1、醫學專題病史回顧36副本護理(hl)查房 第一頁，共二十一頁。醫學專題病史回顧36副本 患者患者、女女、5757歲歲，住院號：，住院號：991745 991745 2 2+ +月前月前因反復咳嗽咳痰因反復咳嗽咳痰2020+ +年，加重年，加重1 1+ +月就診于當月就診于當地醫院，行胸部地醫院，行胸部CTCT檢查示：左下肺周圍檢查示：左下肺周圍型肺癌型肺癌(fi i)(fi i)、頭顱、頭顱CTCT提示：腦內多發病變，提示：腦內多發病變，考慮轉移瘤可能性大入住我院呼吸科，左肺考慮轉移瘤可能性大入住我院呼吸科，左肺經皮肺穿刺物病理診斷為：左肺鱗癌。經皮肺穿刺物病理診斷為：左肺鱗癌。病史(bn s

2、h)回顧第二頁，共二十一頁。醫學專題病史回顧36副本病史(bn sh)匯報 患者因患者因“1+1+天前患者無明顯誘因感全身乏力天前患者無明顯誘因感全身乏力不能正常行走及活動不能正常行走及活動(hu dng)(hu dng)”于于20142014年年2 2月月7 7日平日平車入院，查體：車入院，查體：T36.5T36.5 P86 P86次次/ /分分 R18 R18次次/ /分分 BP116/72mmHgBP116/72mmHg。神志清楚，呼吸規則，言語無力。神志清楚，呼吸規則，言語無力、雙瞳孔正圓等大，直徑為、雙瞳孔正圓等大，直徑為2.5mm2.5mm光反射稍遲鈍光反射稍遲鈍，雙下肢肌力，雙下

3、肢肌力級，雙上肢肌力級，雙上肢肌力級。級。飲食、二飲食、二便無異常。便無異常。 第三頁，共二十一頁。醫學專題病史回顧36副本病史(bn sh)匯報 入院于腫瘤內科入院于腫瘤內科(nik)(nik)護理常規，一級護理護理常規，一級護理心電監護、輔查血常規、肝腎功、電解質、心電監護、輔查血常規、肝腎功、電解質、頭顱核磁共振、胸部頭顱核磁共振、胸部CTCT等。遵醫囑于低流量等。遵醫囑于低流量吸氧、吸氧、20%20%甘露醇甘露醇ivgttivgtt脫水降顱壓對癥治療脫水降顱壓對癥治療。告知防止跌倒的注意事項、加強心理護理。告知防止跌倒的注意事項、加強心理護理。第四頁，共二十一頁。醫學專題病史回顧36副

4、本醫療(ylio)診斷 左下肺鱗癌左下肺鱗癌期肝轉移期肝轉移(zhuny)(zhuny)第五頁，共二十一頁。醫學專題病史回顧36副本護理(hl)診斷1 1、活動無耐力：與全身乏力有關、活動無耐力：與全身乏力有關(yugun)(yugun)。2 2、有受傷的危險：與全身乏力，不能正、有受傷的危險：與全身乏力，不能正 常活動有關。常活動有關。3 3、生活自理缺陷：與四肢乏力有關。生活自理缺陷：與四肢乏力有關。4 4、有皮膚完整性受損的危險：與全身乏有皮膚完整性受損的危險：與全身乏 力，長期臥床有關。力，長期臥床有關。第六頁，共二十一頁。醫學專題病史回顧36副本護理(hl)診斷5 5、有感染的危險：

5、與機體抵抗力下降有、有感染的危險：與機體抵抗力下降有 關。關。6 6、營養失調：低于機體需要量，與全身、營養失調：低于機體需要量，與全身 乏力，食欲下降有關。乏力，食欲下降有關。7 7、焦慮、焦慮(jiol)(jiol)與恐懼：與與恐懼：與擔心疾病預后有關擔心疾病預后有關。第七頁，共二十一頁。醫學專題病史回顧36副本護理(hl)措施1 1、活動無耐力：與全身乏力有關。、活動無耐力：與全身乏力有關。預期目標預期目標：患者活動恢復：患者活動恢復護理措施護理措施(cush)(cush)：嚴密觀察生命體征、有無咳嗽咳：嚴密觀察生命體征、有無咳嗽咳痰、呼吸困難等癥狀，避免劇烈活動，遵醫囑痰、呼吸困難等癥

6、狀，避免劇烈活動，遵醫囑吸氧，告知吸氧的目的及注意事項取得配合。吸氧，告知吸氧的目的及注意事項取得配合。效果評價效果評價：患者逐漸恢復活動：患者逐漸恢復活動。第八頁，共二十一頁。醫學專題病史回顧36副本護理(hl)措施2 2、有受傷的危險：與全身乏力，不能正常、有受傷的危險：與全身乏力，不能正常活動活動(hu dng)(hu dng)有關。有關。預期目標預期目標：患者住院期間未發生受傷。：患者住院期間未發生受傷。護理措施護理措施：告知患者及家屬跌倒的危險性，：告知患者及家屬跌倒的危險性，要求家屬要求家屬2424小時床旁陪護，拉高床欄、防止小時床旁陪護，拉高床欄、防止患者在床上活動時跌倒。患者在

7、床上活動時跌倒。效果評價效果評價：患者未跌倒、受傷。：患者未跌倒、受傷。第九頁，共二十一頁。醫學專題病史回顧36副本護理(hl)措施3 3、生活自理缺陷：與四肢乏力有關、生活自理缺陷：與四肢乏力有關預期目標預期目標：患者生活能自理：患者生活能自理護理措施護理措施：協助患者充分休息、在床上活動：協助患者充分休息、在床上活動時以省力和不感疲勞為原則時以省力和不感疲勞為原則(yunz)，指導家，指導家屬做好洗漱、進食、個人衛生等生活護理屬做好洗漱、進食、個人衛生等生活護理，保持口腔清潔、防止感染將日常用品置，保持口腔清潔、防止感染將日常用品置于患者隨手可及處，以便患者隨時取用。于患者隨手可及處，以便

8、患者隨時取用。效果評價效果評價：患者的生活能力逐漸恢復。：患者的生活能力逐漸恢復。第十頁，共二十一頁。醫學專題病史回顧36副本護理(hl)措施4 4、有皮膚完整性受損的危險：與全身乏力，、有皮膚完整性受損的危險：與全身乏力，長期臥床有關。長期臥床有關。預期目標預期目標：患者全身皮膚完整。：患者全身皮膚完整。護理措施護理措施：提供舒適，安靜，整潔的住院環提供舒適，安靜，整潔的住院環境境(hunjng)(hunjng)，保持室內恒溫、濕度和空氣流通，保持室內恒溫、濕度和空氣流通，床單位整潔，協助患者按時，床單位整潔，協助患者按時翻身，翻身，保持保持身身體體清潔清潔，防止壓瘡形成。，防止壓瘡形成。效

9、果評價效果評價：患者住院期間未發生壓瘡。：患者住院期間未發生壓瘡。第十一頁，共二十一頁。醫學專題病史回顧36副本護理(hl)措施5 5、有感染的危險：與機體抵抗力下、有感染的危險：與機體抵抗力下降有關。降有關。預期目標預期目標：患者未發生感染。：患者未發生感染。護理措施護理措施：保持病室空氣新鮮，每日定時：保持病室空氣新鮮，每日定時(dn(dn sh) sh)通風通風2 2次，每次次，每次15-30min15-30min，接觸病人，接觸病人前要洗手，并限制探視，減少感染因素。前要洗手，并限制探視，減少感染因素。仔細觀察病人的體溫變化及肺部感染表現仔細觀察病人的體溫變化及肺部感染表現。效果評價效

10、果評價：患者未發生感染。：患者未發生感染。 第十二頁，共二十一頁。醫學專題病史回顧36副本護理(hl)措施6 6、營養失調：低于機體需要量，與全身乏力，食欲下、營養失調：低于機體需要量，與全身乏力，食欲下降降(xijing)(xijing)有關。有關。預期目標預期目標：體重保持不變。：體重保持不變。護理措施護理措施：鼓勵患者多吃維生素含量高的新鮮蔬菜：鼓勵患者多吃維生素含量高的新鮮蔬菜和水果食物盡量做到多樣化，多吃高蛋白、易消和水果食物盡量做到多樣化，多吃高蛋白、易消化的食物，不吃陳舊變質或刺激性的東西，少吃化的食物，不吃陳舊變質或刺激性的東西，少吃薰、烤、腌泡、油炸、過咸的食品，主食粗細糧薰

11、、烤、腌泡、油炸、過咸的食品，主食粗細糧搭配，以保證營養平衡。定時測量患者體重，做搭配，以保證營養平衡。定時測量患者體重，做到維持正常體重。到維持正常體重。效果評價效果評價：體重無變化。：體重無變化。第十三頁，共二十一頁。醫學專題病史回顧36副本護理(hl)措施7 7、焦慮與恐懼：與、焦慮與恐懼：與擔心疾病預后有關。擔心疾病預后有關。預期目標預期目標：能采取積極有效的方法處理能采取積極有效的方法處理(chl)(chl)焦慮焦慮護理措施護理措施：向患者及家屬講解疾病相關知識向患者及家屬講解疾病相關知識。指導患者放松心情，配合治療指導患者放松心情，配合治療。協助患協助患者樹立抗癌信心，保持樂觀情緒

12、者樹立抗癌信心，保持樂觀情緒。效果評價效果評價：患者情緒穩定，配合治療患者情緒穩定，配合治療第十四頁，共二十一頁。醫學專題病史回顧36副本動態病情(bngqng)觀察2 2月月8 8日日患者生命體征平穩患者生命體征平穩(pngwn)(pngwn)、乏力較前稍、乏力較前稍患者，血常規、電解質檢查結果未見異常患者，血常規、電解質檢查結果未見異常，遵醫囑二級護理、停用心電監護，繼續，遵醫囑二級護理、停用心電監護，繼續于甘露醇脫水降顱壓、鴉膽子抗腫瘤治療于甘露醇脫水降顱壓、鴉膽子抗腫瘤治療。2 2月月1010日訴今日未排大便，腹脹明顯、遵醫囑日訴今日未排大便，腹脹明顯、遵醫囑予清潔灌腸輔助排便。半小時

13、后排出大便予清潔灌腸輔助排便。半小時后排出大便約約300300克，訴腹脹明顯緩解。克，訴腹脹明顯緩解。第十五頁，共二十一頁。醫學專題病史回顧36副本補充(bchng)護理診斷1 1、潛在并發癥：便秘、潛在并發癥：便秘(bin m)(bin m)2 2、預感性悲哀預感性悲哀：擔心疾病預后有關：擔心疾病預后有關第十六頁，共二十一頁。醫學專題病史回顧36副本護理(hl)措施1 1、潛在并發癥：便秘、潛在并發癥：便秘預期目標預期目標：能自主排便：能自主排便護理措施護理措施：養成良好的排便習慣，每日定時排：養成良好的排便習慣，每日定時排便，形成便，形成(xngchng)(xngchng)條件反射，建立良

14、好的排便條件反射，建立良好的排便規律。有便意時不要忽視，及時排便。建議規律。有便意時不要忽視，及時排便。建議患者每天至少喝患者每天至少喝250250毫升的水，指導患者進粗毫升的水，指導患者進粗纖維飲食，多飲水纖維飲食，多飲水清潔灌腸來改善便秘狀況。清潔灌腸來改善便秘狀況。效果評價效果評價：便秘癥狀等到緩解。：便秘癥狀等到緩解。第十七頁，共二十一頁。醫學專題病史回顧36副本護理(hl)措施2 2、預感性悲哀預感性悲哀：擔心：擔心(dn xn)(dn xn)疾病預后有關疾病預后有關預期目標預期目標：能表達悲哀心情：能表達悲哀心情護理措施護理措施：關心、體貼、同情、安慰病人，承認：關心、體貼、同情、

15、安慰病人，承認病人的感受，分散病人注意力，了解病人悲哀程病人的感受，分散病人注意力，了解病人悲哀程度，經常給病人提供相關疾病診斷、進展和預后度，經常給病人提供相關疾病診斷、進展和預后方面的信息。鼓勵病人進行自我護理，經常與病方面的信息。鼓勵病人進行自我護理，經常與病人一起回顧已取得的進步，增強病人的信心。人一起回顧已取得的進步，增強病人的信心。效果評價效果評價：與悲哀有關的行為有改善。：與悲哀有關的行為有改善。第十八頁，共二十一頁。醫學專題病史回顧36副本補充(bchng)病情觀察 2 2月月1212日患者四肢肌力到達日患者四肢肌力到達級，級，繼繼續予甘露醇與鴉膽子對癥治療中。續予甘露醇與鴉膽

16、子對癥治療中。 2 2月月1616日擬行全腦放療日擬行全腦放療(fn(fn lio) lio)，但是擔心，但是擔心放療放療(fn(fn lio) lio)過程中患者有跌倒的危險，家屬過程中患者有跌倒的危險，家屬放棄放療放棄放療(fn(fn lio) lio)，予以簽字出院。，予以簽字出院。第十九頁，共二十一頁。醫學專題病史回顧36副本健康(jinkng)教育 指導家屬回家后密切注意患者的生命體征、精指導家屬回家后密切注意患者的生命體征、精神神(jngshn)及神志變化，正確記錄液體的出入量，應及神志變化，正確記錄液體的出入量，應限制液體的入量，限制液體的入量， 做好患者的心理護理，用療效好的典型病例鼓勵做好患者的心理護理，用療效好的典型病例鼓勵患者積極面對疾病，使患者從消極低沉的心態轉患者積極面對疾病，使患者從消極低沉的心態轉變為積極向上的心態。消除病人的恐懼心理，使變為積極向上的心態。消除病人的恐懼心理，使病人增強對治療的信息，減少或忘記疾病帶來的病人增強對治療的信息，減少或忘記疾病帶來的痛苦，從中獲得與疾病抗爭的力量。痛苦，從中獲得與疾病抗爭的力量。 如有任何不適，返院復查。