1、醫療廢物分類、收集、回收、處理流程醫療廢物科室保潔員護士普通：如棉球一次性診療用品黃色膠帶封口、標識醫療廢物暫存點人員回收并與科室護士簽收登記48h內大莆溝焚燒場工作人員來我院運走，三聯單并與暫存點人員簽收。醫院感染散發病例監測流程醫院感染管理專職人員前瞻性監測 目標性監測 回顧性監測專職人員分區管理，常規巡視各管區，監測住院病例的情況根據工作需要對重點環節、重點部位、易感因素進行監測定期進入病案室，對全院的出院病例進行監測 醫院感染診斷 疑似 否 是找主管醫生循證，進行確診。出院病例進入漏報病例監測流程住院病例填寫醫院感染病例登記表 每月匯總，資料上報醫院感染暴發病例監測流程進入散發病例監測

2、程序醫院感染病例監測人員針對可疑的暴發原因，提出初步整改意見，嚴密監控醫院感染有無續發病例排除暴發流行臨床醫生發現可疑醫院感染暴發上報醫院感染管理科初步分析判斷聯系醫務部進行專家會診，完善檢查，確定診斷確定醫院感染 否 疑 似進入突發感染事件監測流程醫院感染實驗室人員根據假設，對可疑物品進行采樣醫院感染專職人員進入臨床，進行循證確定爆發原因，提出整改措施評價整改措施是否有效，同時按時上報主管院長、質控中心和衛生行政部門，填寫相關報表對提出的醫院感染暴發原因的假設進行驗證，探討暴發原因，評價初步的整改措施是否有效重大暴發流行事件醫院感染督察人員對醫院感染管理情況進行檢查一般性暴發流行對暴發的原因

3、提出假設醫院感染漏報病例監測流程醫院感染管理專職人員院感染科提出整改意見醫院感染管理科對整改意見進行評價查找漏報原因，完善醫院感染管理控制措施確定漏報回顧性監測中發現的未上報的醫院感染病例通知所在病區的醫院感染監控員日常病例監測過程中發現超過規定時間未上報的醫院感染病例告知主管醫生，完善相關報表醫院感染管理專職人員回顧性的定期監測科室的醫院感染監控人員報告日常監測不符合醫院感染質量控制標準匯總資料，總結，計算無菌手術切口感染率針對初步判斷，采取整改措施無菌手術切口愈合良好分析原因，總結，提出整改意見符合醫院感染質量控制標準查找原因發生無菌切口感染追蹤、評價、總結評價醫院感染相關的舉措合理性與科

4、學性院感科會同科室醫生院感染監控人員無菌手術切口愈合情況和感染發生的情況無菌手術切口甲級愈合率和感染率監測流程抗菌藥物使用監測流程醫院感染管理專職人員抗菌藥物使用的適應癥、用藥級別、配伍、時限等是否合理（包括日常用藥和圍手術期用藥）根據工作需要或者配合上級衛生行政部門的工作，對某類疾病抗菌藥物使用情況進行監測定期進入病案室，對全院的出院病例的抗菌藥物使用情況進行監測。專職人員分區管理，常規巡視各病區，監測住院病例抗菌藥物使用情況。目標性監測回顧性監測前瞻性監測匯總資料、上報 藥劑科及院領導 總結、整改、追蹤指標不合格 指標合格定期匯總，計算抗菌藥物使用率等各項指標，完善相關報表評價整改情況探討

5、措施，進行整改查找不合理使用的原因和環節記錄不合理項 不合理 合理導管相關性血流感染監測流程目標監測人群發熱>38，寒顫和（或）低血壓，兒童患者出現低體溫，呼吸暫停或脈搏徐緩要求：1.手清潔：洗手和/或使用速干 手消毒液 2.抽血部位皮膚消毒 3.血培養瓶口橡膠塞消毒 4.采血量：每瓶10ml完善記錄，匯總資料，反饋信息，提出整改，進行評價標本采樣實驗室提供培養結果，感染監控人員與臨床醫師根據結果進行判斷責任護士每4h觀察生命體征實驗室送檢室溫放置不超過12h醫生填寫標本培養申請單在患者寒顫或發熱時采血要求：1.保留導管：外周靜脈血1份 中心靜脈血1份 2.拔除導管：2份外周靜脈血， 取

6、導管尖端5cm置有中心靜脈導管>48h的ICU患者和攜帶中心靜脈導管轉出ICU<48h的患者同時采血培養標本至少兩套，間隔5min外科手術部位感染監測流程術后隨訪30天（有移植物的手術隨訪1年）目標監測手術后人群住院期間無感染癥狀隨訪發熱>38 ,切口局部腫脹、紅腫、發熱；有分泌物；切口疼痛或壓痛；切口敷料有膿液、膿血滲透；術后24h后仍用抗生素；醫生診斷切口感染排除切口感染完善記錄，匯總資料，反饋信息，提出整改，進行評價懷疑感染醫院就診確診感染實驗室提供培養結果，院感專職人員與臨床醫師根據結果進行判斷醫生填寫標本培養申請單，在患者寒顫或發熱時采血標本采樣和培養門（急）診預檢

7、分診服務流程就診病人及其陪護人員普通門（急）診就診篩查門診采取相應防護措施可疑突發傳染病病人非病人請區級專家組會診收住本院感染性疾病科或轉往指定定點醫院臨床診斷突發傳染病病人或確定診斷突發傳染病病人疑似突發傳染病或臨床診斷突發傳染病病人請院內專家組會診排除突發傳染性疾病就地單間隔離不能排除突發傳染性疾病預檢分診不排除突發傳染性疾病做各種相應檢查（化驗檢查、拍胸片）（主治醫簽字）（疫情報告、及時處置）空氣監測流程>30 的房間5個點（東、南、西、北、中）；采樣高度：與地面垂直高度80150 ，其中東、南、西、北點距墻1m。記錄每個平皿上的菌落數；計算結果：菌數/m3=50000N/AT；式

8、中：A為平民面積（cm2）,T為平皿暴露時間，N為平均菌落數 。取配備好的培養皿，標準防護后進入重點部門。 30 的房間在一條對角線上取3點，即中心一點，兩端各距墻1m處各取一點；采樣高度：與地面垂直高度8050cm。37 恒溫箱培養2048后觀察結果。9cm直徑平皿暴露5min后，收集培養皿。 注：重點科室需做空氣培養，其他科室只有當發現考慮有因空氣質量問題引起醫院感染時，才做空氣培養。物體表面污染監測流程采樣時間：消毒處理后4h內進行采樣采樣面積： 100 cm2，取100 cm2;< 100 cm2，取全部面積用棉拭子在規格板內橫豎往返各涂抹5次，將拭子放入裝有10ml含有相應中和

9、劑的滅菌采樣液的試管中擺放規格板將滅菌規格板放在被檢物體表面涂抹采樣送檢接種培養震蕩80次，取采樣液1ml接種平皿注入營養瓊脂后37 溫箱培養48h結果判定： 類環境： 5cfu/ cm2類環境： 5cfu/ cm2 類環境： 5cfu/ cm2 類環境： 5cfu/ cm2結果計算：細菌菌落總數（cfu/ cm2 ）=平皿上菌落的平均數× 采樣液稀釋倍數/采樣面積（ cm2 ）醫務人員手監測流程采樣：被檢人員五指并攏剪去手接觸的部位，將棉拭子放入10ml稀釋液的試管內振打數次將浸有無菌稀釋液的棉拭子，在雙手屈面從指根到指端來回涂擦各兩次并轉動棉拭子37 培養48h后計數結果：手細菌

10、菌落總數（cfu/cm2)=平皿上菌落的平均數×采樣液稀釋倍數30接種平板，37 恒溫箱培養48h待看結果注： 各類環境醫務人員手細菌菌落總數衛生標準環境類別醫務人員手（cfu/cm2）551015血液透析水和透析液染菌量監測流程用兩支無菌試管分別采取透析用水（在水進入血液透析機的位置收集標本）和透析液（在透析液進入透析器的位置收集標本）采樣后立即送往實驗室，用無菌吸管吸取1ml待檢樣品，接種于滅菌平皿內，每一樣品接種2個平皿平皿內加入45 普通營養瓊脂1518ml，邊傾注邊搖勻待瓊脂凝固后，置36± 1 恒溫箱培養48h。計數菌落數（標準：透析用水和透析液的細菌菌落總數必

11、須 200cfu/ ml并不得檢出致病微生物）紫外線輻射強度監測流程打開紫外線燈，穩定5min后監測打開紫外線燈輻射強度監測儀，將儀器調至220V，253.7nm在距離燈管1m處進行測定測定合格標準：新燈管輻射強度 100w/ cm2;使用中燈管輻射強度應 70w/ cm2；< 70w/ cm2通知使用科室更換。使用中消毒劑的監測流程用滅菌吸管吸取1ml消毒劑，加入9ml中和劑內混勻，立即送檢。分別取1ml放入2個平皿內，加入已溶化的4548 的普通瓊脂1518ml，邊傾注邊搖勻，待瓊脂凝固。培養采樣時間：使用中消毒劑/每季度接種20 培養7天計數菌落數并觀察霉菌生長情況；36±

12、;1培養3天，計數菌落數，并檢測致病菌采樣結果計算 結果分析標準： 100cfu/ ml ，不得檢出致病性微生物菌落總數=菌落平均數壓力蒸汽滅菌效果監測流程（參照中華人民共和國國家標準GB159811995）下排氣式壓力蒸汽滅菌器或預真空壓力滅菌器將兩片嗜熱脂肪桿菌芽胞菌片（含菌量為5.0×105 5.0×106cfu/片）放入一小紙袋內，共放3個小紙袋。壓力蒸汽滅菌器上、中層中央，下層排氣口處各放置一個菌片小紙袋（如左圖）將菌片置于56± 1 培養箱培養48h后觀察顏色變化，7天后觀察結果。如溴甲酚紫胨水培養基不變色，判定滅菌合格。若培養基由紫色變為黃色判定為滅

13、菌不合格（排氣口上方） 上層 中層 下層放置位置如下：內鏡消毒效果監測流程采樣：用無菌注射器抽取10ml緩沖液，采內鏡的內腔面由內鏡活檢口入口注入緩沖液37 培養48h后計算細菌總數（標準：細菌總數<20cfu/件）活菌計數：取0.5ml收集的緩沖液，加入直徑9cm無菌平皿，倒入溶化的4548 的營養瓊脂1518ml，待凝固由活檢口出口收集緩沖液 注：采樣時必須注意無菌操作及手衛生。特殊感染手術的應急預案術前1天通知手術室手術后終末處理1.手術科室應于術前1天或術前提前通知手術室做準備2.在手術通知單電腦開單的備注欄內注明傳染病的名稱1.評估 （1）為何種特殊感染 （2）感染部位、程度

14、（3）手術方式、預計手術歷時 （4）術中所需手術用物和器械 （5）所需護士人數2.用物準備 手術用物、手術器械、感染手術警示牌1.安排在專用手術間實施手術2.病人入室前將室內暫時可能不用的物品全部移出該室3.病人入室前巡回和器械護士將所有手術所需用物全部放入該手術間4.巡回在手術間門外懸掛“感染手術，謝絕參觀“的警示牌5.接觸病人血液和體液時需戴雙層手套準備手術室采取標準預防措施1. 術后器械密閉運送至供應室統一洗消2. 銳利器械直接投入銳器盒中3. 器械車、手術推車 用0.1%的含氯消毒劑擦洗，再用清水擦拭。4. 污染的被服及手術布類 均放入有標記的袋中封口。在其外套黃色醫療垃圾袋，外貼標簽

15、，注名感染種類后送洗衣房處理5. 手術間地面和墻壁用0.1%的含氯消毒劑擦拭，再用清水擦拭。6. 手術間凈化3小時注：特殊感染手術是指霍亂、破傷風、結核、綠膿桿菌感染者的手術，艾滋病、傷寒副傷寒、痢疾、梅毒、淋病、各類病毒性肝炎、耐藥性金黃色葡萄球菌感染者的手術。醫療廢物處理流程醫院感染知識培訓流程新來院職工進修生在職職工崗前培訓接受醫院感染相關知識培訓相關知識培訓制定每年的培訓內容考試成績備案全員性醫院感染相關知識培訓，（大課）2次/年醫院感染管理科對重點人群、重點科室不定期輪訓每季度院感簡報一期定期檢查考核院感專職人員參加短期培訓班，接受衛生部醫院感染培訓基地和自治區醫院感染質量控制與改進

16、中心的醫院感染知識更新的培訓考試取證持證上崗外來器械管理流程申請醫學工程科臨床科室 查驗資質通知供應室供應商 消毒滅菌手術室一次性無菌用品管理流程供應室提出申請通知醫學工程科中標公司清點驗收 送往醫學工程科供應室、手術室使用科室將醫療用品申請表（需科室負責人簽字）交醫學工程科通知中標公司送貨醫學工程科進行清點、驗收（包括：產品名稱、規格、生產廠商、供貨單位、生產批號、滅菌批號、注冊證號、有效期、數量、接收人）送往供應室、手術室暴露后一個月、三個月、六個月、一年定期追蹤。HIV、HBV、 HCV、TP皂液、流動水清洗污染皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜立即在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液醫務人員

17、職業暴露應急預案病人TP（+）（活動期）如發現陽性及時治療暴露后三個月、六個月、一年暴露后三個月追蹤TP暴露后三個月、六個月、九個月、一年定期追蹤肝功、HCV繼續追蹤肝功能24小時內注射HBIG并繼續完成疫苗注射24小時內注射HBIG，并補一劑疫苗24小時內注射HBIG并一周后接受HBV疫苗注射不需要注射疫苗醫務人員預防注射長效青霉素醫務人員HCV(-)醫務人員HCV(+)醫務人員HbsAg(-)HBs(-)正接受疫苗注射未產生抗體醫務人員HbsAg(-)HBs(-)已完成疫苗注射未產生抗體醫務人員HbsAg(-)HBs(-)未注射疫苗醫務人員HbsAg(+)或HBs(+)醫務人員抽血檢查HI

18、V可先服用雙汰芝 病人HCV(+)病人HBV（+）病人HIV(+)核實病人情況，暴露者檢查相應的抗原及抗體向科室負責人及院感科報告并填寫職業暴露登記表用肥皂和流動水清洗傷口后用75%乙醇或者0.5%碘伏消毒，包扎皮膚或粘膜接觸病人的血液、體液時被針頭或銳器刺傷、應急處理、報告流程多重耐藥菌監測、報告、處置流程ABCDEFGHIJ H病人(感染性疾病)細菌陽性多重耐藥菌病原學送檢檢驗科出具檢驗報告單并標注細菌培養細菌陰性檢驗科細菌室非多重耐藥菌解除隔離措施病人標本復查3次陰性實施接觸隔離措施臨床科室普通病人診治感染辦指導、監督、檢查填寫多重耐藥菌監測報告、處置表醫療器械分類、清洗質控流程ABCD

19、E操作者準備：洗手，穿清潔工作服評估：器械漂洗達到質量要求干燥方法：干燥柜、熱風及自然干燥評價：按照質量要求進行器械清洗質量的檢查操作者準備：穿防護衣，戴手套、必要時戴面罩評估：清洗質量達到要求，器械無污垢、血跡粗洗：打開器械關節及軸部，用常水在流動水中沖洗2-5分鐘精洗：用流動的軟水或純化水、蒸餾水沖洗干凈 評價：水面無泡沫、器械表面光亮清潔操作者：穿防護衣，戴手套、面罩評估污染器械：器械結構、污染程度、污染種類（一般污染、確診的感染性疾病）點數復核：按科室、器械種類或手術包，復核并登記分類放置合適的容器：一般器械、銳器、貴重精密、細小器械評價：器械分類符合要求、工作區域及時清潔消毒、干燥操

20、作者準備：穿防護衣，戴手套、必要時戴面罩選擇正確的輔助工具：超聲清洗、高壓水槍人工刷洗：正確的刷洗方法、合適的毛刷、水面下操作器械清洗：選擇正確的清洗程序和清洗劑去污媒介：適合器械材質和污染的種類的去污媒介評價：目測或放大鏡觀察器械清潔質量達到質量要求操作者準備：穿防護衣，戴手套、必要時戴面罩器械消毒：選擇正確器械轉載架及清洗程序選擇去污媒介種類：水、多酶、堿性、酸性清洗劑、除銹劑使用清潔劑方法：選擇準確的濃度、水溫、PH值和更換頻率浸泡器械方法：器械浸于水面下，打開所有關節，管腔內注滿清洗劑評價：浸泡全過程符合質量要求，器械清潔質量達到預期要求干燥漂洗清洗浸泡分類呼吸機及附件清洗與消毒流程ABCD卸機 呼吸機及附件定期更換專門的呼吸機維護人員定期保養用呼吸機管路消毒機定期消毒，并按照醫院規定做好登記純凈水沖洗濕化器的電器加熱75%醫用酒精棉球擦拭可拆卸的流量傳感器空氣過濾器干燥后放回原處常水清洗空氣過濾網其它特殊部件內部氣路每周清洗兩次外置