1、功能性子宮出血的診斷和治療功能性子宮出血的診斷和治療生殖內分泌的基本概念生殖內分泌的基本概念下丘腦下丘腦垂體促性腺激素釋放激素垂體促性腺激素釋放激素(GnRH(GnRH) )垂體垂體促性腺激素促性腺激素FSHFSHLHLH孕激素孕激素雌激素雌激素中樞皮層中樞皮層生殖內分泌軸生殖內分泌軸基礎體溫、激素水平與子宮內膜基礎體溫、激素水平與子宮內膜卵泡卵泡正常月經的發生正常月經的發生 月經的發生：月經的發生：- - 大腦、下丘腦大腦、下丘腦- -垂體垂體- -卵巢軸的啟動卵巢軸的啟動- - 卵巢內卵泡發育與排卵卵巢內卵泡發育與排卵- - 卵泡分泌雌激素作用于子宮內膜產生增殖期變化卵泡分泌雌激素作用于子

2、宮內膜產生增殖期變化- - 排卵后，黃體分泌雌、孕激素，使子宮內膜轉化為分排卵后，黃體分泌雌、孕激素，使子宮內膜轉化為分 泌期泌期- - 卵子未受精，黃體萎縮，雌、孕激素水平下降，子宮卵子未受精，黃體萎縮，雌、孕激素水平下降，子宮 內膜失去支持而脫落內膜失去支持而脫落青春期青春期40+歲歲 末次末次 1年年 生命生命（月經初潮）（月經初潮） 月經月經 停止停止 - - - 絕經前期絕經前期 -11-絕經后期絕經后期- - - 圍絕經期圍絕經期- - 絕經過渡期絕經過渡期 -更年期更年期 - 正常女性月經相關性分期正常女性月經相關性分期青春期青春期HPOHPO軸始建過程軸始建過程 初潮并不意味著

3、下丘腦垂體卵巢初潮并不意味著下丘腦垂體卵巢軸已發育成熟，下丘腦軸已發育成熟，下丘腦- -垂體垂體- -卵巢軸卵巢軸從初潮至發育成熟往往需要幾年的時從初潮至發育成熟往往需要幾年的時間。間。 青春期少女在初潮后至發育成熟過程青春期少女在初潮后至發育成熟過程中，下丘腦中，下丘腦- -垂體垂體- -卵巢軸復雜而精密卵巢軸復雜而精密的調節關系并不穩定，易受各種內外的調節關系并不穩定，易受各種內外環境的改變而發生功能失調。環境的改變而發生功能失調。圍絕經期圍絕經期HPOHPO軸衰退過程軸衰退過程 月經周期開始不規律，提示已開始進入絕經過月經周期開始不規律，提示已開始進入絕經過渡期，自過渡期至絕經平均約渡期

4、，自過渡期至絕經平均約4 4年。年。 圍絕經期標志卵巢功能開始衰退，出現無排卵圍絕經期標志卵巢功能開始衰退，出現無排卵周期，約周期，約2020的絕經過渡期婦女出現無排卵功的絕經過渡期婦女出現無排卵功血。血。 圍絕經期是無排卵與有排卵相間隔的一個階段，圍絕經期是無排卵與有排卵相間隔的一個階段，無排卵周期逐漸增多，最后卵泡耗竭而絕經，無排卵周期逐漸增多，最后卵泡耗竭而絕經，在絕經前最后幾個周期多數是無排卵的。在絕經前最后幾個周期多數是無排卵的。功能失調性子宮出血功能失調性子宮出血定義定義: :由于生殖內分泌軸功能紊亂造成的由于生殖內分泌軸功能紊亂造成的子宮異常出血子宮異常出血分類分類: :無排卵型

5、功血無排卵型功血有排卵型功血有排卵型功血診斷診斷: 臨床表現：臨床表現：病史、體格檢查、病史、體格檢查、婦科檢查婦科檢查 輔助檢查：輔助檢查：- - 卵巢功能檢查（細卵巢功能檢查（細胞學、宮頸粘液、胞學、宮頸粘液、BBT,BBT,激素測定）激素測定）- - 尿尿hCGhCG測定測定- - B B超超功能性子宮出血功能性子宮出血鑒別診斷鑒別診斷: : 病理妊娠病理妊娠 生殖系統器質性疾病生殖系統器質性疾病炎癥炎癥外傷外傷腫瘤腫瘤 避孕藥具避孕藥具 全身性疾病全身性疾病血液系統疾病血液系統疾病內分泌系統疾病內分泌系統疾病無排卵型功血無排卵型功血特點特點: : 常見,占功血80% 多發生于青春期和圍

6、絕經期 停經數周或數月繼之大量出血 月經周期紊亂:一般有數月無月經的病史 BBT單相病理生理基礎病理生理基礎: 卵泡發育，可以分泌雌激素卵泡發育，可以分泌雌激素 無排卵，缺乏孕激素無排卵，缺乏孕激素, ,長期處于高雌狀態長期處于高雌狀態 長期單純雌激素刺激，子宮內膜增生長期單純雌激素刺激，子宮內膜增生 當卵泡閉鎖，雌激素水平下降，子宮內膜失當卵泡閉鎖，雌激素水平下降，子宮內膜失去激素支持，產生不規則脫落而出血，出血去激素支持，產生不規則脫落而出血，出血不易停止不易停止 易發生繼發性貧血易發生繼發性貧血 長期單一雌激素刺激長期單一雌激素刺激, ,子宮內膜增生過長子宮內膜增生過長- -非非典增生典

7、增生癌癌無排卵型功血無排卵型功血無排卵型功血無排卵型功血治療原則治療原則: : 止血 調整月經周期 促排卵或預防頻發出血 根治：適用于極少數更年期婦女止血 方法： 激素止血（ 青春期首選）：-子宮內膜脫落法（藥物刮宮）-子宮內膜修復法-子宮內膜萎縮法刮宮止血（ 更年期首選）：以排除器質性病變激素止血-子宮內膜脫落法 適于血色素適于血色素 9g9g，且一般狀況較好者，且一般狀況較好者 孕激素孕激素 1.1.安宮黃體酮安宮黃體酮8-10mg8-10mg日日X7-10X7-10日日, , 或或2mg 3/2mg 3/日日X10-14X10-14日日 2.2.黃體酮黃體酮20mg 20mg 肌肉注射肌

8、肉注射 1/1/日日,3-5,3-5天天 3.3.婦康片婦康片5mg/5mg/日日X7-10X7-10日日 4. 婦寧片婦寧片( (甲地孕酮甲地孕酮)8mg/7-10)8mg/7-10日日激素止血子宮內膜修復法（1）目的目的 初始給予充足劑量雌激素 使部分脫落的子宮內膜增殖生長 使所有子宮內膜處于同步增殖的水平 螺旋小動脈關閉激素止血子宮內膜修復法（2）特點特點 止血快止血快( (約約2424小時內小時內) ) 適于血色素適于血色素9g9g，或一般狀況較差者，或一般狀況較差者方法方法 口服雌激素口服雌激素: :倍美力倍美力0.625-3.75mg/0.625-3.75mg/次次，或戊酸雌二，或

9、戊酸雌二醇醇4-6MG/4-6MG/次次,3-4,3-4次次/ /天天, ,血止后減原量血止后減原量1/31/3，每，每3 3日減日減量一次量一次, ,減至減至0.625mg/0.625mg/天時加服孕激素天時加服孕激素1414日停用日停用, , 血止后周期應用血止后周期應用3-63-6個周期個周期. . 苯甲酸雌二醇肌肉注射苯甲酸雌二醇肌肉注射: :每次每次2-4mg,12-4mg,1次次/6-8/6-8小時小時 , ,止后減量止后減量1/3,1/3,維持量用口服劑同上維持量用口服劑同上. .激素止血子宮內膜萎縮法（1） 一般用于更年期功血或血液病合并功血一般用于更年期功血或血液病合并功血患

10、者患者. . 權宜之計，權宜之計，目的是過度到絕經目的是過度到絕經, , 或給內科以治療血液病的時間，治療血或給內科以治療血液病的時間，治療血液病是根本液病是根本 起效慢起效慢完全止血需要約完全止血需要約4 4天左右天左右激素止血子宮內膜萎縮法（2）大劑量合成孕激素抑制垂體分泌大劑量合成孕激素抑制垂體分泌GNGN而抑制卵巢功能而抑制卵巢功能左旋左旋1818甲基炔諾酮甲基炔諾酮2mg/2mg/日，日，炔諾酮炔諾酮( (婦康片婦康片)2.5-5mg/)2.5-5mg/日日( (分次服分次服) )醋素甲地孕酮醋素甲地孕酮4-8MG/4-8MG/日日安宮黃體酮安宮黃體酮10-30mg/10-30mg/

11、日日 連續服用連續服用1-31-3月停月停, ,出血第五天在重復應用出血第五天在重復應用 垂體促性腺激素釋放激素激動劑（垂體促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHaGnRHa）長效緩釋制劑，每月一次長效緩釋制劑，每月一次諾雷德、達必佳、達菲琳、抑那通諾雷德、達必佳、達菲琳、抑那通棉酚棉酚更血停更血停20mg/20mg/日，日，2 2月，以后每周月，以后每周2 2次，每次次，每次1 1片片需要補鉀需要補鉀手術止血 診斷性刮宮 適用于圍絕經期及育齡期 排除器質性病變調整月經周期 人工周期： - 雌孕激素序貫療法- 口服避孕藥 孕激素周期治療：- 補充不足的黃體功能- 孕激素撤退治療持續半年或更長功血調

12、經常用藥物-雌激素：天然：結合雌激素、戊酸雌二醇、17-雌二醇-孕激素：天然：安其坦合成：MPA、炔諾酮 地屈孕酮-混合制劑：倍美盈 克齡蒙 芬嗎通 等短效口服避孕藥，如 ：敏定偶, 媽富隆等常用方案孕激素補充孕激素補充療法療法雌孕激素周雌孕激素周期序貫療法期序貫療法雌孕激素連雌孕激素連續序貫療法續序貫療法MPA10mg/日日 5日日 倍美力倍美力0.625mg/日日, MPA4-6mg/日日 10-14日日 MPA4-6mg/日日倍美力倍美力0.625mg/日日MPA4-6mg/日日口服避孕藥口服避孕藥敏定偶敏定偶 21日日促卵泡發育 克羅米酚：-最為常用-適用于需要生育的婦女根治 子宮內膜

13、去除術 子宮切除術：主要用于頑固性更年期功血有排卵型功血有排卵型功血特點特點： - 多發生于育齡期婦女；- 出血量較少；- 可分辨月經周期；- BBT雙相有排卵型功血有排卵型功血黃體功能不足： BBT雙相但上升短 月經周期短、月經頻發114 20-25有排卵型功血有排卵型功血黃體萎縮不全： BBT雙相但下降緩慢 月經周期正常但經期長1 1428有排卵型功血的治療 改善卵泡發育藥物 克羅米酚等 定期補充孕激素 補充不足的黃體功能 孕激素撤退 周期序貫療法（如：倍美盈等） 短效口服避孕藥 治療持續半年左右病病 例例病例1無排卵型功血 16歲 月經13歲初潮，一直不規律，數月一次 本次出血20天，量大 血色素3g，WBC和PLT正常 B超示子宮附件正常病例2無排卵型功血 18歲 月經1