1、 呼吸機常用參數、通氣模式設置一、機械通氣的基本模式（一）分類1.“定容”型通氣和“定壓”型通氣定容型通氣：呼吸機以預設通氣容量來管理通氣，即呼吸機送氣達預設容量后停止送氣，依靠肺、胸廓的彈性回縮力被動呼氣。常見的定容通氣模式有容量控制通氣、容量輔助-控制通氣、間歇指令通氣（IMV）和同步間歇指令通氣（SIMV）等，也可將它們統稱為容量預設型通氣（volume preset ventilation, VPV）。VPV能夠保證潮氣量的恒定，從而保障分鐘通氣量；VPV的吸氣流速波形為恒流波形，即方波，不能適應患者的吸氣需要，尤其存在自主呼吸的患者，這種人-機的不協調增加鎮靜劑和肌松劑的需要，并消耗

2、很高的吸氣功，從而誘發呼吸肌疲勞和呼吸困難；當肺順應性較差或氣道阻力增加時，使氣道壓過高。定壓型通氣：呼吸機以預設氣道壓力來管理通氣，即呼吸機送氣達預設壓力且吸氣相維持該壓力水平，而潮氣量是由氣道壓力與PEEP之差及吸氣時間決定，并受呼吸系統順應性和氣道阻力的影響。常見的定壓型通氣模式有壓力控制通氣（PCV）、壓力輔助控制通氣（P-ACV）、壓力控制-同步間歇指令通氣（PC-SIMV）、壓力支持通氣（PSV）等， 統稱為壓力預設型通氣（pressure preset ventilation,PPV）。PPV時潮氣量隨肺順應性和氣道阻力而改變；氣道壓力一般不會超過預置水平，利于限制過高的肺泡壓和

3、預防VILI；流速多為減速波，肺泡在吸氣早期即充盈，利于肺內氣體交換。2.控制通氣和輔助通氣控制通氣（Controlled Ventilation,CV）：呼吸機完全代替患者的自主呼吸，呼吸頻率、潮氣量、吸呼比、吸氣流速，呼吸機提供全部的呼吸功。CV適用于嚴重呼吸抑制或伴呼吸暫停的患者，如麻醉、中樞神經系統功能障礙、神經肌肉疾病、藥物過量等情況。在CV時可對患者呼吸力學進行監測時，如靜態肺順應性、內源性PEEP、阻力、肺機械參數監測。CV參數設置不當，可造成通氣不足或過度通氣；應用鎮靜劑或肌松劑將導致分泌物清除障礙等；長時間應用CV將導致呼吸肌萎縮或呼吸機依賴。故應用CV時應明確治療目標和治療

4、終點，對一般的急性或慢性呼吸衰竭，只要患者條件許可宜盡早采用“輔助通氣支持”。輔助通氣（Assisted Ventilation,AV）依靠患者的吸氣努力觸發呼吸機吸氣活瓣實現通氣，當存在自主呼吸時，根據氣道內壓力降低（壓力觸發）或氣流（流速觸發）的變化觸發呼吸機送氣，按預設的潮氣量（定容）或吸氣壓力（定壓）輸送氣體，呼吸功由患者和呼吸機共同完成。AV適用于呼吸中樞驅動正常的患者，通氣時可減少或避免應用鎮靜劑，保留自主呼吸以減輕呼吸肌萎縮，改善機械通氣對血流動力學的影響，利于撤機過程。（二）常用模式1.輔助控制通氣輔助控制通氣（Assist-Control ventilation,ACV）是輔

5、助通氣（AV）和控制通氣（CV）兩種模式的結合，當患者自主呼吸頻率低于預置頻率或患者吸氣努力不能觸發呼吸機送氣時，呼吸機即以預置的潮氣量及通氣頻率進行正壓通氣，即CV；當患者的吸氣能觸發呼吸機時，以高于預置頻率進行通氣，即AV。ACV又分為壓力輔助控制通氣（P-ACV）和容量輔助控制通氣（V-ACV）。參數設置容量切換A-C：觸發敏感度、潮氣量、通氣頻率、吸氣流速/流速波形壓力切換A-C：觸發敏感度、壓力水平、吸氣時間、通氣頻率特點：A-C為ICU患者機械通氣的常用模式，通過設定的呼吸頻率及潮氣量（或壓力），提供通氣支持，使患者的呼吸肌得到的休息，CV確保最低的分鐘通氣量。隨病情好轉，逐步降低

6、設置條件，允許患者自主呼吸，呼吸功由呼吸機和患者共同完成，呼吸機可與自主呼吸同步。2.同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣( Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,SIMV)是自主呼吸與控制通氣相結合的呼吸模式，在觸發窗內患者可觸發和自主呼吸同步的指令正壓通氣，在兩次指令通氣之間觸發窗外允許患者自主呼吸，指令呼吸是以預設容量（容量控制SIMV）或預設壓力（壓力控制SIMV）的形式送氣。參數設置：潮氣量、流速/吸氣時間、控制頻率、觸發敏感度，當壓力控制SIMV時需設置壓力水平特點：通過設定IMV的頻率和潮氣量確保最低分鐘量；SIMV能與患者的

7、自主呼吸同步，減少患者與呼吸機的對抗，減低正壓通氣的血流動力學影響；通過調整預設的IMV的頻率改變呼吸支持的水平，即從完全支持到部分支持，減輕呼吸肌萎縮；用于長期帶機的患者的撤機；但不適當的參數設置（如流速及VT設定不當）可增加呼吸功，導致呼吸肌疲勞或過度通氣。3.壓力支持通氣壓力支持通氣（Pressure Support Ventilation, PSV）屬部分通氣支持模式，是由患者觸發、壓力目標、流量切換的一種機械通氣模式，即患者觸發通氣，呼吸頻率，潮氣量及吸呼比，當氣道壓力達預設的壓力支持水平時，吸氣流速降低至某一閾值水平以下時，由吸氣切換到呼氣。參數設置：壓力、觸發敏感度，有些呼吸機有

8、壓力上升速度、呼氣靈敏度（ESENS）。臨床應用：適用于完整的呼吸驅動能力的患者，當設定水平適當時，則少有人-機對抗，減輕呼吸功；PSV是自主呼吸模式，支持適當可減輕呼吸肌的廢用性萎縮；對血流動力學影響較小，包括心臟外科手術后患者；一些研究認為5-8cmH2O的PSV可克服氣管導管和呼吸機回路的阻力，故PSV可應用于呼吸機的撤離；當出現淺快呼吸患者，應調整PS水平以改善人-機不同步；當管路有大量氣體泄露，可引起持續吸氣壓力輔助，呼吸機就不能切換到呼氣相。對呼吸中樞驅動功能障礙的患者也可導致每分通氣量的變化，甚至呼吸暫停而窒息，因此不宜使用該模式。4.持續氣道正壓 持續氣道正壓（Continuo

9、us Positive Airway Pressure,CPAP）是在自主呼吸條件下，整個呼吸周期以內（吸氣及呼氣期間）氣道均保持正壓，患者完成全部的呼吸功，是呼氣末正壓（PEEP）在自主呼吸條件下的特殊技術。參數設置：僅需設定 CPAP水平臨床應用： 適用于通氣功能正常的低氧患者，CPAP具有PEEP的各種優點和作用，如增加肺泡內壓和功能殘氣量，增加氧合，防止氣道和肺泡的萎陷，改善肺順應性，降低呼吸功，對抗內源性PEEP；設定CPAP應根據PEEPi和血流動力學的變化，CPAP過高增加氣道壓，減少回心血量，對心功能不全的患者血流動力學產生不利影響。但在CPAP時由于自主呼吸可使胸內壓較相同P

10、EEP時略低。5.雙相氣道正壓通氣雙相氣道正壓通氣（Biphasic Positive Airway Pressure,BIPAP）是指給予兩種不同水平的氣道正壓，為高壓力水平( Phigh)和低壓力水平（Plow）之間定時切換，且其高壓時間、低壓時間、高壓水平、低壓水平各自可調，從Phigh轉換至 Plow時，增加呼出氣量，改善肺泡通氣。該模式允許患者在兩種水平上呼吸，可與PSV合用以減輕患者呼吸功。參數設置：高壓水平（Phigh）、低壓水平（Plow）即PEEP、高壓時間（Tinsp）、呼吸頻率、觸發敏感度臨床應用：BIPAP通氣時氣道壓力周期性地在高壓水平和低壓水平之間轉換，每個壓力水平

11、，壓力時間均可獨立調節，可轉化為反比BIPAP或氣道壓力釋放通氣（APRV）；BIPAP通氣時患者的自主呼吸少受干擾，當高壓時間持續較長時，增加平均氣道壓，可明顯改善患者的氧合；BIPAP通氣時可由控制通氣向自主呼吸過度，不用變更通氣模式直至呼吸機撤離。該模式具有壓力控制模式特點，但在高壓水平又允許患者自主呼吸；與PSV合用時，患者容易從控制呼吸向自主呼吸過渡。因此，該模式既適用于氧合障礙型呼吸衰竭，亦適用于通氣障礙型呼吸衰竭。6.其它模式高頻振蕩通氣(HFOV)高頻振蕩通氣(HFOV)是目前所有高頻通氣中頻率最高的一種，可達1517Hz。由于頻率高，每次潮氣量接近或小于解剖死腔。其主動的呼氣

12、原理（即呼氣時系統呈負壓，將氣體抽吸出體外），保證了二氧化碳的排出，側枝氣流供應使氣體充分濕化。HFOV通過提高肺容積、減少吸呼相的壓差、降低肺泡壓（僅為常規正壓通氣的1/51/15）、避免高濃度吸氧等以改善氧合及減少肺損傷，是目前先進的高頻通氣技術。 應用指征: 主要用于重癥ARDS患者：FiO2> 0.6時P aO2/FiO2 < 200持續>24 hrs，并且平均氣道壓（MAP）> 20cmH2O（或PEEP> 15cmH2O），或氧合指數 > 20（氧合指數=平均氣道壓×吸入氧濃度×100/氧分壓）。參數設置平均氣道壓（MAP）：

13、為基礎氣道壓，其大小與PaO2關系最為密切。初始設置：高于常規通氣MAP 24cmH2O，之后根據氧合和血流動力學調節，最高不超過45 cmH2O。FiO2與MAP配合，盡量使FiO2<60%。壓力變化幅度（P）：每次振蕩所產生的壓力變化，與PaCO2水平密切相關。初始設置：5070cmH2O，之后根據PaCO2或胸廓振蕩幅度調節。頻率：36Hz。降低頻率有助于降低PaCO2。吸氣時間占呼吸周期（I/E）：33%50%。增加I/E有助于降低PaCO2和改善氧合。偏向氣流（bias flow）：4060L/min。氣囊漏氣：有助于降低PaCO2。肺復張法（RM）的應用：聯合應用RM可進一步

14、改善氧合。臨床應用定位成人ARDS的RCT研究顯示，HFOV在改善氧合方面較常規通氣有一定優勢，病死率有降低趨勢（52% vs 37%），但血流動力學指標及氣壓傷發生率無顯著性差異 45。因此，HFOV應視為具有與常規通氣具有相同療效和安全性的一種呼吸支持手段，早期應用可能效果更好46。六、機械通氣參數的調整（結合血流動力學與通氣、氧合監護）（一）潮氣量的設定： 在容量控制通氣模式下，潮氣量的選擇應保證足夠的氣體交換及患者的舒適性，通常依據體重選擇5-12ml/Kg,并結合呼吸系統的順應性、阻力進行調整，避免氣道平臺壓超過30-35cmH2O。在壓力控制通氣模式時，潮氣量主要由預設的壓力、吸氣

15、時間、呼吸系統的阻力及順應性決定；最終應根據動脈血氣分析進行調整。（二）呼吸頻率的設定： 呼吸頻率的選擇根據分鐘通氣量及目標PCO2水平，成人通常設定為12-20次/分，急/慢性限制性肺疾病時也可根據分鐘通氣量和目標PCO2水平超過20次/分，準確調整呼吸頻率應依據動脈血氣分析的變化綜合調整VT與f。（三）流速調節：理想的峰流速應能滿足患者吸氣峰流速的需要，成人常用的流速設置在40-60L/min之間,根據分鐘通氣量和呼吸系統的阻力和肺的順應性調整，流速波形在臨床常用減速波或方波。壓力控制通氣時流速由選擇的壓力水平、氣道阻力及受患者的吸氣努力影響。（四）吸氣時間/I：E設置：I:E的選擇是基于

16、患者的自主呼吸水平、氧合狀態及血流動力學，適當的設置能保持良好的人-機同步性，機械通氣患者通常設置吸氣時間為0.8-1.2秒或吸呼比為1：1.52；控制通氣患者，為抬高平均氣道壓改善氧合可適當延長吸氣時間及吸呼比，但應注意患者的舒適度、監測PEEPI及對心血管系統的影響。（五）觸發靈敏度調節21：一般情況下，壓力觸發常為-0.5-1.5cmH2O,流速觸發常為2-5L/min,合適的觸發靈敏度設置將明顯使患者更舒適，促進人機協調；一些研究表明流速觸發較壓力觸發能明顯減低患者呼吸功18，21；若觸發敏感度過高，會引起與患者用力無關的誤觸發，若設置觸發敏感度過低，將顯著增加患者的吸氣負荷，消耗額外呼吸功。（六）吸入氧濃度（FiO2）機械通氣初始階段，可給高FiO2（100%）以迅速糾正嚴重缺氧，以后依據目標PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流動力學狀態，酌情降低FiO2至50%以下，并設法維持SaO2>90%，若不能達上述目標，即可加用PEEP、增加平均氣道壓，應用鎮靜劑或肌松劑；若適當PEEP 和MAP可以使SaO2