的衛生要求（15分）錄水質檢驗報告合格是否口10分合計3項16條90分陪檢人員:衛生監督員：檢查時間：得分:學校學習環境衛生監督檢查表項目具體內容結果存在冋 題教室普通教室人均使用面積：小學不低于1.15平方米，中學不低于1.12平方米符合不 符合口教室前排課桌前緣與黑板應有 2米以上距離符合不 符合口教室內各列課桌間應有不小于0.6米寬的縱向走道，教至后應設置

10、不小于 0.6米的橫行走道符合不 符合口后排課桌后緣距黑板不超過 9米符合不 符合口課桌椅教室內在座學生應每人一席符合不 符合口每間教室內至少應設有 2種不同高低型號的課桌 椅符合不 符合口黑板黑板應完整無破損、無眩光，掛筆性能好，便于 擦拭符合不 符合口黑板下緣與講臺地面的垂直距離：小學為0.80.9米，中學為11.1米；符合不 符合口講臺桌面距教室地面的高度一般為1.2米符合不 符合口教室米光單側米光的教室光線應從學生座位左側射入，雙 側米光的教室主米光窗應設在左側符合不 符合口教室墻壁和頂棚為白色或淺色，窗戶應米用無色 透明玻璃符合不 符合口教室采光玻地比（窗的透光面積與室內地面面積 之

11、比）不得低于1： 6符合不 符合口教室照明課桌面和黑板照度應分別不低于150LX和200LX,照度分布均勻。自然采光不足時應輔以人工照明符合不 符合口教室照明應配備40瓦熒光燈9盞以上，并符合節能 環保要求符合不 符合口燈管宜垂直于黑板布置。教室照明應采用配有燈 罩的燈具，不宜用裸燈，燈具距桌面的懸掛高度 為 1.7 1.9 米符合不 符合口黑板照明應設2盞40瓦熒光燈，并配有燈罩符合不 符合口教室微小氣 候教室應設通氣窗，寒冷地區應有采暖設備符合不 符合口新裝修完的教室應進行室內空氣檢測，符合室 內空氣質量標準的可投入使用，并保持通風換 氣符合不 符合口學校廁所新建教學樓應每層設廁所符合不符

12、合口獨立設置的廁所與生活飲用水水源和食堂相距30米以上符合不 符合口女生應按每15人設一個蹲位；男生應按每 30人設 一個蹲位，每40人設1米長的小便槽符合不 符合口廁所內宜設置單排蹲位，蹲位不得建于畜糞池之 上，并與之有隔斷；蓄糞池應加蓋。小學廁所蹲 位寬度（兩腳踏位之間距離）不超過 18厘米符合不 符合口廁所結構應安全、完整，應有頂、墻、門、窗和 人工照明符合不 符合口學生宿舍學生宿舍不應與教學用房合建符合不 符合口男、女生宿舍應分區或分單兀布置。一層出入口 及門窗，應設置安全防護設施符合不 符合口學生宿舍的居室，人均使用面積不應低于3.0平方 米符合不符合口應保證學生一人一床，上鋪應設有

13、符合安全要求 的防護欄符合不 符合口宿舍應保證通風良好，寒冷地區宿舍應設有換氣 窗符合不符合口學生宿舍應設有廁所、盥洗設施。宿舍設室外廁 所的，廁所距離宿舍不超過 30米，并應設有路燈符合不 符合口飲用水）學校必須為學生提供充足、安全衛生的飲水以及 相關設施（飲用水索證、飲水機消毒）符合不 符合口圖書館使用面積超過300m2的圖書館應有機械通風裝置符合不 符合口館內采用濕式清掃，及時清除垃圾、污物，保持 館內整潔符合不符合口館內禁止吸煙符合不 符合口閱覽室內不得進行印刷和復印，保持室內空氣清 潔符合不符合口CO2度w 0.10%符合不 符合口噪聲w 50dB ( A)符合不符合口照度100lx

14、符合不 符合口洗浴場所有衛生許可證，從業人員持有健康查體與衛生知 識培訓合格證明符合不 符合口浴室內及其衛生間應及時清掃、消毒，做到無積 水、無異味符合不 符合口應設有禁止患性病和各種偉染性皮膚病（如疥瘡、 化膿性皮膚病、廣泛性皮膚霉菌病等）的顧客就符合不 符合口浴的明顯標志C02度w 0.15%符合不 符合口衛生監督員：陪檢人員:衛生行政執法文書診所衛生監督檢查記錄第頁共頁單位地址:被檢查單位名稱: 主要負責人： 聯系 : 檢查機關：檢查時間：年月日時分至年月日時分 檢查地點：出示有效行政執法證后，在當事人的陪同下，依法對你單位檢查發現:、基本情況：（一）醫療機構執業許可證登記號:效期至20

15、1年 月 日許可項目:（二）人員現有醫務人員名,其中執業醫師名（含中醫名）、執業助理醫師 名（含中醫名）、無資格人員名、護士 名（其中取得資格名）（三）診療場所使用面積:m2診斷室、藥房、治療室是否“三室”分設:（四）有醫療設備臺:上年度診療情況:上年度診療病人次/人，上年度業務收入:丿元。中藥柜設置是否規范:（五）目前開展的主要業務:、執業情況檢查（一）是否超出醫療機構執業許可證許可科目開展診療活動:（二）醫療機構執業許可證上年度是否校驗:（三）在機構名稱、執業地點、主要負責人變更是否進行變更登記:（四）是否存在未取資格人員獨立執業:（五）門診日志和處方1、門診日志是否登記完整缺少：姓名 性

16、別 年齡 工作單位 主要癥狀初診印象治療方法兒童應有家長姓名衛生行政執法文書診所衛生監督檢查記錄（續頁）第頁共頁2、處方是否按照規定標準和格式印制：是否按規定進行保存:3、是否存在亂用抗生素：上月處方共張，其中張出現三聯抗生素4、是否存在門診處方用藥過多：上月處方共張，其中張出現超過7味藥5、是否存在輸注液體：上月處方共張，其中張出現輸注液體。6是否存在存放、使用過期失效藥品：三、傳染病防控與感染控制（一）傳染病疫情1、是否建立傳染病報告制度：2、是否建立傳染病報告登記本：3、傳染病報告登記項目是否完整情況：4、傳染病報告方式：5、有無傳染病病例轉診記錄（查門診日志登記或病歷、處方等原始記錄）

17、：（二）醫療廢物1、醫療廢物處置方式：2、是否有醫療廢物處置登記記錄:3、是否按規定分類收集、包裝醫療廢物：4、醫療廢物包裝物、包裝容器是否符合規定：5、 治療室 是否安裝有空固定消毒裝置裝置名稱：是否按要求進行定時間消毒：有無消毒記并記錄完整：治療室衛生是否整潔：6使用的消毒藥劑：消毒藥劑是否在有效期內：7、是否存在重復使用一次性醫療用品：衛生監督員簽名:被監督單位當事人簽名: 時間:XX縣衛生執監督大隊 制傳染病防治專項監督抽檢表機構名稱地址：法定代表人聯系人聯系機構類別：三級醫院 二級醫院基層醫療機構 疾控機構項目檢杳內容檢查結果一、內鏡診 療室核查相應制度（含部門及人員崗位職責）、工作

18、流程、相應記錄、單位自查檔案2.1管理組織、制度及 工作記錄1.建筑布局及工作流程是否符合有關規定是否口2是否建立健全崗位職責以及管理制度是否口3.是否具備清洗消毒隔離制度、火菌程序、消毒火菌效果檢測制度是否口4.是否具備消毒產品進貨、驗收管理制度是否口5.是否具備職業安全防護、教育培訓管理制度是否口6.是否具備突發事件應急預案是否口7.內鏡使用與清洗消毒記錄是否完整（病人姓名、使用編號、 清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名）是否口8.消毒劑濃度監測和內鏡消毒火菌效果監測記錄是否口9.清洗沖洗用水的檢查是否口10.操作間及用于清洗的用品及容器的消毒處理記錄是否口提供年度培訓證明材料；現場核查職

19、業防護情況22消毒隔離 知識培訓及 職業防護1.是否定期開展消毒隔離技術培訓是否口2.抽杳工作人員是否掌握消毒隔離知識是否口3.現場工作人員是否正確使用防護用品是否口現場核查工作流程記錄及執行情況2.3重點環節 消毒隔離執 行情況1.現場抽查進入人體無菌組織、 器官或經外科切口進入人體無 菌腔室的內鏡及附件是否達到滅菌要求。 （腹腔鏡、關節鏡）是否口2進入人體組織或無菌器官的內鏡是否一人一用一火菌是否口3.抽查進入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內鏡（腸鏡、 胃鏡、喉鏡）是否按照消毒管理規范進行高水平消毒。是否口4.接觸皮膚、粘膜的內鏡是否做到一人一用一消毒（如活檢鉗、導管）是否口5.現場檢查

20、內鏡及附件用后是否立即清洗、消毒或者滅菌，以及時間是否使用計時器控制是否口6.現場抽查清洗擦干后的內鏡是否全部浸沒在消毒液中，各孔道是否灌滿消毒液，消毒浸泡時間是否足夠是否口7.是否存在使用非流動水對內鏡進行清洗的現象是否口8.浸泡式內鏡使用前是否用無菌水沖洗，去除殘留是否口二、消毒供 應室核查相應制度（含部門及人員崗位職責）、工作流程、監測記錄、單位自查檔案3.1管理組織、制度及 工作記錄1.建筑布局分區及工作流程是否符合有關規定是否口2.是否建立健全崗位職責以及管理制度是否口3.是否具備物品洗滌、包裝、滅菌、存放、質量監測等制度是否口4.消毒滅菌設備是否有定期校驗管理制度是否口5.是否有消毒物品與設備的消毒效果監測制度是否口6.滅菌器是否有每鍋的工藝監測、每包的化學監測、每月的生物監測等記錄。是否口7.消毒劑是否有化學監測、生物監測記錄是否口8.是否有物品消毒滅菌效果監測的記錄是否口:9.物品的消毒結果不合格是否有整改記錄是否口10.是否有污染物品回收與無菌物品發放記錄是否口提供年度培訓證明材料；現場核查職業防護情況3.2消毒隔離 知識培訓及 職業防護1.是否定期開展消毒滅菌相關工作培訓是否口2.抽查工作人員是否掌握消毒隔離知識是否口3.現場工作人員是否正確使用防護用品是否口核查現場執行情況