1、 腹部(f b)結核病 abdominal tuberculosis 第一頁，共九十四頁。1.1.腸結核腸結核intestinal tuberculosisintestinal tuberculosis 是結核桿侵犯腸道引起的慢性特異性感染是結核桿侵犯腸道引起的慢性特異性感染(gnrn)(gnrn)。2.2.結核性腹膜炎結核性腹膜炎(tuberculous peritonitis)(tuberculous peritonitis) 是由結核桿菌引起的慢性、彌漫性腹膜感是由結核桿菌引起的慢性、彌漫性腹膜感染。染。第二頁，共九十四頁。病因和發病(f bng)機制 病原菌病原菌人型、人型、牛型結核桿

2、菌牛型結核桿菌 感染途徑感染途徑(tjng)(tjng)： 直接蔓延直接蔓延 血行播散血行播散：如粟粒型肺如粟粒型肺TBTB。 胃腸道感染胃腸道感染 結核結核性腹性腹膜炎膜炎腸結核腸結核第三頁，共九十四頁。病因(bngyn)和發病機制易感性易感性 人體免疫功能低下人體免疫功能低下(dxi)(dxi)、腸、腸道局部抵抗力減道局部抵抗力減弱和結核桿菌數量多、毒力大相互作弱和結核桿菌數量多、毒力大相互作用的用的結果。結果。第四頁，共九十四頁。腸 結 核intestinal tuberculosis第五頁，共九十四頁。 一、流行病學(li xn bn xu) epidemiology定義定義 defi

3、nition 結核桿菌結核桿菌(ji h n jn)侵犯腸道引起的慢性特異性感染。侵犯腸道引起的慢性特異性感染。發病率發病率 incidenceincidence 我國常見病之一我國常見病之一發病年齡發病年齡 ageage 中青年多見中青年多見 20-4020-40歲歲好發性別好發性別 sexsex 女男女男 3131第六頁，共九十四頁。 二、病因(bngyn)與發病機制 etiology and pathogenesis病原病原 pathogenpathogen 結核桿菌結核桿菌 tubercle bacillustubercle bacillus 人型結核桿菌人型結核桿菌 90%90%以上

4、以上(yshng)(yshng) 牛型結核桿菌牛型結核桿菌感染途徑感染途徑 infectious pathinfectious path 經口感染經口感染 peroral infection peroral infection 主要主要 血行播散血行播散 hematogenous sowinghematogenous sowing 直接蔓延直接蔓延 direct extensiondirect extension第七頁，共九十四頁。 三、病理(bngl) pathology好發部位好發部位 locationlocation回盲部回盲部 ileocecal areaileocecal area原

5、因原因腸內容物停留時間長腸內容物停留時間長有豐富有豐富(fngf)(fngf)的淋巴組織的淋巴組織 第八頁，共九十四頁。 病理(bngl)分型 category 取決取決(qju)人體對細菌的免疫力和過敏反響人體對細菌的免疫力和過敏反響 潰瘍型潰瘍型 ulcerative type 60% 增生型增生型 hyperplastic type10% 混合型混合型 mixed type 30%第九頁，共九十四頁。 潰瘍(kuyng)型腸結核 ulcerative type病理特點：病理特點： 潰瘍潰瘍(kuyng)(kuyng)圍繞腸周，邊緣不規圍繞腸周，邊緣不規, , 深淺不一深淺不一 不易出血不

6、易出血 易致腸腔狹窄易致腸腔狹窄 急性穿孔少，慢性穿孔多急性穿孔少，慢性穿孔多 腹腔膿腫、瘺腹腔膿腫、瘺第十頁，共九十四頁。 增生(zngshng)型腸結核 hyperplastic type 病變局限于盲腸病變局限于盲腸(mng chng) 大量肉芽組織和纖維組織增生大量肉芽組織和纖維組織增生 第十一頁，共九十四頁。 四、臨床表現 clinical presentations 消化系統表現消化系統表現(bioxin)(bioxin) digestive digestive featuresfeatures 腹痛腹痛 abdominal pain abdominal pain 80%-90%8

7、0%-90% 部位：右下腹，常伴上腹和臍周痛部位：右下腹，常伴上腹和臍周痛 性質：隱痛或鈍痛性質：隱痛或鈍痛 規律：進食規律：進食- -腹痛腹痛- -便后緩解便后緩解第十二頁，共九十四頁。 腹瀉腹瀉(fxi)(fxi)與便秘與便秘 diarrhea and constipation腹瀉腹瀉 潰瘍型主要表現潰瘍型主要表現 原因：炎癥、潰瘍原因：炎癥、潰瘍腸蠕動腸蠕動 性狀：糊狀便，性狀：糊狀便，2-42-4次次/d/d，無里急后重，無里急后重 便秘便秘(bin m)(bin m) 增生型主要表現增生型主要表現腹瀉便秘交替腹瀉便秘交替 腸功能紊亂表現腸功能紊亂表現 第十三頁，共九十四頁。 腹部腹部

8、(f b)(f b)腫塊腫塊 abdominal mass原因原因 主見增生型腸結核主見增生型腸結核 潰瘍型并結核性腹膜炎潰瘍型并結核性腹膜炎 增厚粘連的腸襻增厚粘連的腸襻 腫大的腸系膜淋巴結腫大的腸系膜淋巴結部位部位 右下腹右下腹性質性質 炎性：質中、固定炎性：質中、固定(gdng)(gdng)、壓痛、壓痛第十四頁，共九十四頁。 全身(qun shn)病癥 general manifestation結核毒血癥結核毒血癥 tuberculous toxinemiatuberculous toxinemia 午后發熱午后發熱(f r)(f r) fever fever 盜盜 汗汗 night s

9、weatnight sweat 乏乏 力力 fatiguefatigue 食欲不振食欲不振 anorexiaanorexia營養不良營養不良 malnutritionmalnutrition 消瘦消瘦emaciationemaciation、貧血、貧血anemiaanemia 維生素缺乏、脂肪肝、浮腫維生素缺乏、脂肪肝、浮腫 edemaedema第十五頁，共九十四頁。 腸外表現(bioxin) extraintestional manifestation 活動性肺結核活動性肺結核 pulmanery tuberculosispulmanery tuberculosis 腸系膜淋巴結核腸系膜淋巴

10、結核 tuberculous mesenteric lymphadenitistuberculous mesenteric lymphadenitis 結核性腹膜炎結核性腹膜炎 tuberculous peritonitistuberculous peritonitis第十六頁，共九十四頁。 五、并發癥 complications 腸梗阻腸梗阻 obstructionobstruction 最常見，主見增生型最常見，主見增生型 原因：肉芽組織增生原因：肉芽組織增生 潰瘍瘢痕收縮潰瘍瘢痕收縮 腸腸 管管 粘粘 連連 腸出血腸出血 bleedingbleeding 少見少見 腸穿孔腸穿孔 perf

11、orationperforation 急性少，慢性急性少，慢性(mn xng)(mn xng)多多腹腔膿腫、瘺腹腔膿腫、瘺第十七頁，共九十四頁。 六、實驗室和其他(qt)檢查 laboratory studies實驗室檢查實驗室檢查 laboratory testlaboratory test血常規：血常規： 貧血，貧血，WBCWBC正常，淋巴細胞正常，淋巴細胞血沉血沉ESRESR：明顯：明顯結核菌素試驗：強陽性結核菌素試驗：強陽性糞便檢查糞便檢查 stool teststool test 常規：糊狀、少量常規：糊狀、少量(sholing)WBC(sholing)WBC、RBCRBC 病原：結

12、核桿菌病原：結核桿菌+ +TB-PCRTB-PCR檢查檢查 + +第十八頁，共九十四頁。X線檢查(jinch) roentgenology 鋇餐透視鋇餐透視 首選首選 鋇劑灌腸鋇劑灌腸潰瘍型：激惹征象潰瘍型：激惹征象(zhngxing)跳躍征跳躍征stierlin sign 粘膜粗亂、邊緣不整、呈鋸齒狀粘膜粗亂、邊緣不整、呈鋸齒狀 腸腔狹窄、腸段收縮變形腸腔狹窄、腸段收縮變形增生型：腸腔狹窄增生型：腸腔狹窄 腸段收縮變形腸段收縮變形 局限盲腸局限盲腸 充充 盈盈 缺缺 損損第十九頁，共九十四頁。第二十頁，共九十四頁。第二十一頁，共九十四頁。 結腸鏡檢查(jinch) colonscopy 臨床

13、意義：有重要診斷價值臨床意義：有重要診斷價值鏡下表現：腸粘膜充血、水腫鏡下表現：腸粘膜充血、水腫 環繞腸周潰瘍邊緣呈鼠咬狀、環繞腸周潰瘍邊緣呈鼠咬狀、 炎性息肉炎性息肉 腸腔狹窄腸腔狹窄組織學檢查：干酪組織學檢查：干酪(gnlo)(gnlo)性肉芽腫性肉芽腫 結核桿菌結核桿菌第二十二頁，共九十四頁。盲腸結核盲腸結核(jih)(jih): :粘膜水腫，多發性潰瘍。粘膜水腫，多發性潰瘍。回盲部結核回盲部結核: :回盲瓣受累，潰瘍回盲瓣受累，潰瘍形成形成(xngchng)(xngchng)，瓣口狹窄。，瓣口狹窄。回盲瓣回盲瓣第二十三頁，共九十四頁。升結腸結核升結腸結核(jih)潰瘍型潰瘍型潰瘍潰瘍第

14、二十四頁，共九十四頁。回盲部結核回盲部結核(jih)：潰瘍為：潰瘍為主主潰瘍潰瘍回盲瓣回盲瓣第二十五頁，共九十四頁。末端末端(m dun)回腸結核：肉回腸結核：肉芽腫芽腫肉芽腫肉芽腫 第二十六頁，共九十四頁。 七、診斷(zhndun)與鑒別診斷(zhndun) diagnosis and differential diagnosis 診斷依據診斷依據 diagnosis 病史病史 青壯年有腸外結核，主要肺結核青壯年有腸外結核，主要肺結核 臨床表現臨床表現 病癥病癥(zhngzhung)：腹痛、腹瀉、發熱、盜汗等：腹痛、腹瀉、發熱、盜汗等 體征：右下腹壓痛、腫塊、腸梗阻體征：右下腹壓痛、腫塊、腸

15、梗阻 X線鋇餐檢查線鋇餐檢查 激惹征像激惹征像 回盲部回盲部 充盈缺損充盈缺損 腸腔狹窄等腸腔狹窄等 疑診患者疑診患者 抗結核試驗治療抗結核試驗治療 剖剖 腹腹 探探 查查第二十七頁，共九十四頁。 鑒別(jinbi)診斷 differential diagnosis Crohn Crohn病病 右側右側(yu c)(yu c)結腸癌結腸癌 阿米巴或血吸蟲病性肉芽腫阿米巴或血吸蟲病性肉芽腫 潰瘍性結腸炎潰瘍性結腸炎 其他：腸道惡性淋巴瘤等其他：腸道惡性淋巴瘤等第二十八頁，共九十四頁。 Crohn病 Crohns disease 腸結核 Crohn病腸外結核 多有 多無病 程 長 更長糞TB菌 +

16、 - X 線 回盲部 回腸未段 連續性分布 節段性分布 激惹征 線樣征 腸瘺、梗阻(gngz) 常見 更常見抗TB治療 有效 無效病理檢查 干酪壞死性肉芽腫 非干酪性肉芽腫第二十九頁，共九十四頁。 右側(yu c)結腸癌carcinoma of colon 腸結核腸結核 右側結腸癌右側結腸癌年齡年齡 4040歲以下歲以下 4040歲以上歲以上病程病程 較長較長 短，進行性短，進行性腸外結核腸外結核 多有多有 多無多無TBTB毒血癥毒血癥 有有 無無血血 便便 少見少見 多見多見腹腹 塊塊 質中質中、固定固定、壓痛壓痛 堅硬堅硬、結節結節、無壓痛無壓痛糞糞TBTB菌菌 陽性陽性 陰性陰性X X

17、線線 可累及回腸可累及回腸 不累及回腸不累及回腸結腸鏡結腸鏡 干酪干酪(gnlo)(gnlo)樣壞死樣壞死 癌細胞癌細胞第三十頁，共九十四頁。 阿米巴或血吸蟲病(xu x chn bn)性肉芽腫 amebiasis or schistosomiasis 腸結核腸結核 阿米巴、血吸蟲病阿米巴、血吸蟲病感染史感染史 無無 有有膿血便膿血便 少見少見 多見多見糞病原糞病原(bngyun)(bngyun) TB TB菌菌 蟲卵、包囊、滋養蟲卵、包囊、滋養體體抗抗TBTB治療治療 有效有效 無效無效第三十一頁，共九十四頁。潰瘍性結腸炎 ulcerative colitis 腸結核腸結核 潰瘍性結腸炎潰瘍

18、性結腸炎部部 位位 回盲部回盲部 直、乙狀結腸直、乙狀結腸表表 現現 右下腹痛、糊狀便右下腹痛、糊狀便 左下腹痛、粘液膿血便左下腹痛、粘液膿血便 無里急后重無里急后重 伴里急后重伴里急后重 腸外結核腸外結核 有有 無無糞糞TBTB菌菌 陽性陽性 陰性陰性X X 線線 激惹征、充盈缺損激惹征、充盈缺損 鉛管征鉛管征結腸鏡結腸鏡 環狀潰瘍環狀潰瘍 廣泛淺小潰瘍廣泛淺小潰瘍 充盈缺損充盈缺損 彌漫彌漫(mmn)(mmn)顆粒狀、脆、易出血顆粒狀、脆、易出血病理學病理學 干酪樣壞死干酪樣壞死 腸腺隱窩膿腫腸腺隱窩膿腫抗抗TBTB治療治療 有效有效 無效無效第三十二頁，共九十四頁。 八、治 療 trea

19、tment目的目的 消除消除(xioch)(xioch)病癥、促進愈合、防止并發癥病癥、促進愈合、防止并發癥一般治療一般治療general treatmentgeneral treatment 休息：活動性者：臥床休息休息：活動性者：臥床休息 飲食：高營養、富含維生素、易消化飲食：高營養、富含維生素、易消化 不能進食者：靜脈高營養不能進食者：靜脈高營養 支持治療支持治療第三十三頁，共九十四頁。抗結核藥物(yow)治療antituberculosis chemotherapy藥量要足、療程要長藥量要足、療程要長聯合用藥聯合用藥(yn yo)：三或四聯：三或四聯用藥方法：同肺用藥方法：同肺TB第三

20、十四頁，共九十四頁。 對癥(du zhng)治療 expetant treatment 腹痛腹痛 腹瀉腹瀉(fxi) 水電解質紊亂水電解質紊亂 不全性腸梗阻不全性腸梗阻第三十五頁，共九十四頁。 手術(shush)治療 surgery完全性腸梗阻完全性腸梗阻急性腸穿孔急性腸穿孔腸瘺內科治療未能閉合者腸瘺內科治療未能閉合者大量出血積極搶救大量出血積極搶救(qingji)不能止血者不能止血者第三十六頁，共九十四頁。病例(bngl)討論 女性，26歲，3月來低熱、盜汗，輕度腹瀉。右下腹可觸及腫塊，質中，有壓痛。血WBC 5109/L。X線鋇餐檢查：回盲部可見(kjin)鋇劑跳躍征象，腸壁邊緣不規那么。

21、 最可 能診斷是 Crohn病 潰瘍性結腸炎 潰瘍型腸結核 阿米巴性結腸炎第三十七頁，共九十四頁。結核性腹膜炎tuberculous peritonitis第三十八頁，共九十四頁。一、概述(i sh) 是由于結是由于結核核(jih(jih) )分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染，見于任何年齡，青壯年多見，女感染，見于任何年齡，青壯年多見，女性性 男性。男男性。男女比例為女比例為1 1：2 2。第三十九頁，共九十四頁。二、病因和發病(f bng)機制 繼發于肺結核或體內其它部位結核灶，引起繼發于肺結核或體內其它部位結核灶，引起結核分枝桿菌感染腹膜。結核分枝桿菌感染腹膜。

22、 感染途徑感染途徑(tjng)(tjng)： 1.1.直接蔓延：是主要感染途徑，約占直接蔓延：是主要感染途徑，約占5/65/6。 2.2.血行播散。血行播散。第四十頁，共九十四頁。三、病理(bngl) 本病病理特點：滲出、黏連、干酪三型，前兩型多見，滲出型最多，其次(qc)為黏連型。 在本病的開展過程中可兩型或三型病變并存，稱為混合型。第四十一頁，共九十四頁。一滲出型：一滲出型： 腹膜充血，水腫并有黃白色或灰白色粟粒樣結腹膜充血，水腫并有黃白色或灰白色粟粒樣結節，或相互融合較大的結節或斑塊。腹腔內有漿液樣節，或相互融合較大的結節或斑塊。腹腔內有漿液樣滲出液纖維蛋白滲出物，呈草綠色，少數呈血滲出

23、液纖維蛋白滲出物，呈草綠色，少數呈血性，偶見乳糜性腹水性，偶見乳糜性腹水(fshu)(fshu)。 腹水吸收后有不同程度的纖維組織增生，腹膜增腹水吸收后有不同程度的纖維組織增生，腹膜增厚。厚。三、病理(bngl)第四十二頁，共九十四頁。二粘連型：二粘連型： 常以大量纖維組織蛋白沉積，腸袢相互黏連，常以大量纖維組織蛋白沉積，腸袢相互黏連，并和腹腔內臟器粘連形成團塊，腸管受壓引起腸梗并和腹腔內臟器粘連形成團塊，腸管受壓引起腸梗阻。大網膜增厚變硬，蜷縮成團塊引起腹腔閉塞。阻。大網膜增厚變硬，蜷縮成團塊引起腹腔閉塞。腹膜、腸系膜增厚明顯。腹膜、腸系膜增厚明顯。 可由滲出型在腹水可由滲出型在腹水(fsh

24、u)(fshu)吸收后逐漸形成；亦吸收后逐漸形成；亦可起病可起病隱匿，病變緩慢開展，以黏連為主。隱匿，病變緩慢開展，以黏連為主。三、病理(bngl)第四十三頁，共九十四頁。三干酪型：干酪樣壞死三干酪型：干酪樣壞死 腹腔內器官及大網膜、腸系膜、腸管之間相互腹腔內器官及大網膜、腸系膜、腸管之間相互粘連形成許多小房，小房內充滿粘連形成許多小房，小房內充滿(chngmn)(chngmn)渾濁或膿性渾濁或膿性滲出滲出物，同時有干酪壞死的腸系膜淋巴結參與其中，形物，同時有干酪壞死的腸系膜淋巴結參與其中，形成結核性膿腫。小房可向腸曲、陰道及腹腔穿破，成結核性膿腫。小房可向腸曲、陰道及腹腔穿破，形成瘺管。形成

25、瘺管。 多由滲出型或黏連型演變而來。并發癥常見。多由滲出型或黏連型演變而來。并發癥常見。三、病理(bngl)第四十四頁，共九十四頁。 因原發病灶(bngzo)與感染途徑不同，及病理類型及機體反響性的不同，發病急緩不一，病癥輕重不同。 一般起病緩慢，早期病癥輕微，少數起病急驟，以急性腹痛或驟起高熱為主；有時起病隱匿，無明顯病癥，有時腹腔手術或尸解時才發現。四、臨床表現第四十五頁，共九十四頁。一病癥：一病癥：1.1.全身病癥：結核中毒病癥全身病癥：結核中毒病癥 發熱和盜汗。低熱發熱和盜汗。低熱(dr)(dr)或中度發熱為主，或中度發熱為主，1/31/3可有馳張可有馳張熱，少數稽留熱。熱，少數稽留熱

26、。 高熱伴有明顯毒血癥者，主要見于滲出型、干酪高熱伴有明顯毒血癥者，主要見于滲出型、干酪型，或伴有粟粒型肺結核、干酪樣肺炎等嚴重結核病型，或伴有粟粒型肺結核、干酪樣肺炎等嚴重結核病者。者。 后期營養不良消瘦、疲乏、浮腫、貧血、舌炎、后期營養不良消瘦、疲乏、浮腫、貧血、舌炎、口角炎等。口角炎等。四、臨床表現第四十六頁，共九十四頁。一病癥：一病癥：2.2.腹部病癥：腹部病癥： 腹痛腹痛 早期腹痛不明顯，以后持續性隱痛或鈍痛，也可呈陣早期腹痛不明顯，以后持續性隱痛或鈍痛，也可呈陣發性絞痛，少數也可無腹痛出現。發性絞痛，少數也可無腹痛出現。 部位在臍周、下腹，有時部位在臍周、下腹，有時全腹。全腹。 腹

27、痛由腹膜炎引起，亦可和活動性腸結核、腸系膜淋巴結腹痛由腹膜炎引起，亦可和活動性腸結核、腸系膜淋巴結結核或盆腔結核有關。或黏連性腸梗阻時。結核或盆腔結核有關。或黏連性腸梗阻時。 偶可表現為急腹癥，系因腸系膜淋巴結結核或腹腔偶可表現為急腹癥，系因腸系膜淋巴結結核或腹腔(fqing)(fqing)內其他內其他結核的干酪樣壞死病灶破潰引起，或腸結核急性穿孔引起。結核的干酪樣壞死病灶破潰引起，或腸結核急性穿孔引起。四、臨床表現第四十七頁，共九十四頁。一病癥：一病癥： 3.3.腹瀉：腹瀉：3 34 4次次/ /日日. . 原因與腹膜炎所致的腸功能紊亂有關；與伴有原因與腹膜炎所致的腸功能紊亂有關；與伴有的潰

28、瘍型腸結核或干酪樣壞死病變引起的潰瘍型腸結核或干酪樣壞死病變引起(ynq)(ynq)的腸的腸管內瘺管內瘺有關。有腹瀉及便秘交替，可伴有腹脹，有關。有腹瀉及便秘交替，可伴有腹脹， 腹脹可由腹水引起，亦可由結核毒血癥或腹膜腹脹可由腹水引起，亦可由結核毒血癥或腹膜炎伴有的腸功能紊亂造成。炎伴有的腸功能紊亂造成。 營養不良所致的脂肪肝或肝結核引起肝腫大。營養不良所致的脂肪肝或肝結核引起肝腫大。四、臨床表現第四十八頁，共九十四頁。 二體征： 1.腹部壓痛一般輕微，腹部壓痛明顯伴有反跳痛，見于干酪型結核性腹膜炎； 2.腹部柔韌感是結核性腹膜炎的常見體征。 腹部柔韌感：腹膜受到輕微刺激或有慢性炎癥(ynzh

29、ng)的一種表現。四、臨床表現第四十九頁，共九十四頁。二體征：二體征： 3.3.腹部包塊腹部包塊 多見于黏連型或干酪型，常位于臍周，亦可多見于黏連型或干酪型，常位于臍周，亦可見于其它部位。見于其它部位。 腫塊腫塊(zhn kui)(zhn kui)以增厚的大網膜、腫大的以增厚的大網膜、腫大的腸系膜淋巴結、腸系膜淋巴結、黏連成團的腸曲或干酪樣壞死膿性物聚集而成，黏連成團的腸曲或干酪樣壞死膿性物聚集而成，大大小不一，邊緣不整，外表不平，有時呈結節感，小不一，邊緣不整，外表不平，有時呈結節感，活活動度小。動度小。四、臨床表現第五十頁，共九十四頁。 二體征： 4.腹水 少量(sholing)或中等量多

30、見，體征查到移動性濁音，腹水量在1000ml以上。 四、臨床表現第五十一頁，共九十四頁。五、并發癥 腸瘺、腸穿孔、腸瘺、腸穿孔、腸梗阻腸梗阻 第五十二頁，共九十四頁。六、實驗室及輔助(fzh)檢查一血液檢查：一血液檢查： 血白細胞計數一般正常，腹腔結核病灶急性擴散或干酪型血白細胞計數一般正常，腹腔結核病灶急性擴散或干酪型患者，白細胞計數升高，以淋巴細胞升高為主。患者，白細胞計數升高，以淋巴細胞升高為主。 病程病程(bngchng)(bngchng)長或病變活動者，可有血色素輕度之中度下降，長或病變活動者，可有血色素輕度之中度下降，貧血。貧血。 血沉升快，提示病變活動。血沉升快，提示病變活動。

31、PPDPPD試驗強陽性有助于本病診斷。試驗強陽性有助于本病診斷。 第五十三頁，共九十四頁。二腹水二腹水(fshu)(fshu)檢查：檢查： 草黃色滲出液，靜置后可有自然凝固塊，少數可為血草黃色滲出液，靜置后可有自然凝固塊，少數可為血性，偶見乳糜性。性，偶見乳糜性。 細胞數增高，細胞數增高， 以淋巴細胞為主，以淋巴細胞為主， 腹水葡萄糖腹水葡萄糖3.4mmol/L3.4mmol/L，PHPH7.357.35提示細菌感染提示細菌感染 腹水腺苷酸脫氨酶增高，提示結核性腹膜炎。腹水腺苷酸脫氨酶增高，提示結核性腹膜炎。 腹水結核分枝桿菌培養陽性率低。腹水結核分枝桿菌培養陽性率低。六、實驗室及輔助(fzh

32、)檢查第五十四頁，共九十四頁。三三X X線檢查：線檢查： 發現腸粘連、腸瘺、腸外腫塊、腹水發現腸粘連、腸瘺、腸外腫塊、腹水(fshu)(fshu)等。等。 胸片可發現肺結核、胸膜炎等。胸片可發現肺結核、胸膜炎等。 腹平片可見到鈣化影。腹平片可見到鈣化影。四腹部四腹部B B型超聲：型超聲： 可發現少量腹水，定位穿刺，鑒別腹部包塊。可發現少量腹水，定位穿刺，鑒別腹部包塊。 六、實驗室及輔助(fzh)檢查第五十五頁，共九十四頁。 五腹腔鏡： 腹膜充血、水腫、漿膜失去光澤、腹膜、網膜、內臟外表有散在或集聚的灰白色粟粒樣結核結節，活組織檢查(jinch)病理可確診。廣泛粘連者禁用腹腔鏡檢查(jinch)

33、 PPD皮膚試驗陽性。六、實驗室及輔助(fzh)檢查第五十六頁，共九十四頁。七、診斷(zhndun)和鑒別診斷(zhndun)一診斷：一診斷： 1.1.青年女性青年女性 2.2.結核中毒病癥結核中毒病癥 3.3.腹痛、腹脹、腹瀉腹痛、腹脹、腹瀉 4.4.腹部壓痛、反跳痛、柔韌感、腹水、腹部壓痛、反跳痛、柔韌感、腹水、腹部腫塊腹部腫塊 5.X-RAY5.X-RAY：腸結核、腸粘連征象。：腸結核、腸粘連征象。 6.6.腹水為滲出液、細菌腹水為滲出液、細菌(xjn)(xjn)培養或動物接種陰性培養或動物接種陰性第五十七頁，共九十四頁。二 鑒別(jinbi)診斷1.1.腹水腹水(fshu)(fshu)

34、鑒別：鑒別： 肝硬化腹水肝硬化腹水 巨大卵巢囊腫巨大卵巢囊腫 腹膜轉移瘤腹膜轉移瘤 縮窄性心包炎縮窄性心包炎 第五十八頁，共九十四頁。2.2.腹痛鑒別：腹痛鑒別：.急性腹痛急性腹痛 急性腹痛患者起病急驟，疼痛急性腹痛患者起病急驟，疼痛(tngtng)(tngtng)劇烈，病情重劇烈，病情重進進展快，如不能及時診斷，常可貽誤病人，造成嚴重展快，如不能及時診斷，常可貽誤病人，造成嚴重后果。后果。二 鑒別(jinbi)診斷第五十九頁，共九十四頁。急性(jxng)腹痛鑒別 l胃腸穿孔： 好發于中青年，常有胃、十二指腸潰瘍病史。突然發生中上腹部劇烈疼痛，如刀割樣，并迅速擴展致全腹。體檢全腹壓痛，腹肌緊張

35、，呈“板狀腹，有反跳痛，腸鳴音消失，出現氣腹和移動性濁音，肝濁音區縮小或消失。腹部X線透視隔下有游離氣體，腹腔(fqing)穿刺為炎性滲出液。第六十頁，共九十四頁。 (2急性闌尾炎： 大多數起病時先感中上腹持續性隱痛，數小時后轉移至右下腹，是持續性隱痛伴陣發性加劇，亦有少數患者起病時即感右下腹痛。可伴發熱與惡心。 體檢右下腹有壓痛、反跳痛、肌緊張。實驗室檢查白細胞總數及中性粒細胞增高，急性闌尾炎診斷可以確立。假設急性期未及時診斷、處理，可由急性單純性闌尾炎開展為壞疽性闌尾炎。假設在右下腹們及邊緣模糊的腫塊，那么已形成(xngchng)闌尾周圍膿腫。急性(jxng)腹痛鑒別第六十一頁，共九十四頁

36、。 (3)急性胰腺炎：多有暴飲暴食史，突然發作中上腹持續性劇痛，件惡心、嘔吐及發熱。上腹或左上腹部深壓痛、肌緊張、反跳痛不明顯。假設腹痛加劇至全腹疼痛，有肌緊張。反跳痛，甚至發現腹水，臍周皮膚出現藍色改變、左腰部(yo b)皮膚出現藍一綠一棕色斑，并迅速出現休克，那么提示為出血壞死性胰腺炎。血清淀粉酶常于病癥發作后212h升高，出血壞死性胰腺炎病情重，血清淀粉酶反而不增，常提示預后兇險。急性(jxng)腹痛鑒別第六十二頁，共九十四頁。 4急性膽囊炎、膽石癥：好發于肥胖、中青年婦女。常在脂肪餐后發作，右上腹持續劇痛，向右肩部放射，伴惡心、嘔吐及發熱。膽石癥者膽石進人膽囊管或膽總管時，可引起右上腹

37、陣發性絞痛，伴黃疽、發熱，并可有寒戰、高熱。右上腹明顯壓痛、肌緊張，Mwh征陽性，實驗室檢查白細胞總數(zngsh)及中性粒細胞明顯增高。超聲檢查、X線檢查有助于診斷。急性腹痛(f tn)鑒別第六十三頁，共九十四頁。 急性(jxng)腹痛鑒別5 5急性梗阻性化膿性膽管炎：急性梗阻性化膿性膽管炎：6 6腹腔臟器破裂腹腔臟器破裂(pli)(pli)：脾破裂：脾破裂(pli)(pli)、肝癌結、肝癌結節自發破裂節自發破裂(pli)(pli)、宮外孕自發破裂等，宮外孕自發破裂等，7 7輸尿管結石：輸尿管結石：8 8腸梗阻：腸梗阻：9 9腸系膜動脈急性阻塞：腸系膜動脈急性阻塞：1010急性心肌堵塞：急性

38、心肌堵塞：1111急性腹痛還有腹型紫癲、腹型癲病。鉛中急性腹痛還有腹型紫癲、腹型癲病。鉛中毒、血葉琳病等，比較少見。毒、血葉琳病等，比較少見。第六十四頁，共九十四頁。.慢性(mn xng)腹痛 慢性腹痛患者起病緩慢，病程長，原因復雜。慢性腹痛患者起病緩慢，病程長，原因復雜。同時，慢性腹痛與急性腹痛的病因又常互相交叉，同時，慢性腹痛與急性腹痛的病因又常互相交叉，常造成診斷上的困難。下面分述幾種常造成診斷上的困難。下面分述幾種(j zhn)常見的慢性腹常見的慢性腹痛。痛。二 鑒別(jinbi)診斷第六十五頁，共九十四頁。慢性(mn xng)腹痛鑒別1 1消化性潰瘍：消化性潰瘍： 青壯年多見，表現為

39、慢性、周期性、節律性的上腹部疼青壯年多見，表現為慢性、周期性、節律性的上腹部疼痛，可伴有反酸、燒心、暖氣、腹脹等病癥，十二指腸潰瘍痛，可伴有反酸、燒心、暖氣、腹脹等病癥，十二指腸潰瘍疼痛多發生于兩餐之間或夜間，壓痛部位多于疼痛多發生于兩餐之間或夜間，壓痛部位多于(du y)(du y)上腹部上腹部偏有，偏有，胃潰瘍疼痛多發生于餐后胃潰瘍疼痛多發生于餐后1 1小時左右，壓痛部位于上腹正中小時左右，壓痛部位于上腹正中及偏左，服用制酸藥物疼痛可以緩解，及偏左，服用制酸藥物疼痛可以緩解，X X線鋇餐造影、胃鏡線鋇餐造影、胃鏡檢查可以明確診斷檢查可以明確診斷第六十六頁，共九十四頁。2 2胃癌：胃癌： 中

40、老年多發中老年多發(du f)(du f)，中上腹不適或疼痛，無明顯節，中上腹不適或疼痛，無明顯節律律性，食欲不振、上腹飽脹，不明原因貧血、消瘦和性，食欲不振、上腹飽脹，不明原因貧血、消瘦和糞便隱血試驗持續陽性，糞便隱血試驗持續陽性，X X線鋇餐造影、胃鏡和活組線鋇餐造影、胃鏡和活組織病理檢查可確立診斷。織病理檢查可確立診斷。慢性腹痛(f tn)鑒別第六十七頁，共九十四頁。 3慢性(mn xng)膽囊炎：持續性右上腹鈍痛或不適感，疼痛有時可向右肩部放射，常伴食欲不振、上腹飽脹、暖氣等病癥，體檢右上腹壓痛、肝脾不大，一般觸不到膽囊。B超、CT、膽囊造影助于診斷。慢性(mn xng)腹痛鑒別第六十

41、八頁，共九十四頁。4慢性慢性(mn xng)胰腺炎胰腺炎5胰腺癌胰腺癌6潰瘍性結腸炎潰瘍性結腸炎7克隆病克隆病慢性腹痛(f tn)鑒別第六十九頁，共九十四頁。3.3.腹部腫塊：腹部腫塊： 與腹腔腫大臟器鑒別與腹腔腫大臟器鑒別(jinbi)(jinbi)。右上腹腫塊：右上腹腫塊：l l病毒性肝炎：患者可有全身乏力、食欲不振、厭油、病毒性肝炎：患者可有全身乏力、食欲不振、厭油、腹脹等，肝在右肋緣下腹脹等，肝在右肋緣下l l3cm3cm，質中等，有壓痛和叩痛，部，質中等，有壓痛和叩痛，部分患者伴有黃疽。分患者伴有黃疽。2 2肝癌：大多隱襲起病，常有慢性肝炎、肝硬化病史，肝癌：大多隱襲起病，常有慢性肝

42、炎、肝硬化病史，觸診肝臟質地較硬，觸診肝臟質地較硬，B B超、超、CTCT和血清學檢查有助于迅速確和血清學檢查有助于迅速確診。診。二 鑒別(jinbi)診斷第七十頁，共九十四頁。3.3.腹部腫塊腹部腫塊-右上腹腫塊：右上腹腫塊：3 3急性膽囊炎：患者有右上腹痛、發熱急性膽囊炎：患者有右上腹痛、發熱(f r)(f r)、惡心、嘔吐等、惡心、嘔吐等病癥，膽囊多腫大，可在右助緣下觸知梨形腫大的膽囊；膽病癥，膽囊多腫大，可在右助緣下觸知梨形腫大的膽囊；膽囊管結石嵌頓，有積液、積膿也致膽囊腫大。囊管結石嵌頓，有積液、積膿也致膽囊腫大。4 4結腸肝曲癌：可在右上腹觸知堅實的條索狀腫塊，可結腸肝曲癌：可在右

43、上腹觸知堅實的條索狀腫塊，可做結腸鏡及活檢確診，不能耐受者可作鋇灌腸檢查。做結腸鏡及活檢確診，不能耐受者可作鋇灌腸檢查。二 鑒別(jinbi)診斷第七十一頁，共九十四頁。3.3.腹部腫塊腹部腫塊-中上腹部腫塊：中上腹部腫塊：1 1胃癌：早期不能被觸知，假設能捫及多屬晚期，內鏡、胃癌：早期不能被觸知，假設能捫及多屬晚期，內鏡、X X線鋇餐造影是重要的檢查手段線鋇餐造影是重要的檢查手段(shudun)(shudun)。2 2肝硬化：多數患者有慢性乙型或丙型病毒性肝炎病肝硬化：多數患者有慢性乙型或丙型病毒性肝炎病史，近年來，酒精亦成為重要病因，患者肝右葉縮小，而左史，近年來，酒精亦成為重要病因，患者

44、肝右葉縮小，而左葉腫大，質中等硬度，常伴有脾腫大、黃疽、腹水等，并有葉腫大，質中等硬度，常伴有脾腫大、黃疽、腹水等，并有門脈高壓現象。門脈高壓現象。二 鑒別(jinbi)診斷第七十二頁，共九十四頁。3.3.腹部腫塊腹部腫塊-中上腹部腫塊：中上腹部腫塊：3 3幽門梗阻：可見胃型，且有振水音，由于這類患者往幽門梗阻：可見胃型，且有振水音，由于這類患者往往比較往比較(bjio)(bjio)消瘦，故易觸及質地較硬的包塊，并可有逆行蠕動消瘦，故易觸及質地較硬的包塊，并可有逆行蠕動波。波。4 4消化性潰瘍：假設為慢性穿透性潰瘍，那么因周圍組織粘消化性潰瘍：假設為慢性穿透性潰瘍，那么因周圍組織粘連而形成邊緣

45、不清的包塊。連而形成邊緣不清的包塊。二 鑒別(jinbi)診斷第七十三頁，共九十四頁。3.3.腹部腫塊腹部腫塊-左上腹腫塊：左上腹腫塊： 1 1脾腫大：肝硬化、門脈高壓脾腫大：肝硬化、門脈高壓(goy)(goy)是引起脾腫大最常見是引起脾腫大最常見的的原因之一，急性、慢性感染、血液病、結締組織病、瘧疾等原因之一，急性、慢性感染、血液病、結締組織病、瘧疾等也是引起脾腫大的常見原因。也是引起脾腫大的常見原因。 2 2結腸牌曲癌：可在左上腹觸及堅實的條索狀腫塊，結腸牌曲癌：可在左上腹觸及堅實的條索狀腫塊，可活動，由于位置關系，較易早期發現，因而預后較好。可活動，由于位置關系，較易早期發現，因而預后較

46、好。二 鑒別(jinbi)診斷第七十四頁，共九十四頁。3.3.腹部腫塊腹部腫塊-左上腹腫塊：左上腹腫塊： 3 3胰腺腫瘤：觸及胰腺已示腫瘤不能切除，有腹痛并胰腺腫瘤：觸及胰腺已示腫瘤不能切除，有腹痛并放射到左肩背的病癥，夜間疼痛放射到左肩背的病癥，夜間疼痛(tngtng)(tngtng)加重，前傾、屈曲體位可加重，前傾、屈曲體位可使使疼痛緩解；胰腺假性囊腫、膿腫多有胰腺炎的病史疼痛緩解；胰腺假性囊腫、膿腫多有胰腺炎的病史二 鑒別(jinbi)診斷第七十五頁，共九十四頁。3.3.腹部腫塊腹部腫塊-右下腹腫塊：右下腹腫塊：l l闌尾周圍膿腫：有急性闌尾炎病史，包塊呈鈍圓形，闌尾周圍膿腫：有急性闌尾

47、炎病史，包塊呈鈍圓形，邊緣不清，有明顯壓痛，直腸指診、邊緣不清，有明顯壓痛，直腸指診、B B超有助于確診。超有助于確診。2 2回盲部結核：有慢性腹瀉及消瘦病史，多隱襲起病，回盲部結核：有慢性腹瀉及消瘦病史，多隱襲起病，腫塊中等硬度，輕度壓痛，局部腫塊中等硬度，輕度壓痛，局部(b fen)(b fen)患者同時有肺結核及或患者同時有肺結核及或結核性腹膜炎。結核性腹膜炎。二 鑒別(jinbi)診斷第七十六頁，共九十四頁。3.3.腹部腫塊腹部腫塊-右下腹腫塊：右下腹腫塊： 3 3盲腸癌：右下腹部腫塊常是本病的首發病癥，而發現盲腸癌：右下腹部腫塊常是本病的首發病癥，而發現(fxin)(fxin)時往往

48、病變已進入晚期，時往往病變已進入晚期，X X線鋇劑灌腸和纖維結腸鏡檢查有線鋇劑灌腸和纖維結腸鏡檢查有助于確診。助于確診。 4 4回盲部回盲部CrohnCrohn病：有腹痛、腹瀉病史，病：有腹痛、腹瀉病史，X X線鋇劑灌腸線鋇劑灌腸常示有內瘺、腹壁瘺、肛瘺及肛周膿腫。常示有內瘺、腹壁瘺、肛瘺及肛周膿腫。二 鑒別(jinbi)診斷第七十七頁，共九十四頁。3.3.腹部腫塊腹部腫塊-右下腹腫塊：右下腹腫塊： 5 5回盲部阿米巴性肉芽腫：已少見，從糞便中查見溶組回盲部阿米巴性肉芽腫：已少見，從糞便中查見溶組織阿米巴原蟲和經抗阿米巴治療織阿米巴原蟲和經抗阿米巴治療(zhlio)(zhlio)后腫塊顯著縮小

49、或消失，后腫塊顯著縮小或消失，有有助于鑒別診斷。助于鑒別診斷。 6 6右側卵巢囊腫：婦科檢查及右側卵巢囊腫：婦科檢查及B B超容易診斷。超容易診斷。二 鑒別(jinbi)診斷第七十八頁，共九十四頁。3.3.腹部腫塊腹部腫塊-中下腹部腫塊：中下腹部腫塊：1 1子宮肌瘤：常有月經失調、痛經等，肌瘤長大子宮肌瘤：常有月經失調、痛經等，肌瘤長大(chn d)(chn d)后產生后產生對周圍組織壓迫病癥，行陰道檢查可以確診。對周圍組織壓迫病癥，行陰道檢查可以確診。2 2直腸癌：多見于老年人，常伴有大便性質改變，直腸直腸癌：多見于老年人，常伴有大便性質改變，直腸指診、直腸鏡或結腸鏡加活檢確診。指診、直腸鏡

50、或結腸鏡加活檢確診。3 3膀胱腫瘤：無痛性血尿，應作膀胱鏡及膀胱腫瘤：無痛性血尿，應作膀胱鏡及B B超檢查，尿液超檢查，尿液脫落細胞檢查確診。脫落細胞檢查確診。二 鑒別(jinbi)診斷第七十九頁，共九十四頁。3.3.腹部腫塊腹部腫塊-左下腹腫塊：左下腹腫塊：1 1乙狀結腸癌：有便血乙狀結腸癌：有便血(bin xi)(bin xi)、腸梗阻史，依賴結腸鏡及活檢、腸梗阻史，依賴結腸鏡及活檢病理診斷。病理診斷。2 2老年人結腸糞塊老年人結腸糞塊 按之軟而且容易變形，排便前后有按之軟而且容易變形，排便前后有變化。變化。3 3左側卵巢囊腫、輸卵管囊腫左側卵巢囊腫、輸卵管囊腫 盆腔盆腔B B超或附有助于

51、診超或附有助于診斷。斷。二 鑒別(jinbi)診斷第八十頁，共九十四頁。4.4.發熱鑒別：發熱鑒別： 傷寒、敗血癥、淋巴瘤、惡性傷寒、敗血癥、淋巴瘤、惡性( xng)( xng)組織細胞病、紅組織細胞病、紅斑狼瘡等。斑狼瘡等。二 鑒別(jinbi)診斷第八十一頁，共九十四頁。八、治療(zhlio)一一 一般治療：休息營養一般治療：休息營養二抗結核治療：早期、適量、聯合、規那么、全程。二抗結核治療：早期、適量、聯合、規那么、全程。療效較腸結核差，宜聯合用藥，療程要長。療效較腸結核差，宜聯合用藥，療程要長。三對癥治療：放腹水，應用三對癥治療：放腹水，應用AA糜蛋白酶。糾正電解質糜蛋白酶。糾正電解質

52、水酸堿平衡水酸堿平衡(pnghng)(pnghng)紊亂。紊亂。 第八十二頁，共九十四頁。四腎上腺皮質激素的應用：四腎上腺皮質激素的應用： 血性播散、全身中毒病癥嚴重，多發血性播散、全身中毒病癥嚴重，多發(du f)(du f)漿漿膜腔膜腔積液者，可短期應用腎上腺皮質激素。積液者，可短期應用腎上腺皮質激素。五手術治療：五手術治療： 并發完全腸梗阻、急性腸穿孔、抗結核治療并發完全腸梗阻、急性腸穿孔、抗結核治療不能閉合的腸瘺時應手術治療術后繼續抗結核治不能閉合的腸瘺時應手術治療術后繼續抗結核治療。療。 八、治療(zhlio)第八十三頁，共九十四頁。九、預防(yfng) 1.積極預防治療肺結核 2.

53、對其他部位結核，應早診斷、早治療。 3.并發性結核性腹膜炎者，治療過程中注意預防并發癥。 4.堅持抗結核藥物治療，到達(d do)徹底治愈，預防復發。 第八十四頁，共九十四頁。十、預后(yhu) 腹水型預后好；粘連型預后次之；干酪型預腹水型預后好；粘連型預后次之；干酪型預后后較差；嚴重肺結較差；嚴重肺結核核(jih)粟粒性結粟粒性結核核(jih)合并腦膜炎者預合并腦膜炎者預后后差；女性輸卵管結核可引起不孕差；女性輸卵管結核可引起不孕。第八十五頁，共九十四頁。小 結第八十六頁，共九十四頁。 腸結核腸結核結核性腹膜炎結核性腹膜炎l潰瘍型潰瘍型lTBTB數量多、毒力大，發生干酪樣壞死，形數量多、毒力

54、大，發生干酪樣壞死，形成潰瘍成潰瘍l 特點：出血時機較少閉塞性動脈內膜特點：出血時機較少閉塞性動脈內膜炎；急性穿孔少腸外組織黏連；慢性穿炎；急性穿孔少腸外組織黏連；慢性穿孔多膿腫或腸瘺；晚期為環形狹窄。孔多膿腫或腸瘺；晚期為環形狹窄。l增生型增生型l人體人體(rnt)(rnt)免疫好、感染輕以肉芽組織免疫好、感染輕以肉芽組織增生、纖維化為主增生、纖維化為主l 特點：梗阻多見腸壁增厚變硬，瘤樣特點：梗阻多見腸壁增厚變硬，瘤樣突起于腸腔。突起于腸腔。l混合型混合型l滲出型滲出型l粘連型多見，粘連型多見，l干酪型少見，屬重型干酪型少見，屬重型(zhngxng)(zhngxng)l混合型：兩種以上病變

55、混合型：兩種以上病變第八十七頁，共九十四頁。臨床表現腸結核腸結核 結核性腹膜炎結核性腹膜炎 結核毒血結核毒血癥狀癥狀 低熱、盜汗、伴有消瘦乏力，低熱、盜汗、伴有消瘦乏力，后期可出現營養不良表現后期可出現營養不良表現 低熱、盜汗、伴有消瘦乏力，后低熱、盜汗、伴有消瘦乏力，后期可出現營養不良表現期可出現營養不良表現 腹痛部位腹痛部位 多右下腹多右下腹 多位于臍周多位于臍周,下腹或全腹。下腹或全腹。 腹痛性質腹痛性質 間斷性隱痛或鈍痛，可由于進間斷性隱痛或鈍痛，可由于進餐誘發，排便后疼痛可緩解餐誘發，排便后疼痛可緩解 持續性隱痛或鈍痛持續性隱痛或鈍痛 腸功能紊腸功能紊亂亂腹瀉（潰瘍型）腹瀉（潰瘍型）便秘（增生型）便秘（增生型）腹瀉常見；有時腹瀉便秘交替出腹瀉常見；有時腹