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附件2浙江省醫療美容主診醫師備案申請表申報人姓名: 申報類別: 醫師資格類別: 醫師執業范圍: 所在醫療機構名稱:申報 日期:填表說明1 .醫師資格類別請選填臨床、口腔、中醫。2 .執業范圍請按醫師執業證書上的執業范圍填寫。3 .根據本人醫師執業證書上的執業類別和執業范圍， 填報醫療美容的類別，即在美容外科、美容牙科、美容皮膚 科、美容中醫科當中選定一個，并只限填報一類。4 .學歷應填寫與醫師資格類別相應的最高學歷。5 .表內的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數字填寫。6 .本表內容要具體、真實，填寫不下可附頁。請采用 A4規 格正反面打印及裝訂。姓名性別民族出生年月學歷職稱畢業學校專業執業類別執業范圍醫師資格證書編碼醫師執業證書編碼身份證號碼手機號碼通訊地址中報類別美容外科口美容牙科口美容皮膚科口美容中醫科口工作單位從事專業年限所在科室工作經歷時間單位技術職務證明人醫療美容專業培訓或進修情況時間專業培訓機構或進修單位考核結果申報人承諾我保證所填內容和提交的相關附件材料的真實性、準確性。若存在失實或違反規定，本人承擔全部責任。申請人簽字：年 月日單位審核意見意見：負責人：（單位印章）年 月日衛生計生行政部門 審核意見力業

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