1、關于主動脈夾層的診斷與治療現在學習的是第1頁，共37頁概 述主動脈夾層 (Aortic Dissecction AD)l系主動脈內膜撕裂后循環中的血液通過裂口進入主動脈壁內 ,導致血管壁分層 發病率l的平均年發病率為 0.51萬/10萬人口,在美國每年至少發病 2000例l最常發生在 507 0歲的男性,男女性別比約 3 1, 40歲以下的比較罕見 ,此時應除外有家族史者及馬凡綜合征或先天性心臟病等。 40歲以下的患者 50%發生于妊娠婦女 現在學習的是第2頁，共37頁現在學習的是第3頁，共37頁ThoracicaortaAbdominalaortaAortic dissectionAorta

2、Blood in wall of arteryBlood in artery 現在學習的是第4頁，共37頁發病機制發病機制 本病主要表現為主動脈中層的退行性變 , 任何破壞中層彈性或肌肉成分完整性的疾病進程或其他條件都能使主動脈易患夾層分離。主要易患因素l高血壓，主動脈粥樣硬化：約占 70% 9 0%l主動脈中層病變：Marfan綜合征、Ehlers Danlos綜合征l內膜撕裂：二葉主動脈瓣、主動脈狹窄l壁中血腫蔓延l妊娠，主動脈炎，創傷等現在學習的是第5頁，共37頁病理分型病理分型 分類方法 l對受累主動脈的部位及范圍進行定義 lDeBakey法的、型lStanford法和型l解剖分類法l

3、根據病程分類現在學習的是第6頁，共37頁DeBakey分 型DeBakey 型夾層起自升主動脈 ,累及主動脈弓或以遠型夾層僅累及升主動脈 型夾層起自降主動脈 ,并向遠端擴展 ,罕有逆行累及主動脈弓 現在學習的是第7頁，共37頁解剖示意圖 型 型 型DeBakey 現在學習的是第8頁，共37頁Stanford分 型Stanford和型l型 不論起源，所有累及升主動脈的夾層為型 l型 未累及升主動脈的夾層為型 現在學習的是第9頁，共37頁解剖分類解剖分類為近端夾層和遠端夾層。l近端夾層包括DeBakey 和型或Stanford型 l遠端夾層包括DeBakey 型或Stanford型 現在學習的是第

4、10頁，共37頁病程分類 急性期l起病2周以內為急性期 慢性期l起病超過2月為慢性期亞急性期l主動脈夾層 2周2月以內 未經治療的AD患者,發病第一個24小時內每小時死亡約1%,半數以上一周內死亡;約70%二周內死亡;約90%一年內死亡。可見該病為心血管疾病中致命的急診之一 現在學習的是第11頁，共37頁臨床表現臨床表現 特點：多樣性,復雜性,易漏診,易誤診 l疼痛l出血癥狀l缺血癥狀l壓迫癥狀l心功能不全癥狀現在學習的是第12頁，共37頁疼痛l74%90%的急性AD患者首發癥狀為突發性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛 ,持續不緩解 ,與急性心肌梗塞時胸痛呈進行性加重不同,AD的疼痛往往有遷移的

5、特征 ,提示夾層進展的途徑。l疼痛的位置反映了主動脈的受累部位 l胸痛 可見于、型l腹部劇痛 常見于型 現在學習的是第13頁，共37頁主動脈瓣關閉不全l突發主動脈反流 是型AD常見并發癥l目前認為其發病原因可能系夾層引起瓣環擴大或瓣葉受累 ,或撕裂的內膜片突入左室流出道所致l易誤診為其他病因所致主動脈瓣關閉不全現在學習的是第14頁，共37頁急性心肌梗塞l冠狀動脈開口受累，導致急性心肌梗塞，以右冠多見l這種情況可能掩蓋AD的診斷，如進行溶栓治療會引起嚴重后果，早期死亡率高達71% ，因此臨床上必須高度重視這種特殊情況。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在進行溶栓或抗凝治療前，首先要除外AD 現在

6、學習的是第15頁，共37頁心包填塞 l積液可由病變主動脈周圍炎性滲出反應引起 ,也可由于AD短暫破裂或滲漏造成心包積血l臨床易誤診為心包炎現在學習的是第16頁，共37頁休克 l多由于型并發外膜破裂所致l易誤診為消化性潰瘍、肝硬化、支氣管擴張、肺結核和腫瘤等現在學習的是第17頁，共37頁神經系統病變l神志異常、昏迷、 偏癱、截癱及抽搐等l易誤診為腦血管意外。l發病機制 l無名動脈或左頸總動脈受累可發生腦血管意外l夾層動脈瘤的夾層阻斷了主動脈進入腦脊髓的直接分支開口 ,或夾層動脈瘤內血腫延伸至主動脈重要分支 ,引起分支口狹窄、閉塞而致腦脊髓急性缺血。現在學習的是第18頁，共37頁嚴重的腎血管性高血

7、壓、腎衰竭 l常見于型 ,是由于主動脈夾層動脈瘤病變累及腎動脈或血腫壓迫腎動脈引起腎動脈狹窄 ,造成急性腎衰竭 l臨床易誤診為其他疾病引起的腎衰竭現在學習的是第19頁，共37頁其它罕見的臨床表現聲音嘶啞上呼吸道阻塞吞咽困難咳血或嘔血等 現在學習的是第20頁，共37頁體征血壓與脈搏心臟體征胸部體征腹部體征神經系統體征現在學習的是第21頁，共37頁影像學診斷影像學診斷 常規的實驗室檢查對的診斷幫助不大 ,胸部平片僅有輔助診斷價值 目前可用于此的診斷方法包括l主動脈造影術l計算機體層攝影 (CT)l磁共振 (MRI)l經胸或經食管的超聲心動圖(UCG)l血管內超聲。現在學習的是第22頁，共37頁主動

8、脈造影突出優點l是確診首要、準確、可靠的診斷方法 ,早期報道其敏感性和特異性為 88%和95%缺點l屬于有創性檢查 ,有潛在危險性 ,且準備及操作費時 ,已少用于急診現在學習的是第23頁，共37頁CTCT、MRIMRICT:其診斷AD敏感性為83%94%,特異性為87%100%MRI:其敏感性和特異性均為 9 8%,目前被認為是診斷主動脈夾層分離的金標準現在學習的是第24頁，共37頁經胸腔UCG或經食管TEE經胸腔超聲心動圖敏感性僅為 59%85%,特異性為77% 食管超聲心動圖 (TEE)l目前認為,TEE是一項能在急診室完成的快速、準確、簡便的診斷方法 ,且能為心血管外科提供有價值的信息,

9、對評估AD是一項易行且成功率高的診斷技術l其診斷AD的敏感性達到98%99%,特異性達77%97%現在學習的是第25頁，共37頁血管內超聲血管內超聲是最近發展的一項新技術 ,可以確定病變主動脈的解剖細節和夾層分離的范圍。現在學習的是第26頁，共37頁幾種影像檢查對AD診斷作用的評估現在學習的是第27頁，共37頁幾種影像檢查對AD實用性的評估現在學習的是第28頁，共37頁診斷要點診斷要點 高血壓患者突發胸背及上腹部撕裂樣痛 ,鎮痛劑不能緩解 疼痛伴休克樣證候 ,而血壓反而升高或正常或稍降低 短期內出現主動脈瓣關閉不全和 (或)二尖瓣關閉不全的體征 ,可伴有心力衰竭 突發急腹癥、神經系統障礙、急性

10、腎衰竭或急性心包填塞等 胸片顯示主動脈增寬或外形不規則 本病確診有賴于影像學診斷技術現在學習的是第29頁，共37頁治療治療 藥物治療手術血管內導管介入治療血管內導管介入治療現在學習的是第30頁，共37頁藥 物 治 療的藥物治療的必要性l藥物治療是懷疑或確診后能立即進行的治療 l對于無并發癥的遠端夾層療效明確 ,不亞于外科治療.l長期適當的藥物治療也是改善慢性夾層預后的重要措施。的藥物治療有二個主要目標l一是降低血壓至患者能耐受的最低水平 ,使主動脈壁壓力盡可能低l二是抑制心臟左室收縮 ,降低/,使搏動性張力下降。現在學習的是第31頁，共37頁藥物治療較理想的藥物為l受體阻滯劑或其他同時具有負性

11、肌力藥物l抗高血壓作用的藥物 l鈣通道阻滯劑 l利尿劑控制血壓 l血管緊張素轉換酶抑制劑l血管緊張素受體拮抗劑l鎮靜劑l通便藥l對癥、支持治療現在學習的是第32頁，共37頁藥物治療 藥物治療指征:無并發癥的型穩定的孤立的主動脈弓夾層穩定的慢性夾層病情已不可能實施手術現在學習的是第33頁，共37頁手術手術治療指征l近端夾層分離首選手術治療 l遠端夾層分離伴下列情況需選手術治療 l進展的重要臟器損害 l局部壓迫癥狀l直徑大于5厘米l動脈破裂或接近破裂(如囊狀主動脈瘤形成 )l主動脈瓣反流l逆行進展至升主動脈l馬凡綜合征的夾層分離觀察并無顯著區別。l急性期應內科治療,期間若出現主動脈破裂、主動脈進行性擴張、不能控制的胸背疼痛和高血壓,則必須立即中轉手術。近年來,血管腔內介入技術的迅速發展,使部分型患者經血管腔內介入療法治愈。現在學習的是第34頁，共37頁手術根部替換：Bentall術、David術、Cabrol術、 同種帶瓣主動脈替換升主動脈替換： Wheat