1、超聲介入診斷治療工作制度1進行超聲介入診斷治療工作人員應具備高度的責任心，掌握豐富的專業知識，作風嚴謹，思維敏捷，反應靈活，有較強的應急能力。2進入超聲介入室的工作人員必須穿戴好工作服，帶好帽子，口罩，治療前必須清洗雙手。3嚴格控制超聲介入室內人口密度與流量，凡進入介入超聲室的見習參觀人員， 必須嚴格遵守介入超聲室的參觀規定和接受治療人的指導， 不得到處走動， 非值班人員不得擅自進入超聲介入室，一切私物不得帶入工作區。4超聲介入室內一切物品，儀器，藥品等應分類，定位放置，專人保管，定時檢查，檢修，以保證實用，用后即時補充歸還。5超聲介入室隨時保持室內整潔，每日濕式清掃2 次，操作前紫外線照射1

2、 次，每周徹底清掃一切，每月細菌培養1 次。6 無菌物與有菌物嚴格分開， 一切無菌物品用專用柜存放，標簽清晰，放入有滅菌效果指示卡，物品滅菌后一周末用者，必須重新消毒，洛合碘瓶每周消毒兩次，操作前更換持物筒，紗布缸。7超聲介入室人員操作室嚴格遵守無菌操作規程，對于一切違反無菌消毒原則得現象立即糾正， 即時采取補救措施， 不得將就馬虎。8治療時嚴格認真，不得閑談，治療過程中嚴格執行查對制度。9操作程序，應先做無菌介入診斷治療，再做有菌介入診斷治療。10 介入超聲是一項高風險工作， 介入室必備常規搶救器械，及常規急救藥品以便必要時使用， 并有專人負責檢查， 保證這些急救藥品齊全，操作過程中，有心電

3、監護等, 器械狀況良好。11 介入操作前要認真做好準備，包括病人，家屬簽字，出凝血時間檢查和術前用藥等， 充分考慮介入操作的風險， 防患于未然。堅持有創檢查簽字制度；12 認真做好介入手術后處理工作，做到記錄清楚。13 . 資格認定， 我科必須主治醫師以上人員方能從事引導操作。按介入難易程度，由不同級別醫師操作。把握適應癥，禁忌癥，并請上級醫師會診。1.進修工作制度進修工作由各級衛生行政部門根據有關規定統一計劃安排。2. 由專人負責進修工作，認真執行進修工作的有關規定，嚴格掌握進修人員條件。選派有經驗的醫務人員進行指導。帶教者應根據進修人員具體情況擬定計劃，定期檢查，努力完成。3. 進修人員要

4、遵守醫院的各項規章制度，不得自行調換進修科目，不得中途退學，不得隨意延長學習時間。進修期間不安排探親假。4. 經常了解進修人員思想情況，關心他們的學習和生活，定期召開座談會，征求意見，改進工作。5. 進修人員在醫療工作中有特殊貢獻者應給予表揚。醫療作風惡劣或犯有嚴重錯誤者，由科室提出意見后，連同材料和本人一起送回原單位處理。6. 進修期滿，應做好考核和書面鑒定，辦妥離院手續。臨床病例討論制度1. 科室應選擇適當的在院或已出院的病例舉行定期或不定期的臨床病例討論會。2. 病例討論會可以本科舉行，也可以幾科聯合舉行。3. 每次醫院臨床病例討論會時， 必須事先做好準備，負責主治的科室應將有關材料加以

5、整理，盡可能做出書面摘要，實現發給參加討論的人員，預作發言準備。4. 開會時由主任或主治醫師主持，負責介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見。會議結束時由主持人作總結。5. 臨床病例討論會應有紀錄，可以全部或摘要歸入病例內。超聲科報告審核制度1. 超聲報告書寫一般項目欄記錄患者姓名、性別、年齡、住院號及臨床診斷等。2. 檢查所見中將超聲掃查所獲得的全部信息，提取對診斷有價值的部分，用超聲術語，作簡明扼要的描述。包括臟器（或病灶）的外形、大小、部位、回聲（指內部回聲、邊界回聲、后壁回聲）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眥鄰關系，也應用必要的描寫。3. 超聲提示中將聲像圖結合臨

6、床提出確切的診斷，如同一患者有幾種疾病，應把診斷明確的疾病放在首位。一般先做出物理診斷，在提示可能的病理診斷。4. 通過超聲檢查， 如有下列情況者應提出書面建議： 由于種種原因檢查的臟器顯示不清，建議復查； 暫時不能明確診斷者，建議隨訪或觀察； 需進一步明確診斷者， 如發現腎積水， 為明確腎積水原因，建議作進一步檢查； 其他一些原因。5. 進修或實習醫師書寫的診斷報告，應經上級醫師簽字。6. 要做到字跡清楚、語言精練、重點突出、測量準確、超聲術語運用確切、論述內容層次清楚、超聲提示和建議恰當。超聲科醫療質量考評獎罰制度1 每天 7： 50 分準時上班參加科室早會，無故缺席者需作出檢討 , 遲到

7、、早退半小時內罰款100 元，超過半小時按脫崗處理，罰款 200 元以上；2 面對患者要微笑服務， 態度好， 對患者的問題要耐心解釋，如與患者發生爭吵， 產生醫療糾紛者， 取消本年度評優評先資格，并需作出深刻檢討，向患者道歉，處以罰款200 元；3 進行檢查時尊重患者隱私， 對隱私部位檢查時需要有第三者在場，違反者處以罰款50 元；4實行醫療安全一票否決制，凡發生等級醫療事故的個人，一律取消當年各種先進的評選資格，并予以嚴厲處分；5 對醫療事故的直接責任者必須給予經濟處罰， 其處罰比例可相當于事故補償費的1020%;6對表現突出、成效顯著的給予通報表彰，對屢發事故或性質惡劣的予以全科通報批評；

8、7. 注意安全保衛工作，若儀器設備發生被盜事件，追究相關人員責任，并扣除一個月以上獎金；8. 晚夜班醫師，不論什么病人，均須做到隨到隨做，親自檢查，不執行者按脫崗處理，報告書寫規范、清潔，超聲物理診斷正確、病理診斷提示合乎邏輯，發生嚴重錯誤者作出檢討，并扣除當月獎金200 元。超聲診斷科差錯事故登記報告管理制度1科室建立差錯事故登記本，由本人及時登記發現差錯事故原因、經過、后果，科主任及時組織討論總結。2發生差錯應及時報告科主任，一旦發生現事故，應及時由科主任報告醫務科， 并積極采取補救措施， 以減少或消除由于差錯事故造成的不良后果。3 發生嚴重差錯或事故后， 由專人對各種有關記錄做妥善包管，

9、不得擅自篡改銷毀。4差錯事故發生后，按其性質與情節，組織全科人員進行討論，必要時提交事故鑒定小組進行討論，吸取教訓，改進工作，并將有關情況答復病者家屬。5發生差錯事故的個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發現時，須按情節輕度重給予處分。6為了弄清事實真相，應注意聽取當事人的意見，討論時可邀請當事人到行會議。7科主任定期組織醫務人員，分析差錯事故發生的原因，并提出防范措施。超聲科醫療事故防范預案（-）成立醫療糾紛及事故防范組織。（二）完善科室規章制度及各類技術操作規程。（三）加強醫務人員醫療技術培訓。（四）制訂預防醫療糾紛、事故措施與辦法。（五）制訂解決、處理醫療糾紛、事故的程序和辦

10、法。（六）加強職工的醫德醫風教育。（七）制訂醫療糾紛、事故處理的獎罰規定。超聲科醫療事故處理預案（-）科室報告制度。發生超聲診斷及治療醫療事故或出現可能 引發醫療事故的醫療過失行為后， 有關醫務人員要立即向科室負 責人報告，科室負責人向醫院內負責處理醫療事故的有關部門報 告。（二）防止醫療損害擴大制度。發生或者發現超聲診斷及治療過 失行為，科室及其醫務人員應當立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害， 防止損害擴大。爭取患者對進一步醫 療的配合，安撫其心靈，使之建立信心與醫務人員共同戰勝病魔。（三）證據的調取與固定制度。當患者希望得到其超聲診斷及介 入治療報告或者對報告的真實性產生懷

11、疑時，在醫患雙方共同在場的情況下，可以對報告進行復印或復制，以保證報告的真實性， 復印或復制報告完成后，經核對無誤，加蓋科室印章或經科室負 責人簽字；對那些通過醫務人員分析、討論、思辨過程升華為對 患者病情的認識，即主觀病歷資料，以及存有疑點的輸藥液、輸 血液、注射、藥物等醫療實物，則應當在醫患雙方共同在場的情 況下，進行封存和啟封。超聲科“三基知識”培訓計劃根據醫院管理年活動要求，“三基知識”必須人人過關，我們將根據本科室的實際情況，有組織、有目的進行 “三基知識”培訓，其計劃如下。1、每周集中安排一次學習，根據基礎理論知識、超聲基本知識與實際上機操作兩課時依次進行學習，并要求做好學習記錄，

12、除當天值班人員外的全體科室人員必須參加。2、根據每人的實際情況，要做出相應的學習計劃，復習學習內容，鞏固加強“三基知識”。3、為檢查學習效果，每月安排兩次考試，根據基礎理論知識、超聲基本知識與實際上機操兩部分進行考核，其各占 50，要求人人過關。4、將每次學習時間，學習內容，參加人員以及科室人員每次考試成績都詳細登記備查， 并對無故缺席學習者進行必要的處分。超聲科法律法規學習計劃根據醫院管理年關于各科室學習衛生法律法規要求， 我科室將認真組織本科室醫務人員進行學習，其計劃如下。1、 科室人員必須認真閱讀我院管理年活動辦公室編印的 衛 生法律法規，每人要做好相應的筆記。2、科室人員都必須積極參加

13、醫院組織的各類有關于衛生法律法規的活動報告，并要做好筆記。3、每兩周集體組織一次對衛生法律法規的學習，根據本科室的實際情況，有重點的針對“醫務人員醫德規范、醫療事故處理條例” 等相關章節進行系統討論學習， 除當天值班人員外的全體科室人員都必須參加。4、對每次組織學習的時間、內容、參加人員及個人學習情況都詳細登記備查。超聲工作流程一、超聲診斷前質量控制和管理制度及措施：1、查對制度；2、詢問病史；3、預約制度；4、按專科分類就診；5、危重急診病人綠色通道；6、超聲崗位職責等級制度；初級醫師工作1 年后才能發黑白報告， 3 年后發彩超報告。7、超聲操作人員具有持證上崗，嚴禁非法胎兒鑒定。二、超聲檢查中質量控制和管理制度及措施：1、超聲操作檢查規范；2、會診制度；及時會診與預約會診結合；3、疑難病例討論制度；4、良好就醫環境，配備空調等，保護病人隱私；三、超聲檢查后質量控制和管理制度及措施：1、報告書寫規范化，我科電腦制作統一模板；2、報告單復審制度；報告檢查后上級