1、第四十章 結直腸疾病肛管疾病 肛管疾病 宋華羽 1 定 義 肛管、直腸周圍間隙發生化膿性感染并形成膿腫稱為肛門管直腸周圍膿腫，簡稱肛周膿腫（anorectal abscess and anal fistula）。 肛周膿腫是肛竇、肛腺細菌感染而引發的肛管直腸周圍間隙化膿性疾病，是臨床常見病、多發病，任何年齡均可發生，以 2040 歲青壯年發病率高，男性多于女性，男女之比為 4：1，約占肛門直腸疾病的 36。倘若無及時有效的治療，會迅速形成膿腫。根據膿腫能否后遺肛瘺，臨床上分為瘺管性膿腫和非瘺管性膿腫。2 病因與病理 肛管、直腸周圍有肌肉及蜂窩組織構成的多個間隙，包括位于腹膜反折之下直腸兩側的骨

2、盆直腸間隙、直腸與骶前筋膜之間的直腸后間隙和環繞直腸后外側的肛提肌后間隙等肛提肌上間隙。肛提肌下間隙有齒線以上粘膜與內括約肌之間的粘膜下間隙；肛周皮膚與外括約肌皮下部之間的皮下間隙；肛門直腸兩側的坐骨直腸間隙，以及肛管前、后淺、深間隙；括約肌間間隙和中央間隙等。由于肛門直腸交界處有 68 個呈杯口向上的漏斗狀的肛隱窩，它容易儲留糞便殘渣，加上肛腺經肛導管進入肛隱窩，分泌多糖類粘液從肛隱窩排出。如腸道細菌經肛隱窩引起肛腺感染，形成始發病灶。其炎癥沿肛腺導管逆向向肛管、直腸周圍有非常豐富的淋巴組織和靜脈的各間隙擴散，而形成肛周膿腫。因此病菌并不需要肛管皮膚或直腸黏膜受到損傷就能引起感染的發生。3臨

3、床表現及診斷 臨床上表現為肛門周圍紅、腫、熱、痛和功能障礙。皮下間隙、會陰部及坐骨直腸間隙等處部位因位置表淺，且為體神經支配區，一旦發生感染和膿腫即使是早期感染階段，局部紅、腫、熱、痛明顯，并伴有全身癥狀，病變區明顯變硬。但倘若膿腫自然潰破，濃腔中壓力則迅速降低，局部和全身癥狀迅速消失。骨盆直腸窩膿腫及直腸后間隙膿腫，皮膚表面紅腫不明顯，僅在直腸指檢時觸及盆腔及直腸后壓痛、隆起以及波動性包塊。但深部感染或膿腫的全身反應較重，一般有急性病容，嚴重時出現下腹部腹膜炎體征。診斷可以采用在肛門指診引導下穿刺抽膿，但未抽出膿液不能排除膿腫，可能與穿刺位置有關。粘膜下膿腫直腸指檢可發現壓痛性有波動腫塊。全

4、身主要表現有發熱、全身無力及寒顫等。4治療41抗生素應用與對癥處理 應用大劑量抗生素后可暫時減緩癥狀。但由于耐藥細菌的過度增殖，其感染極易復發并加重。對癥治療可采用溫鹽水坐浴、濕熱敷、理療、局部用藥、鎮痛劑、臥床休息等。42手術治療 這是目前惟一可靠的治療方法，非手術療法雖有報道，但尚未得到廣泛證實。按手術方式可以分為：分期手術治療和一次性根治。傳統的治療方法是膿腫切開引流，但其中 57.5將形成肛瘺，需二次手術。近年來許多學者主張行根治性手術治療，但仍有一些病人不能一次治愈。術時麻醉最好選用骶麻或硬膜外麻醉，沒有條件時也可使用局麻，但手術范圍往往受到限制。421 膿腫單純切開引流術：術后膿腫

5、易復發及形成肛瘺，常需再次手術。適 （1）非腸源性細菌性膿腫，切開引流后多能愈合。來源于結核病、潰瘍性用于：結腸炎、Crohn 病感染的肛周膿腫切開后還要針對不同疾病的特點采用相應的治 （2）肛提肌以上膿腫膿腔較深，處理有困難時。療，少數病例也可形成肛瘺。 （3）術中找不到內口。方法：先穿刺病灶抽出膿液后，應及時切開排膿，以防膿液向其他間隙擴散；淺部膿腫行肛周放射狀切口；深部膿腫切開時為防止損傷括約肌，可采用肛周弧形切口；膿腫切口應夠大，引流要通暢，要用示指探查膿腔、分開纖維間隔，以利引流；膿液應做細菌培養及藥敏試驗；一般在 2 個月后再行肛瘺手術。422 一次性根治手術 這是許多學者近年來所

6、提倡的治療方法，一次性根治術治愈肛周膿腫的根本關鍵在于內口的正確處理。低位膿腫的內口均充分切除，無復發之慮。高位膿腫的內口在充分引流通暢的前提下，將發病的肛竇、肛腺導管切除并縫合，確實把肛周膿腫后遺肛瘺的根本原因杜絕在手術臺上。由于發病時間與病情嚴重及復雜程度成正相關，所以膿腫一經確診，應立即切開引流。深部膿腫不能等待出現波動才切開。早期手術會為縮短療程，減少損傷創造條件。對肛提肌以下的膿腫，應盡量找到感染的內口。如內口與膿腔間的管道表淺，可同時切開；如管道通過肛管直腸環，則采用掛線療法，避免損傷肛門括約肌的功能。正確認定“內口”即肛門膿腫的原發感染病灶是治療成功的關鍵。肛周膿腫大部分無明顯內

7、口，探查不當易造成假性內口。根據肛管后部肛隱窩分布多且易感染的特點以及Goodsall 定律，應首先從肛管后部尋找內口。對肛提肌以上的膿腫，處理要慎重，如果切斷了肛門外括約肌深部、肛提肌及恥骨直腸肌，可能會引起肛門失禁。恥骨直腸肌是維持肛門自控的關鍵，如果被切斷過多，則可形成完全性排便失禁，失去對干、稀便和排氣的控制，使肛管向后移位出現肛門畸形，并發粘膜脫出和直腸脫垂等嚴重后遺癥。 凡是膿腫病人應盡早實施手術，不要試圖通過使用抗生素以控制感染。手術治療的關鍵是正確尋找內口并徹底處理和術后創口引流通暢。內口的正確處理是肛腸界一致公認的肛周膿腫治療防止后遺肛瘺的關鍵；但外口引流徹底通暢也是治療的另

8、一個關鍵。423 直腸內切開引流術 適用于直腸粘膜下膿腫及高位肌間膿腫。在肛門鏡下于直腸膿腫最隆起的部位行直腸縱形切口，切口不宜過深以免傷及血管，腔內置引流，并盡量將切口延至肛緣皮膚。此法多能一次治愈。對高位肌間膿腫采用骶管麻醉，用雙葉擴張器擴張肛管，顯露膿腫并于壓迫，膿液溢出處即為內口。由內口插入球頭探針，沿探針縱行切開膿腫，使膿腫引流通暢，并將切口延至肛緣皮膚，放射狀切開皮膚及部分內括約肌以擴大引流創面，應嚴密縫扎止血，創面內留置輻射能是林紗布條引流。 肛瘺定義，解剖，病因、分類和臨床表現，診斷要點，鑒別診斷，治 療 原 則 （ 用 時 30 分 ）1定 義 肛瘺anal fitula d

9、isease是肛管與肛門周圍皮膚相通的感染性管道，為肛管、直腸周圍間隙發生急、慢性化膿感染所形成的膿腫，經自行潰破或切開引流后形成，即在肛周皮膚形成外口，膿腫逐漸縮小成為感染性管道。該病主要侵犯肛管，很少涉及直腸，故常稱肛瘺。肛瘺內口多位于齒線附近，外口位于肛周皮膚處。整個瘺管壁由增厚的纖維組織組成，內覆一層肉芽組織，經久不愈。發病高峰年齡在 2040 歲，嬰幼兒發病亦不少見。男性多于女性，男女之比為 56：1。2病因 原發肛瘺起源于隱窩腺化膿感染，在內外括約肌間隙蔓延，進入肛門周圍間隙或直腸周圍間隙或坐骨直腸間隙。肛管、直腸周圍有調節、控制直腸肛門功能的肌肉以及由蜂窩組織構成的多個間隙，直腸

10、周圍間隙易感染形成膿腫。其病因多由肛隱窩炎經肛腺、肛腺管及其分支直接蔓延或經淋巴管向外周擴散而致。肛管直腸內糞便和原發病灶的感染物不斷從內口擠向管道，加上管道迂回曲折，膿液引流不暢，如果外口皮膚生長較快，外口可暫時閉合，實為假性愈合，而后又可發生紅腫，再次形成膿腫，已閉合的外口可再次穿破或在其附近形成另一外口，如此反復發作，經久不愈，逐漸形成一個內口和多個外口的復雜性肛瘺。 繼發肛瘺多由全身疾病引起如 Crohns 病、潰瘍性結腸炎、化膿性汗腺炎、結核、肛管外傷和腫瘤等。3肛瘺分類 肛瘺根據瘺管位置的高低和瘺管的多少，分為高位和低位以及單純性和復雜性肛瘺。A 按瘺管位置的高低分類1低位肛瘺：瘺

11、管在肛門外括約肌深部以下。 低位單純性肛瘺：只有一個瘺管，一個內口和一個外口。 低位復雜性肛瘺：有多個瘺口和瘺管。2高位肛瘺瘺管在肛門外括約肌深部以上。 高位單純性肛瘺：只有一個瘺管。 高位復雜性肛瘺：有多個瘺口和瘺管。B 該類肛瘺分類方法是以瘺管與括約肌的關系為根據的，對治療具有指導意義。1 括約肌間型肛瘺intersphincteric type 是最常見的一種類型，多為低位瘺，約占肛瘺的 70，為肛周膿腫的后果。內口位于齒線附近，瘺管只穿過內括約肌，在內外括約肌之間行走，最后開口于肛門周圍皮膚，外口距肛緣較近，一般為 35cm 。2 經括約肌型肛瘺tanssphincteric type

12、 可以為低位瘺或高位瘺，也較常見，約占肛瘺的 25，為坐骨直腸窩膿腫的后果。瘺管穿過內括約肌，并在外括約肌的淺部和深部之間向肛門周圍皮膚上穿出。外口距肛緣稍遠多在 5m 左右。常有數個外口，并有支管互相溝通，也可向上穿過肛提肌到直腸旁結締組織內，形成骨盆直腸瘺。3 括約肌上型肛瘺suprasphincteric type 為高位肛瘺，較少見，約占肛瘺不足 5。瘺管穿破內括約肌后向上蔓延，到達外括約肌上方，最后穿破肛提肌在肛門周圍遠處皮膚上穿出。由于瘺管常累及肛管直腸環，故治療較困難，需分期手術。4括約肌外型肛瘺extrasphincteric type 很少見，為骨盆直腸膿腫合并坐骨直腸窩膿腫

13、的后果，占肛瘺不足 1。內口不在齒線附近而在齒線上方的直腸壁，瘺管在內外括約肌外方經肛提肌而下開口于肛門周圍遠處皮膚上。這種瘺常由克隆病、腸癌或外傷所致，治療需注意其原發病灶而選擇相應方法。4臨床表現 肛瘺包括內口、瘺管、外口 3 個部分。內口多位于齒狀線上肛竇處，外口多位于肛周皮膚上。由于腸液不斷經內口進入瘺管，細菌在此繁殖生長，形成膿腫。膿液經常地從外口流出，從而出現外口反復流膿、血、糞汁樣的現象，皮膚受刺激會引起瘙癢不適。有時外口可暫時閉合，局部膿液積聚，引起局部紅腫、脹痛，并有發熱和全身乏力等癥狀，膿腫自行潰破或切開引流后，癥狀方始消退。膿腫反復出現，閉合外口可一再破潰或在附近穿破形成

14、新外口均是臨床上肛瘺特點。 肛門周圍皮膚可見膿性或血性液體流出，外口可單發或多發，距肛緣可近可遠。多數病人可在外口與肛門之間皮下捫及一硬性條索狀物，此為瘺管。直腸指診時可在內口附近有壓痛，亦可觸及內口處痛性硬節，甚至可捫及近側瘺管，經肛門視診、指診、肛鏡檢查均可明確診斷。探針檢查要小心，防止人為造成假內口，一般采用球頭銀針小心探診。Goodsall 規則可依據肛瘺外口位置能預示瘺管的走向和內口位置。外口在肛門線前方瘺管從外口到肛門是一條直線，內口與外口相對應；外口在肛門線后方，瘺管走行彎曲，內口在肛門后正中線，極少數肛瘺內口位于側方。但臨床實際應用對肛瘺內口已經愈合病人的診斷價值有限。瘺管碘油

15、造影可顯示瘺管方向及走行全貌，是常用方法，但對復雜肛瘺實施腔內B 超、三維 CT、磁共振成像檢查有助于診斷。5手術治療 肛瘺不能自愈，必須手術治療。非手術療法包括溫水坐浴、抗生素應用等，只適用于膿腫形成的初期和作為手術前后的輔助治療。手術治療原則是將瘺管全部切開，必要時將瘺管周圍瘢痕組織同時切除。使傷口自底部向上逐漸愈合，根據瘺管深淺、曲直、采用不同方法、才會使肛瘺治愈。 肛瘺手術的目的：敞開或切除括約肌內膿腔；開放瘺管；引流瘺管分支；最小程度的括約肌損傷以防止術后排便失禁；瘢痕小，安全愈合。肛瘺手術方式繁多，有掛線療法、肛瘺切開術、肛瘺切除術都能達到較好的療效。正確處理好內口和通暢的引流是手

16、術成功的關鍵。1肛瘺切開術fistulotomy 原則是將瘺管全部切開，并將切口兩側組織瘢痕充分切除，使引流通暢，切口逐漸愈合。適用低位直型或彎型肛瘺，切開時要注意準確認定內口，將切口修剪成“”字型，使創面敞開，讓其從基底部開始由深而淺自然愈合。同時，以示指在探針引導下切斷括約肌，將瘺壁肉芽組織刮匙刮凈，減少出血和避免損傷后壁括約肌 。作者認為最好僅用于皮下瘺的治療。2切開掛線療法seton division（1）原理：掛線療法最適用于高位單純性肛瘺，對復雜性肛瘺的治療來說也是行之有效的，并已被普遍接受。這是一種緩慢切開法，是利用據有拉力橡皮筋或藥線的機械作用，使結扎處組織發生血運障礙，逐漸壓

17、迫壞死，同時結扎線又可作為瘺管的引流物，使瘺道內滲液排出，防止急性感染。在表面組織割切過程中，基底創面同時開始逐漸愈合，其最大優點是肛門括約肌雖被切斷，但已先與周圍組織產生粘連，達到逐漸切并逐漸愈合的效果，括約肌裂斷時不致發生肛門失禁。適應于瘺管累及大部分括約肌，為避免失禁采用掛線。（2）手術方法：手術可在局麻下進行，用探針慢慢從外口經瘺管在內口穿出，準確找到內口后方可掛線。在內口穿出的探針前端縛一無菌橡皮筋，退出探針時使橡皮筋從內口經瘺管而在外口引出，提起并適當拉緊橡皮筋兩頭，切開瘺管表面的皮膚和部分皮下組織，然后拉緊橡皮筋，用止血鉗夾住，再用絲線結扎，使被扎緊的組織處于缺血狀態圖35-5。

18、術后每日及便后用1:5000高錳酸鉀液或中藥坐浴，保持局部清潔，用抗生素35d以防感染。多數病人在術后10d左右，肛瘺和周圍組織自行斷裂，橡皮筋同時脫落。若10d后橡皮筋仍未脫落，需再次扎緊。多數創面在橡皮筋脫落后23 周內愈合。（3）復雜肛瘺的掛線方法：2個以上內口高位肛瘺的掛線方法：2個內口不在同一垂直方向時，可同時掛線，術后分別緊線，盡量避免同時脫線，以防多處括約肌同時被切斷，對括約肌的切割力度過大，破壞肛門的括約功能，甚至造成肛門失禁；2個內口在同一垂直方向上者，亦可同時掛兩線。即在2內口之間及下方內口與肛緣之間分別掛一線，把握好緊線程序及時間可有效降低內口的位置，使2個內口在愈合的過

19、程中轉化為1個內口，高位復雜肛瘺轉化為高位單純性肛瘺，從而減少肛門的缺損；對高位復雜性肛瘺，也可采用分階段逐個治療，先使之成為單純性肛瘺，再予以掛線療法。3肛瘺切除術fistulectomy 其與肛瘺切開術不同之處在于將管壁全部切除直至健康組織，并使創面成為內小外大，以利引流。切除時在外口進入探針達內口處，用剪刀或電刀逐漸切開，敞開創面，仔細止血，創口內置凡士林或紫草油沙條填塞，每日洗浴后更換敷料，直至創口完全愈合為止。適應于繼發于 IBD、結核等疾病，常與其他術式聯合應用。 痔定義，解剖，病因、分類、臨床表現、診斷要點、鑒別診斷和治療 原 則 （ 用 時 30 分 ）1定 義 痔是外科常見、

20、多發病。20 世紀 70 年代后，對痔本質的研究獲得了突破性進展，解剖學、組織學和生理學的發現給予痔賦予了現代概念。1975 年 Thomson第一次提出“痔是人人皆有的正常解剖結構，在直腸下端的唇狀肉贅或稱肛墊 。analcushions ， 肛 墊 的 病 理 肥 大 即 為 痔 病 ” 這 一 新 的 概 念 受 到Alexander-williams1982、Bernstein1983以及 Melzier1984等許多著名學者的支持，在國外已廣泛采用這種痔的新概念。我國肛腸外科學界近 10 幾年來，亦逐漸認可上述觀點。中華醫學會外科學分會肛腸外科學組給痔下的定義：痔是肛墊病理性肥大、移

21、位及肛周皮下血管叢血流瘀滯形成的團塊。2病因 病因尚未完全明確，可能與多種因素有關，目前主要有以下兩種學說。 1肛墊下移學說 肛墊是直腸末端的正常組織結構而非病變，是一個由肛管移行上皮ATZ所覆蓋的高度特化的血管性襯墊，由平滑肌（Treitz 肌）、彈力纖維、結締組織及血管叢構成的復合體。肛墊在肛管左側的 3 點右側的 7、11 點肛墊較肥大，大致和直腸上血管的終末支位置相當，且位置相對固定。但如發生經常性的和過多的移位及繼發性支持性框架結構斷裂，靜脈叢瘀血擴張，則可發展為病理性改變。當 Treitz 肌發育不好、退化、慢性便秘、排便習慣不 肛良等，易致肛墊支撐組織過度伸展、斷裂，導致肛墊移位

22、和脫出。肛墊的功能：a 肛門括約作用：肛墊的組織結構類似勃起組織，是一個天生的柔軟皮墊，起到水龍頭的墊圈作用，使肛門完全避免失禁。據研究在肛墊內血管充盈的狀態下，可構成 15-20的肛管靜止壓。b 對肛門功能起到微調作用：當排便時，肛墊內的肌肉纖維組織收縮充盈的血液減少，體積縮小，特別是弓形纖維的拉緊，使肛墊三角形的高度降低，阻力減少，肛管開放，有助于順利排便，排便后，肛墊又恢復血液充盈，重新閉鎖肛管。c 辨別能力：對直腸內容物的性質有精細的辨別能力。 靜2靜脈曲張學說 認為痔是直腸下端或肛管的末稍靜脈由于各種原因發生擴張或曲張，形成隆起的靜脈團，即痔是直腸粘膜下和肛管皮膚下痔靜脈叢瘀血、擴張

23、和屈曲形成的柔軟靜脈團，為血管本身的病變。3痔的分類 內 、1內痔是肛墊的支持結構（平滑肌、彈力纖維、結締組織） 靜脈叢及動靜脈吻合支發生病理性改變或移位。 外2外痔是齒狀線遠側皮下靜脈叢病理性擴張或血栓形成。3混合痔是內、外痔通過靜脈叢吻合支相互融合而成。 混4臨床表現1內痔的臨床表現：內痔的主要臨床表現是出血和脫出，可伴發排便困難以及 便血栓、嵌頓和絞窄。便血：無痛性間隙性、血色鮮紅、血液不與糞便混合。脫出 肛為肛門腫物脫出。內痔的分度：I 度：便時帶血、滴血或噴射狀出血，便后出血可自行停止，無痔脫出。度：常有便血，排便時有痔脫出，便后可自行還納。度：偶有便血，排便或久站、咳嗽、勞累、負重

24、時痔脫出，需用手還納。IV 度：偶有便血，痔脫出不能還納。2外痔的臨床表現：肛門不適、潮濕不潔，可伴發血栓形成及皮下血腫。3混合痔的臨床表現：兼有內，外痔的表現。5痔的診斷 一般依據病史和肛門物理檢查、肛管直腸指檢和肛門鏡檢，參照痔的分類和內痔分度做出診斷。如稍有可疑應進一步檢查，以除外結、直腸、肛管的良、惡性腫瘤及炎性疾病。但詳細的病史詢問和仔細的體格檢查是準確診斷中最重要的。6痔的治療 痔的治療原則：無癥狀的痔無需治療，有癥狀的痔即痔病hemorrhoidaldisease，則需進行治療。治療的目的在于減輕、消除主要癥狀，而非根治。解除痔的癥狀較改變痔的大小更有意義，應視為治療效果的標準。

25、醫生應根據病人情況、本人經驗和設備條件采用相應的非手術或手術治療。61 一般治療 一般治療包括改變飲食結構、多飲水、多進膳食纖維、保持大便通暢、養成良好的排便習慣、防治腹瀉、溫水坐浴、保持會陰清潔等，這對各類痔的治療都是必要的。膳食纖維是指不被消化酶所消化的植物細胞，如植物根莖類、麥麩等，可增加糞便容積、刺激結腸集團蠕動、加強結腸粘膜的屏障作用，流行病學調查對預防結腸腫瘤也有一定作用。改變飲食結構和養成良好的排便習慣仍是痔的各種療法的基礎，不可忽視。同時需避免飲酒和食用辛辣食品，因為酒和辣椒等食物主要以原形排除體外，可產生直腸粘膜刺激癥狀。62 藥物治療1外用藥 （1）保護粘膜的栓劑：太寧栓是目前唯一的以保護直腸肛管黏膜的栓劑，它的主要成分為角菜酸酯，是一種從海藻中提取的天然藻膠，為 25000 個半乳糖衍生物構成的網狀多糖。 太寧栓中還含有二氧化鈦和氧化鋅。栓劑納入直腸后，在直腸肛管的潮濕環境下形成有彈性的黏液膠體狀凝膠而被覆受損的痔黏膜表面，形成一層粘液膜狀結構，有效地將糞便與痔黏膜隔離開，并在直腸粘膜表面保留 812h。為已有病理改變的黏膜提供一個減輕糞便機械性刺激和化學性刺激的良好的