1、ICSBDB3212泰 州 市 地 方 標 準DB3212/XXX-2016養老機構醫養結合服務規范發布實施泰州市質量技術監督局發布本標準按 GB/T1.1 2009給出的規則編寫。本標準由泰興市市場監督管理局提出。本標準起草單位：泰興市民政局、泰興市市場監督管理局、泰興市康惠護養院。本標準主要起草人：李寶泉、葉 斌、黃備戰、印建華、錢振興、蘆云杰、鞠志慧、丁新民。養老機構醫養結合服務規范1范圍本標準規定了泰州市養老機構醫養融合模式下的術語和定義、基本要求、基本服務、服務流程、服務管理和服務評估。2規范性引用文件下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于

2、本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。JGJ 122老年人建筑設計規范MZ/T 039老年人能力評估醫療機構管理條例（2016版）護理院基本標準（衛醫政發2011 21號）養老機構醫務室基本標準（試行）（國衛辦醫發2014 57號）養老機構護理站基本標準（試行）（國衛辦醫發2014 57號）3術語和定義下列術語和定義適用于本標準。1.1 養老機構醫養結合包括自建醫療機構和與外部醫療機構合作兩種方式。其中，自建醫療機構指養老機構根據相關準入標準，開設經衛生部門批準的醫療機構，養老床位數量為100張以下，應就近與醫療機構簽訂合作協議，并設立康復區，有條件的可內

3、設醫務室或護理站，養老床位數量達到100-200張以養老服務機構，應在院內設立醫務室和護理站等衛生設施，并設立康復中心，養老床位數量達到 200張以上的可申請開辦老年病醫院、康復醫院、 護理院、中醫醫院等醫養結合型醫療機構；對于不具備自建條件但有醫療服務 需求的 養老機構，可與符合要求的外部醫療機構簽訂合作協議，委托外部醫療機構提供健康咨詢、門 診就醫、醫生巡診、雙向轉診等醫療服務。1.2 醫養結合服務醫養結合服務是通過提供醫療保健和養老護理雙向服務功能，促進醫療衛生資源走進養老機構，為老年人提供個性化醫養結合服務。其中，養老護理服務包括生活照料服務、心理關愛服務和休閑娛樂服務等，醫療保健服務

4、包括健康教育服務、健康管理服務、疾病診治服務和康復護理服務等。 3.2.1生活照料服務服務范圍包括衛生照料、日常起居照料、助餐、助浴等。1.2.2 康復護理服務由專業醫護人員采用專門的康復及護理理論、技能和措施，使老年病、傷、殘者的機能得到最大限度的恢復，預防繼發殘疾的發生。 3.2.3健康教育服務為老年人提供疾病預防、營養指導、康復護理、養生保健等方面的健康知識普及和專業健康咨詢服 務。1.2.4 健康管理服務為老年人建立健康檔案，制定健康跟蹤計劃，提供健康評估、健康督導等服務。1.2.5 疾病診治服務由執業醫師和護士為老年人提供常見病、慢性病等疾病的診治、預防服務和急救服務。1.2.6 心

5、理關愛服務根據老年人的心理特征和需求， 為其開展健康心理咨詢和發展心理咨詢服務， 緩解或解決老年人心理問題，挖掘老年人自身潛能。4 基本要求4.1 人員要求4.1.1 提供醫養結合服務的人員均應按行業要求持證上崗， 并掌握相應的知識和技能。 各類專業技術人員應建立專業技術檔案，定期參加繼續教育。4.1.2 開展醫養結合服務的管理者應具備養老機構或醫療機構的管理經驗，并在任職前經過崗前培訓。4.1.3 優先選用持有養老護理員上崗證或養老護理員職業資格證的養老護理員， 未持有養老護理員上崗證的應經過專業培訓再上崗。4.1.4 醫生應持有效醫師執業資格證，護士應持有效護士執業資格證。4.1.5 康復

6、醫師、營養師、心理咨詢康復理療師等相關服務人員應持有國家認可的資格證書。4.1.6 餐飲工作人員均應持有A 類健康證。4.2 醫院等醫療機構按醫療機構管理條例等規定執行4.3 養老機構醫務室、護理站、護理院按護理院基本標準、養老機構醫務室（試行） 、養老機構護理站（試行）等規定執行。4.4 環境衛生要求4.4.1 服務提供的環境應符合JGJ122 第 3 章環境設計要求。4.4.2 室內居室環境優雅舒適，床位布局合理，燈光照度應柔和。4.4.3 室內活動場所宜配備房間空氣調節設施，保持空氣流通。4.4.4 室內外活動場所應布置合理，定時消毒，清潔整齊。5 基本服務5.1 基本服務醫養結合機構均

7、應為老年人提供健康教育、 健康管理、 疾病診治、 康復護理、 生活照料、 心理關愛、臨終關懷等服務項目。老年人對各項服務內容的滿意率均應達到 80% 以上。5.2 健康教育服務5.2.1 通用服務要求5.2.1.1 健康教育服務應有完整的服務記錄，需有專人及時收集、整理、妥善保管健康教育素材、記錄，包括文字、圖片和影音文件；5.2.1.2 健康咨詢服務需由醫護人員和相關專業人員提供，并達到相應的頻次。5.2.1.3 健康教育服務應達到相應頻次的要求。5.2.2 服務內容5.2.2.1 健康知識普及統一制作和發放健康教育宣傳資料， 如健康教育折頁、 健康教育處方和健康手冊等。 健康教育資料的內容

8、應包括合理膳食、適量運動、戒煙限酒、康復護理、中醫藥常識、慢性病防治等基本健康知識，以及老年人常見疾病的預防保健知識。健康教育知識普及頻次至少為 12 次/年。在健康教育室、 老年人活動室設置健康教育宣傳欄， 并根據季節、 疾病流行情況、 社會活動等及時更新。健康教育宣傳欄數量至少為 1 個，內容更新頻次至少為 6 次/年。在老年人活動室或健康教育室循環播放健康教育音像材料，每年播放不少于 6 種健 康教育音像材料。5.2.2.2 健康咨詢服務在各種衛生宣傳日、 健康主題日、重陽節、節假日， 開展特定主題的健康教育宣傳活動和老年人健康咨詢活動，由相關專業人士為老年人開展疾病預防、康復護理、 老

9、年期營養、心理健康指導等方面的信息咨詢，咨詢服務頻次至少為 9 次/年。5.3 健康管理服務5.3.1 通用服務要求5.3.1.1 老年人電子健康檔案建檔率應達到 100%以上，要求內容準確，信息完整，若有提供醫養結合分級護理計劃的，還需包含相關檔案資料，資料內容見 6.2.5 。5.3.1.2 健康檔案需長期留存，并及時準確更新健康檔案信息。5.3.1.3 健康跟蹤計劃需明確跟蹤的目標、方法和時間，制定相關內容、途徑、手段和頻 率。需對健康跟蹤計劃予以階段性效果評價和年度效果評價， 修正和調整相關計劃。 老年人出院需將健康檔案交付家屬，留拷貝文件存檔。5.3.2 服務內容5.3.2.1 健康

10、檔案管理為入住老年人建立電子健康檔案，采集老年人生活習慣、病史、常見健康指標等方面的數據。及時更新老年人周期性體檢健康檔案信息內容。5.3.2.2 健康跟蹤計劃通過健康檔案信息與健康體檢數據所采集的相關信息， 制定健康跟蹤計劃。 健康跟蹤計劃包括醫療跟蹤和生活跟蹤，其中醫療跟蹤包含健康醫療情況的評估、調整、優化及復查、復診等，生活跟蹤包含運動跟蹤、營養跟蹤、心理跟蹤、環境跟蹤等。通過多種方式監測計劃的執行狀況， 掌握老年人的身體變化和健康狀況， 定期督導、 復查和評估，以不斷調整和修訂計劃，使老年人身體得到有效的健康管理。5.4 疾病診治服務5.4.1 通用服務要求5.4.1.1 疾病診治服務

11、應由取得執業許可證的自建醫療機構開展，或委托其他醫療機構開展。5.4.1.2 藥品的安全使用、 驗收、 儲存等管理工作由藥劑師或醫師負責， 藥品出、入庫要嚴格執行驗收制度，對質量可疑的藥品須經檢驗合格后方可出、入庫。5.4.1.3 醫療用物定人保管、定時核對消毒、定點放置、定量供應。毒麻藥品貴重儀器專人管理，定期檢查；藥品做到內用藥和外用藥分類放置、標簽清楚、賬卡物相符、定時清點 登記。5.4.1.4 應在老年人入住后48 小時內為其建立入院健康檔案， 并定期記錄。 記錄應及時準確， 簽章完整。5.4.2 服務內容5.4.2.1 疾病治療服務為老年人提供一般常見病、多發病診療和慢性病治療服務。

12、根據老年人護理級別定時巡視并有記錄，監護患病老年人情況，巡視頻次至少為 2 次 / 天。協助老年人用藥，以免誤服、漏服。 護士和養老護理員要仔細觀察老年人服藥后的反應，及時報告醫生，以便及時調整給藥方案。自建醫療機構的，還應針對老年人常見病提供相關專科醫療服務。未自設醫療機構的，應確定定點協作醫院，并建立雙向轉診機制。5.4.4.2 疾病預防服務為老年人開展年度體檢，并針對老年人實際情況提供個性化體檢，年度體檢完成率應達到100%。對醫療用物和公共場所定時消毒。適當采取預防性措施，監測及控制傳染病的爆發流行。5.4.4.3 急救服務為老年人提供急癥救護服務，應當為需緊急搶救的危重老年人開通綠色

13、通道。未自建醫療機構的，應確定定點協作醫院，并建立應急救助通道。針對無能力處理的急危重癥疾病，遵循就近轉診原則，立即呼 120 或電話通知上級醫院派救護車接老年人到醫院搶救,并通知家屬。在救護車到達之前，現場醫護人員根據患者病情進行必要的處理措施。5.5 康復護理服務5.5.1 通用服務要求5.5.1.1 康復護理服務應包括功能鍛煉和康復護理兩個方面。5.5.1.2 功能康復主要進行肢體、語言、認識、心理、社交等方面的康復鍛煉。5.5.1.3 康復護理應對有康復護理需求的老年人，制定康復計劃，適時開展康復護理服務。5.5.1.4 提供老年人康復和功能補償的輔助器具，并定期消毒和保養更新。5.5

14、.1.5 護理計劃落實率至少達到 90%，康復參訓率至少達到 80%。5.5.2 服務內容5.5.2.1 老年康復服務指導和協助老年人正確服用藥物，使用拐杖、步行器、支架、輪椅等助行器具。評估老年人功能障礙情況，預防并發癥和殘疾的發生。老年人功能障礙評估頻次至少為 1 次/ 月。為有需要的老年人提供包括功能訓練、步態訓練、言語聽力訓練、肢體訓練、智力訓練、技能訓練等方面的康復指導。獨立開辦醫養結合機構的還應針對老年人失能情況， 提供運動治療、物理治療、作業治療、 認知語言治療和傳統康復治療服務。5.5.2.2 老年護理服務老年護理服務包括排泄護理、臥位護理、精神護理、晨間/ 晚間護理、術前/術

15、后護理，針對老年人身體機能實際情況提供個性化的分級護理計劃。嚴密監測老年人情況，調整護理計劃。護理計劃至少兩個月更新一次。5.6 生活照料服務5.6.1 通用服務要求5.6.1.1 應記錄老年人基本信息、社會關系、個人生活照料的重點需求、個人愛好、性格特點、健康情況、服用藥物、精神狀態等情況。5.6.1.2 生活照料服務過程應注意觀察老年人身體情況，如遇老年人身體不適，應防止墜床和跌倒，做好預見性護理，協助采取相應應急措施。5.6.1.3 應按照民政部頒發的養老機構預防褥瘡服務技術規范 ，對入住養老機構前已發生褥瘡的服務對象，及時進行治療和護理， 并預防身體其它部位再發生褥瘡。 要規范預防措施

16、，防止入住養老機構 的服務對象發生褥瘡。5.6.2 服務內容5.6.2.1 生照料服務幫助服務對象刷牙、洗臉、洗腳、洗澡、洗頭、梳頭、修剪指（趾）甲，應根據老年人身體狀況和意愿選擇合適的洗澡、洗頭等方式。定時提醒老年人如廁、保持大小便通暢； 協助尿潴留或便秘老年人的排便、排尿， 實施人工排便，清洗、更換尿布，清理生活垃圾和污穢物。做好大小便失禁和腹瀉老年人的護理。為不能自理的老年人清洗皮膚、會陰部等。定期進行老年人生活用品的清洗和消毒。5.6.2.2 日常起居照料服務為老年人的居室通風，調節居室溫度、濕度、亮度。為老年人的居室保潔，打掃室內衛生，桌面、門窗、地面及墻壁清潔無積灰。整理老年人的衣

17、物、床上用品，清潔平整床鋪、定期翻曬床單、更換床單、被褥。協助不能自理的老年人穿脫衣服，保持老年人的衣著得體、清潔、舒適。定時協助老年人翻身，更換體位，預防壓瘡。為老年人提供衣物的集中取送洗服務。5.6.2.3 助餐服務協助老年人用餐，清理餐后垃圾，清洗、消毒餐具。為老年人配置菜譜、 制作營養餐，照顧不同老年人的飲食習慣，尊重少數民族飲食習俗，或遵醫囑配餐。應選擇容易吞咽的食物，協助鼻飼老年人用餐。為有需求的老年人訂餐、送餐。5.6.2.4 助浴服務協助老年人淋浴、盆浴等。老年人需外出洗浴的，應協助選擇有資質的公共洗浴場所或有公用沐浴設施的服務機構。5.7 心理關愛服務5.7.1 通用要求5.

18、7.1.1 心理關愛服務應以舒緩心情、排遣孤獨為原則。5.7.1.2 心理關愛可以從群體和個體兩方面著手。群體服務主要包括：組織老年人娛樂、體育、文化、心理保健講座等集體活動；個體服務主要包括：訪視和訪談、心理咨詢、心理危機處理等。5.7.2 服務內容5.7.2.1 健康心理咨詢對需要心理關懷服務的老年人定期進行評估，有記錄，有防范措施。針對主動尋求心理咨詢服務的老年人實行預約等級制度， 按預約先后順序為老年人提供心理咨詢服務。5.7.2.2 發展心理咨詢開展老年人晚年生活相關的家庭關系、人際關系、娛樂休閑、 興趣學習、 剩余價值發揮等發展性需求的心理指導服務，以幫助老年人挖掘自身潛力，提高自

19、我認識的能力。定期為老年人組織情感交流和社會交往活動或講座。5.8 臨終關懷服務5.8.1 通用要求臨終關懷服務應由治療為主向以照料為主轉變，對于已處于疾病晚期、晚期腫瘤、治療失去意義、生命即將結束的老人， 應采取臨終心理干預等措施， 使其在有限的時間內提高生存質量， 保持生命的尊 嚴。5.8.2 服務內容為當前醫療條件下尚無治愈希望的臨終病人及其家屬提供心理照護服務。對臨終病人的心理照護服務應根據臨終病人經歷的五個心理反應階段 （即否認期、 憤怒期、 協 議期、憂郁期、接受期）的心理變化開展心理照護服務。對臨終病人家屬的心理照護服務以情緒疏導和情感表達為主， 協助病人家屬與病人共同面對病 況

20、。臨終心理照護服務人員應掌握基本心理服務技巧， 具體技巧包括耐心傾聽、 坦誠溝通、 情感同理、積極鼓勵等。6 服務流程6.1 服務流程總則6.1.1 養老機構醫養結合具體服務流程包括服務接待， 老年人能力評估， 制定醫養結合服務計劃， 簽訂服務協議，提供醫養結合服務及評估與改進。具體服務流程見圖 1。6.1.2 本服務流程為推薦性流程，具體過程可根據服務實際情況適當調整。圖1醫養結合服務流程6.2 服務接待建立醫養結合服務接待平臺，及時接受客戶的咨詢及預訂信息，接待流程為： 了解老年人的相關基本需求。 記錄服務對象基本情況及服務需求。 介紹服務機構能夠提供的服務內容。 為服務對象匹配合適的服務

21、人員。 接待平臺收到客戶的服務需求信息時，做好記錄，并及時給予反饋。1.3 能力評估應按MZ/T039規定入院老人及時進行肌力、平衡能力和生活自理能力等評估，確定護理等級,并根據老人康復的情況適時調整護理級別。1.4 護理級別劃分 醫養結合護理服務包括老年人疾病護理和生活照料護理兩個方面。 老年人疾病護理應分為一級、二級、三級醫療護理。 老年人生活照料護理應分為失能、失智的老人一一介助； 失能、失智且喪失自理能力的老人一介護。1.5 簽訂服務協議根據服務計劃擬定服務協議并簽訂，服務協議主要條款包括但不限于： 機構名稱、住所、法定代表人或主要負責人、聯系方式； 老年人及其代理人和老年人制定的經常

22、聯系人的姓名、住址、身份證明、聯系方式； 當事人的權利和義務； 服務內容和服務方式； 服務期限和地點； 協議變更、解除與終止的條件； 違約責任； 意外傷害責任認定和爭議解決方式； 當事人協商一致的其他內容。1.6 建立個人健康檔案將服務過程中形成的文件、記錄、協議、合同等及時匯總、分類和歸檔，為老年人建立個人健康檔案。檔案資料包括但不限于：病史、過敏史、家族病史等；體格檢查報告；醫養結合分級護理服務計劃表；提供的各項醫療和養老護理服務記錄；階段性老年人健康評估報告；醫養結合服務協議。1.7 提供醫養結合服務1.7.1 根據計劃書內容，由各專業人員為老年人提供醫養結合服務。1.7.2 及時跟進服

23、務進展情況并記錄入檔。1.7.3 服務過程中根據老年人現狀變化和實現需求，適當調整或變更服務計劃。1.7.4 服務期滿或因其他原因結束服務時，醫護人員做好服務終結記錄，應征求客戶意見，確定老年人是否需要繼續提供服務，或安排好轉診工作交接，或終止服務。1.8 評估與改進建立服務對象定期評估溝通制度，以促進服務改進。服務評估標準詳見本標準第8 章中要求。7 服務管理7.1 服務管理總則7.1.1 應建立與其業務相對應的部門，明確各部門和崗位的工作職責和權限。7.1.2 所有服務項目均應制定服務流程或程序， 流程應簡潔、 明了、 完整， 各環節接口明確、 銜接緊密。7.1.3 管理制度應符合國家法律

24、法規要求，職責明確。7.1.4 應建立良好的溝通渠道、明確溝通的方式和時機。7.1.5 應建立科學合理的服務管理規范，包括但不限于資源管理、制度管理、安全與風險管理。7.2 資源管理7.2.1 人員管理7.2.1.1 人事管理應建立工作人員選聘、考核、任免、獎懲等相關管理制度。應明確每一崗位的人員職責和技術規范。應建立工作人員的人事檔案，隨時更新及完善檔案內容。應建立養老服務人員與醫療服務人員的工作對接機制，實現養老服務與醫療服務的有效結合。未自建醫療機構的養老機構應與外部醫療/養老機構簽訂協議，通過雙向轉診機制或外派全科醫生、護士 /養老護理員走進機構，實現人力資源共享。7.2.1.2 人員

25、培訓應建立健全培訓管理制度。應確保養老人員和醫護人員定期參加崗位培訓、輪訓。醫養結合服務的機構沒有能力進行培訓的， 應委托有培訓能力、 培訓資質的機構對醫養結合服務人員進行培訓。與養老機構協議合作的醫療機構應對養老機構人員開展醫療保健服務培訓。7.2.2 信息管理應公開與機構服務相關的信息， 公開的形式應便于老年人和相關人員查詢和獲得。 信息內容包括但不限于：執業證照；地理位置；床位信息；基本設施設備概況；入住條件；服務項目與內容；收費方式與標準；服務流程；服務投訴途徑。7.3 制度管理7.3.1 制定服務技術操作規范，并按規范要求提供服務。7.3.2 建立服務協議簽訂制度，明確雙方法律責任及義務。7.3.3 建立能力評估機制，實行分級護理和分類管理。7.3.4 建立巡視查房制度，發現問題及時報告和處理。7.3.5 建立責任（全科）醫師轉診管理制度，全程負責轉到醫院就診。7.3.6 建立財務核算制度，向相關部門報送運營情況報表，并接受年審。7.3.7 建立服務評價機制，及時反饋客戶的意見和建議。7.3.8 建立安全管理制度和突發事件報告制度。7.4 安全與風險管理7.4.1 安全管理7.4.1.1