1、重癥患者腸道功能障礙ESICM推薦意見Gastrointestinal function in intensive care patients:terminology, definitions and management.Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems.Reintam Blaser A, Malbrain ML, Starkopf J, Fruhwald S, Jakob SM, De Waele J, Braun JP, P

2、oeze M, Spies C. Intensive Care Med. 2012 Mar; 38(3): 384-94 一、推薦意見制定背景（一）胃腸道功能障礙及衰竭的定義不明確ICU重癥患者的急性胃腸功能障礙和衰竭受到越來越多的重視。過去由于定義不明確，給研究帶來了很大的困惑和困難。10多年前，一個關于胃腸功能障礙的非正式會議總結出：腸道功能是決定ICU患者預后的一個重要因素；尚無對重癥患者胃腸道功能障礙客觀的、與臨床密切相關的定義；并同時建議，未來的胃腸功能障礙概念應對其嚴重程度進行分級。（二）重癥患者胃腸道功能障礙發生率高多個研究證實，高達62%

3、的ICU患者發生胃腸道癥狀。越來越多的證據表明重癥患者中胃腸道疾病的發展與預后不良密切相關。（三）胃腸道功能障礙的評估方法不足胃腸道功能相關監測指標的缺乏限制了此方面的研究，同時當胃腸道發生器官衰竭時，也限制了對其功能進行評估。盡管血漿瓜氨酸和腸道脂肪酸偶聯蛋白可以作為小腸功能的監測指標，但它們在胃腸功能障礙的臨床診斷和治療方面作用仍然不明確。由于缺乏正式的定義和分級，胃腸道功能障礙治療策略的發展舉步維艱。目前胃腸道功能障礙治療策略并非根據臨床客觀證據，而是根據各自的臨床經驗制定的。    （四）胃腸道功能障礙與患者預后顯著相關越來越多的證據顯示，早期制

4、定目標導向治療方案可以改善重癥患者器官功能和預后。將胃腸道功能障礙定義為多器官功能障礙綜合征（MODS）的組成部分并參與序貫器官衰竭評分（SOFA），有助于一系列預防和治療措施的制定，并能促進新的治療策略的推廣。（五）目的制定重癥患者胃腸功能障礙的定義，并對其進行分級，使之適用于臨床和研究。二、方法一般認為，器官功能障礙是一個持續的病理變化過程。“胃腸道功能障礙”是描述發生在ICU之外的大部分胃腸道癥狀（腹瀉、嘔吐等）和診斷（胃腸炎等），因此對于重癥患者，“急性胃腸損傷”概念應用而生。目前關于胃腸道功能障礙的概念和治療推薦意見（Table 1），是建立在對可靠證據和病理生理充分理解基礎上制定的

5、。三、結果歐洲重癥醫學協會腹部疾病工作組建議使用下列專業名詞和概念：1.胃腸功能（gastrointestinal function）正常胃腸道功能包括促進營養物質和水的吸收、調節腸道菌群及其產物的吸收、內分泌和免疫功能。由于目前缺乏相關儀器和指標來監測胃腸道功能，很難對急性疾病過程中胃腸道功能作出可靠的評估。2.急性胃腸損傷（AGI)和分級急性胃腸損傷是指由于重癥患者急性疾病本身導致的胃腸道功能障礙。急性胃腸損傷嚴重程度分級：2.1 急性胃腸損傷級（存在胃腸道功能障礙和衰竭的危險因素）：有明確病因，胃腸道功能部分受損。    基本原理：胃腸道

6、癥狀常常發生在機體經歷一個打擊（如手術、休克等）之后，具有暫時性和自限性的特點。舉例：腹部術后惡心嘔吐及腸鳴音消失；休克早期腸動力減弱。處理：整體情況在逐漸改善，除了靜脈給予足夠的液體外，不需針對胃腸道癥狀給予特殊的干預措施。建議損傷后24-48小時盡早給予腸內營養（grade 1B）。盡可能減少損傷胃腸動力的藥物（如兒茶酚胺、阿片類藥物）（grade 1C）。2.2 急性胃腸損傷級（胃腸功能障礙）：胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，無法滿足機體對營養物質和水的需求。胃腸功能障礙未影響患者一般狀況。基本原理：胃腸道癥狀急性發生，須給予一定的干預措施才能滿足機體對營養和水份的需求。急性

7、胃腸損傷通常發生在沒有針對胃腸道的干預的基礎上，或者當腹部手術造成的胃腸道并發癥較預期更加嚴重時，此時亦認為發生急性胃腸損傷級。舉例：胃輕癱伴有大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹瀉、腹腔內高壓（IAH）級（腹腔內壓力IAP 12-15mmHg）、胃內容物或糞便中可見出血、食物不耐受（嘗試腸內營養途徑72小時未達到20kcal/kg BW/day目標）。處理：需采取一定的治療措施，防止進展為胃腸功能衰竭。處理措施包括：腹腔內高壓的治療（grade 1D）；恢復胃腸道功能如應用促動力藥物（grade1C）；給予腸內營養；如果發生大量胃潴留或返流，可嘗試給予少量的腸內營養（grade 2D）；胃輕癱

8、患者，當促動力藥無效時，考慮給予幽門后營養（grade 2D）。2.3 急性胃腸損傷級（胃腸功能衰竭）：給予干預處理后，胃腸功能仍不能恢復，整體狀況沒有改善。    基本原理：臨床常見于經積極治療（紅霉素、放置幽門后管等）后，食物不耐受持續得不到改善，多器官功能障礙綜合征進行性惡化。舉例：持續食物不耐受大量胃潴留、持續胃腸道麻痹、腸管擴張、腹腔內高壓進展至級（腹腔內壓15-20mmHg）、腹腔灌注壓下降（APP）（60mmHg）。    處理：監測和處理腹腔內高壓（grade 1D）。排除其他腹腔疾病，如

9、膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血。盡早停用導致胃腸道麻痹的藥物（grade1C）。避免給予早期的腸外營養（住ICU前7天）以降低院內感染發生率(grade 2B)。需常規嘗試性給予少量的腸內營養(grade 2D）。2.4 急性胃腸損傷級（胃腸功能衰竭伴有遠隔器官功能障礙）：急性胃腸損傷逐步進展，多器官功能障礙綜合征和休克進行性惡化，隨時有生命危險。    基本原理：患者一般狀況急劇惡化，伴遠隔器官功能障礙。    舉例：腸道缺血壞死、導致失血性休克的胃腸道出血、Ogilvies 綜合征、需要積極減壓的

10、腹腔間隔室綜合癥（ACS）。    處理：保守治療無效，需要急診剖腹手術或其他急救處理（如結腸鏡減壓）（grade 1D）。    由于鑒別胃腸道急性疾病和慢性疾病非常困難，在出現慢性胃腸疾病（如克羅恩病）引起的消化道出血、腹瀉等癥狀時，建議使用與急性胃腸道疾病相同的概念。長期腸外營養的患者，胃腸衰竭（相當于級）緩慢發生，不需要給予緊急干預措施，但需參照急性胃腸損傷級處理意見，監測腹腔內壓并排除新的腹部急性疾病。2.5  原發性和繼發性急性胃腸損傷（AGI） 原發性AGI：是指由胃腸道

11、系統的原發疾病或直接損傷導致的急性胃腸損傷（第一打擊）。    基本原理：常見于胃腸道系統損傷初期。    舉例：腹膜炎、胰腺或肝臟病理改變、腹部手術、腹部創傷等。 繼發性AGI：是機體對重癥疾病反應的結果，無胃腸系統原發疾病（第二打擊）。    基本原理：無胃腸道系統直接損傷    舉例：發生于肺炎、心臟疾病、非腹部手術或創傷、心肺復蘇后等。3.食物不耐受綜合癥（feeding intolerance syndrome (F

12、I) ）食物不耐受綜合征是指任何臨床原因（嘔吐、腹瀉、胃腸道出血、腸瘺等）引起的腸內營養不耐受的通用名詞。基本原理：食物不耐受綜合征的診斷常基于復雜的臨床評估，沒有單獨明確的癥狀或指標來定義FI。當經過72小時，20kcal/kg BW/day的能量供給目標不能由腸內營養途徑實現，或者因任何臨床原因停止腸內營養的，需考慮FI。如果因臨床操作等原因暫停腸內營養，不認為發生FI。FI特殊情況：幽門后進食的患者對于FI的定義與經胃管進食者相同；如果病人因為腹腔間隔室綜合癥或者更換開腹的貼膜需外科干預，除非術后可以立即進行腸內營養，否則需考慮FI。處理：FI常需要臨床干預來維持或重建胃腸道功

13、能：限制使用損害腸動力藥物、應用促動力藥物和/或通便藥物（grade1C），控制腹腔內壓。嘗試給予少量的腸內營養。FI者應給予補充腸外營養（grade 2D）。目前數據顯示：延遲1周的腸外營養與早期腸外營養相比，可以促進病情恢復（grade 2B）。4.腹腔內高壓（IAH）4.1  腹腔內高壓：指6小時內至少兩次測量IAP12mmHg。基本原理：正常腹內壓5-7mmHg。腹內壓存在固有的變化和波動。當一天中IAP至少4次的測量的平均值不低于12mmHg，同樣需考慮IAH。處理：動態監測液體復蘇，避免過度復蘇（grade1C）。對于原發IAH術后患者，持續的胸椎硬膜外鎮痛可以

14、降低IAP（grade 2B）。建議使用鼻胃管/結腸減壓方法，用于排出胃腸道的內容物（grade 2D）。腹腔積液患者，推薦使用經皮管道引流減壓（grade1C）。床頭抬高超過20°是IAH發展的額外危險因素（grade2C）。肌松藥可以降低IAP，但由于其過多的副作用，僅在特定的病人中使用（grade2C)。4.2  腹腔間隔室綜合癥（ACS）：指腹內壓持續增高，6小時內至少兩次腹內壓測量均超過20mmHg，并出現新的器官功能障礙。    處理：盡管外科減壓是治療ACS唯一確切的處理措施，但其適應癥和手術時機的選擇仍然存在

15、爭議。對于保守治療無效的ACS患者，推薦外科減壓作為搶救生命的重要措施（grade 1D）。對于存在多個IAH/ACS危險因素患者，在進行剖腹手術時，可以給予預防性減壓措施（grade 1D）。在大多數嚴重的腹主動脈瘤破裂或腹部創傷患者，可以不關腹，使用人工膜覆蓋，避免ACS進一步發展（grade1C）。5.胃腸道癥狀5.1  嘔吐基本原理：嘔吐指由于胃腸道和胸腹壁肌肉收縮引起的胃腸道內容物經口排出。與返流不同，返流是胃內容物在無作用力情況下返流至口腔。由于對于ICU患者無法鑒別是否發生上述作用力過程，因此通常將返流和嘔吐一起進行評估。處理：可以借鑒預防和處理術后惡心嘔吐的

16、指南，但暫時尚無針對ICU機械通氣患者嘔吐的處理指南。5.2胃潴留 單次胃液回抽超過200ml定義為大量胃潴留。基本原理：暫沒有足夠的科學證據或生理學依據來定義大量胃潴留的確切值，也沒有標準的測量胃殘留方法。當胃殘留超過200ml時，需進行仔細的臨床評估，但是僅僅單次殘留量在200-500ml時不應該擅自停止腸內營養。盡管缺乏科學依據，歐洲重癥醫學協會腹部疾病工作組將24小時殘留量超過1000ml作為異常胃排空的一項指征，需要給予特殊的關注。處理：推薦靜脈使用胃復安和/或紅霉素，不推薦使用西沙比利（grade 1B）。不推薦常規使用促動力藥物（grade1A）。針灸刺激治療有可能促進

17、神經外科ICU患者胃排空的恢復（grade 2B）。盡可能避免或減少使用阿片類藥物，降低鎮靜深度。如果單次殘留超過500ml，建議暫停胃內營養，給予幽門后營養（grade 2D）。5.3腹瀉  每日解三次以上稀水樣便，并且量大于200-250g/day（或超過250ml/day）。基本原理：正常大便頻率為3次/周至3次/日。腹瀉常區分為分泌性、滲透性、動力性和滲出性。而在ICU，建議將腹瀉分為疾病相關性、食物/喂養相關性和藥物相關性腹瀉。處理：對癥治療維持水電解質平衡、血流動力學穩定和保護組織器官（糾正低血容量防止腎功能損害）（grade 1D）。同時，積極尋找并盡可能終止

18、（如輕瀉劑、山梨醇、乳果糖、抗生素）或糾正（如吸收不良、炎性腸道疾病等）發病因素。重癥患者發生喂養相關的腹瀉時需減慢喂養速度、重新放置營養管或稀釋營養配方。加入膳食纖維延長食物轉運時間（grade1C）。嚴重或反復發作的難辨梭狀桿菌引起的腹瀉首選口服萬古霉素，而非甲硝噠唑（grade2C）。5.4胃腸道出血 指任何進入胃腸道內腔的出血，并經嘔吐液、胃內容物或糞便等標本隱血試驗證實。基本原理：大多數ICU患者均可發生無癥狀的、內鏡檢查陽性的胃腸道粘膜損傷。臨床上5%-25%ICU患者可見明顯出血，提示胃腸道粘膜損害嚴重。1.5%-4%機械通氣患者發生嚴重消化道出血，導致血流動力學障礙或

19、需要輸血。處理：對于明顯的胃腸道出血，血流動力學狀態決定了治療策略。伴有血流動力學障礙的出血，內鏡檢查可以明確診斷。但活動性和大量出血時，除了內鏡檢查，血管造影術是合適的選擇（grade2C）。推薦早期（24小時之內）上消化道內鏡檢查（grade1A），而急性靜脈曲張出血需要更緊急（12小時之內）的干預（grade2C）。聯合使用腎上腺素和血管夾、熱凝固術或注射組織硬化劑等方法（grade1A）。不推薦常規復查內鏡，當再出血時，推薦復查內鏡（grade1A）。上消化道內鏡檢查陰性的胃腸道出血，需進行結腸鏡檢查，而結腸鏡亦陰性時，可使用內鏡探查小腸（grade2C）。內鏡檢查陰性的活動性消化道出

20、血，需考慮內鏡手術或介入治療（grade2C）。5.5下消化道麻痹（麻痹性腸梗阻） 指腸蠕動功能受損，導致糞便不能排出體外。臨床癥狀包括至少三天肛門停止排便，腸鳴音存在或消失，同時需排除機械性腸梗阻。    基本原理：在ICU之外的科室，便秘和頑固性便秘還包括不舒服的腸道蠕動、排便困難和疼痛等癥狀。而ICU患者無法表達上述癥狀，故建議使用“下消化道麻痹”這個概念。    處理：盡可能撤除減慢腸蠕動的藥物（兒茶酚胺、鎮靜、阿片類藥物）和糾正損害腸動力的因素（高血糖、低鉀血癥）（grade1C）。由于上述治療作用顯現延

21、遲，通便藥物必須盡早或預防性使用（grade 1D）。     阿片拮抗劑的長期作用效果和安全性尚不清楚，故不推薦常規使用（grade 2B）。促動力藥物如多潘立酮、胃復安和紅霉素，可用于刺激上消化道（胃和小腸），而新斯的明可以促進小腸和結腸動力。盡管缺乏良好的對照研究和足夠的證據，促動力藥應作為腸道動力紊亂的一個標準治療措施(grade 1D)。5.6  異常腸鳴音基本原理：正常腸鳴音為5-35次/分。異常腸鳴音的臨床意義尚不明確。建議腸鳴音聽診方法為：腹部兩個象限內聽診至少1分鐘，并在隨后較短時間內重復一次。聽診前觸診可

22、能刺激導致額外的腸蠕動，產生額外的腸鳴音，從而影響腸鳴音的判斷。 蠕動消失  聽診未聞及腸鳴音。基本原理：腸鳴音完全消失是不正常的。然而必須指出，腸鳴音的存在并不能說明腸動力正常，而腸鳴音重新出現也并不意味著麻痹改善。 腸鳴音亢進   聽診聞及過多的腸鳴音。基本原理：腸梗阻時，腸道試圖通過梗阻部位，可產生腸鳴音亢進。處理：暫時沒有針對異常腸鳴音的處理建議。5.7  腸管擴張  當腹部平片或CT顯示結腸直徑超過6cm（盲腸超過9cm）或小腸直徑超過3cm即可診斷。基本原理：腸管擴張是消化道梗阻常見的體征。非梗阻患者也可見腸管擴張，常見于中毒性巨結腸炎、急性結腸假性梗阻或Ogilvies綜合癥。處理：維持水電解質平衡，