1、住院病歷檢查評分標準一、住院病歷質量評分標準使用說明 （一）本標準適用于醫院的終末病歷和運行病歷質量評價。（二）首先用單項否決法進行篩選，對存在單項否決所列缺陷的病歷不再進行病歷質量評分。經篩選合格病歷按照評分標準進行質量評分。（三）終末病歷評價總分100分，甲級病歷90分以上，乙級病歷90分及以下、75分以上，丙級病歷75分及以下。 （四）運行病歷總分90分，評價后換算成100分再評病歷等級，等級標準同終末病歷。 （五）單項否決項共計39項。病歷中存在單項否決所列缺陷之一者，為乙級病歷；存在三項單項否決所列缺陷或缺入院記錄者，為丙級病歷。（六）每一書寫項目內扣分采取累加的計分辦法，扣分最多不

2、超過本項目的標準分值（單項否決扣分不計入內）。 （七）對病歷中嚴重不符合規范，而本表未能涉及的，可說明理由直接扣分。附：住院病歷質住院病歷質量評價用表（總分100分）科別： 評分： 復核得分： 病歷等級： 甲 、乙 、丙 病案號： 上級醫師：主治、 副高、 正高 住院醫師： 項目分值與檢查要求扣分標準扣分分值扣分理由病案首頁5 各項目填寫完整、正確、規范 某項未填寫、填寫不規范、填寫錯誤0.5/項一般項目1 般項目填寫齊全、準確缺項或寫錯或不規范0.5/項主訴21簡明扼要，不超過20個字，能導出第一診斷主訴超過20個字、未導出第一診斷 12主要癥狀(體征)及持續時間，原則上不用診斷名稱代替主訴

3、不規范或用體征或用診斷代替，而在現病史中發現有癥狀的1現病史81起病時間與誘因 起病時間描述不準確或未寫有無誘因12主要癥狀、體征的部位、時間、性質、程度描述；伴隨病情，癥狀與體征描述部位、時間、性質、程度及伴隨病情描述不清楚1/項3有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征 14疾病發展情況，入院前診治經過及效果(其中也包括就診前和目前正在應用的處方藥物記錄完整)疾病發展情況或人院前診治經過未描述（也包括無處方藥物記錄）1.5/項5一般情況(飲食、睡眠、二便等)缺一般情況描述0.5/項6經本院“急診”入住，有急診診療重要內容簡述 缺或描述不準確2既往史31既往一般健康

4、狀況、心腦血管、肺、腎、內分泌系統等重要的疾病史缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關的 1/項2手術、外傷史，重要傳染病史，輸血史 缺手術史、傳染病史、輸血史1/項3藥物過敏史缺藥物過敏史或與首頁不一致1個人史11記錄與個人有關的生活習慣、嗜好和職業、地方病接觸史及夜游史個人史描述有遺漏0.52婚育史：婚姻、月經、生育史婚姻、月經、生育史缺項或不規范0.5/項家族史11記錄與疾病有關的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員0.52直系家族成員的健康、疾病及死亡情況家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情況0.5/項患方簽字*病史有患方簽字確認*無患方簽字

5、確認單項否決*簽字確認者非病史陳述者或被授權委托者單項否決體格檢查5體格檢查51項目齊全，填寫完整、正確 頭頸五官、胸、腹、四肢及神經系統檢查缺任何一項；1/項2與主訴現病史相關查體項目有重點描述，且與鑒別診斷有關的體檢項目充分與本次住院疾病相關查體項目不充分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相關區域淋巴結2/項3專科檢查情況全面、正確專科檢查不全面；應有的鑒別診斷體征未記或記錄不全2/項輔助檢查1記錄與本次疾病相關的主要檢查及其結果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫院名稱有輔助檢查結果未記錄或記錄有缺陷1診斷31初步診斷疾病名稱規范、主次排列有序無初步診斷；僅以癥狀或體征待查代替診斷；初步診斷書寫22有醫

6、師簽名 缺醫師簽名23*入院記錄(或再次入院記錄)由經治醫師在患者入院后24小時內完成*無人院記錄，或入院記錄未在患者入院后24小時內完成，或非執業醫師書寫入院記錄單項否決首次病程記錄5 1*首次病程記錄由經治或值班醫師在患者入院后8小時內完成 *首次病程記錄未在患者人院后8小時內完成或缺首次病程記錄單項否決2將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特點，要求重點突出，邏輯性強照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉23擬診討論應緊扣病例特點，寫出對診斷的分析思考過程，闡述診斷依據及鑒別診斷；必要時對治療中的難點進行分析討論無分析討論、無鑒別診斷、分析討論不夠44針對病情制訂具體明確的診治

7、計劃，體現出對患者診治的整體思路，并體現所有醫囑藥物應用的依據，及護理級別和飲食診療計劃用套話、無針對性、不具體 2上級醫師首次查房記錄51*上級醫師首次查房記錄在患者入院后48小時內完成(主治醫師應在24小時內查看患者并提出處理意見，主任醫師<副主任醫師>應在48小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。)*上級醫師首次查房記錄未在患者入院后48小時內完成(主治醫師未在24小時內查看患者并提出處理意見，主任醫師<副主任醫師>未在48小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。)單項否決2記錄上級醫師查房對病史有無補充、查體有無新發現未記錄上級醫師

8、查房對病史有無補充、查體有無新發現13記錄上級醫師對疾病的擬診討論(診斷依據與鑒別診斷的分析)及診療計劃和具體醫囑 無分析討論、無鑒別診斷或分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內容相似4日常上級醫師查房記錄51按規定書寫主治醫師查房記錄(病危至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩定每周至少二次)。對一般患者未按規定時間記錄上級醫師查房記錄的2/次危重患者未按規定時間記錄主治醫師查房記錄者3/次2主治醫師日常查房記錄內容應包括對病情演變的分析，明確診療措施，評價診療效果主治醫師日常查房無內容、無分析及處理意見2/次 3按規定書寫科主任或副主任以上醫師查房記錄(每周至少一次)；副主任以上醫師查房記

9、錄應有對病情的進一步分析以及對診療的意見*疑難或危重病例一周無科主任或主(副主)任醫師查房記錄單項否決一般患者一周無科主任或副主任以上醫師查房記錄2/次副主任以上醫師查房無分析及指導診療的意見 3/次日常病程記錄15日常病程記錄151記錄患者自覺癥狀、體征等病情變化情況，分析其原因，并記錄所采取的處理措施及效果未及時記錄患者病情變化，對新的陽性發現無分析及處理措施等 2/次2按規定書寫病程記錄(病危隨時記至少每天一次，病重至少每兩一次，病情穩定至少每三天一次)對一般患者未按規定時間記錄病程記錄者 2/次 對危重患者未按規定時間記錄病程記錄者3/次3記錄重要及異常的輔助檢查結果及臨床意義，有分析

10、、處理意見及效果未記錄重要及異常的檢查結果或無分析、判斷、處理的記錄1/次4記錄所采取的重要診療措施與重要醫囑更改的理由及效果未記錄所采取的重要診療措施；未對更改的藥物、治療方式進行說明并分析原因 1/次有明顯配伍禁忌、嚴重違反用藥原則及劑量規定單項否決5ICU患者所有診療活動，均要有主治或以上人員主持所有醫囑均要求有主治或以上人員主持進行的記錄1/次6記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項及他們的意愿，特別是危重患者，必要時請患方簽名對病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關情況；病情發生變化又無相關知情同意書的無溝通記錄或不規范，病程記錄中無溝通記錄描述2/次 7*普通會診意見

11、應在申請發出后24小時內完成*無會診意見；未在發出申請后24小時內完成；會診時間顛倒單項否決8會診記錄單填寫應完整并記錄會診申請理由及目的會診記錄單未陳述會診申請理由及目的1/次 9病程中應記錄會診醫師的姓名職稱、會診意見及執行情況未在病程中記錄會診醫師的姓名職稱、會診意見及執行情況1/次10*有創檢查(治療)操作記錄應由操作者在操作結束后24小時內完成*無有創檢查(治療)操作記錄或未在操作結束后24小時內完成 單項否決11有創診療操作(介入、胸穿、骨穿等)記錄應記錄操作過程，有無不良反應、注意事項及操作者姓名有創診療操作(介入、胸穿、骨穿等)記錄未記錄操作過程、有無不良反應、注意事項及操作者

12、姓名、職稱2/次 *操作者無該操作的授權操作資質單項否決12已輸血病例中應有輸血前9項檢查報告單或化驗結果記錄已輸血病例中無輸血前9項檢查報告單或化驗結果記錄2/次13輸血或使用血液制品當天病程中應有記錄，內容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應，有處理及原因分析。輸血或使用血液制品當天病程無記錄或記錄有缺陷1/次14*搶救記錄、搶救醫囑應在搶救結束后6小時內完成*搶救記錄、搶救醫囑未在搶救結束后6小時內完成單項否決15*搶救記錄應記錄時間、病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救醫務人員姓名及職稱。開具的搶救醫囑與搶救記錄內容相一致*無死亡搶救記錄(放棄搶救除外) 單項否決搶救記錄有缺陷（

13、例如搶救失敗患者死亡，未記錄家屬及代理人對尸檢的態度和意見；未記錄在現場的患者親屬姓名及關系及他們對搶救工作的意愿、態度和要求。）1/項開具的搶救醫囑與搶救記錄內容不一致2/項16對確診困難或療效不確切的病例及時組織討論并規范記錄入院7天內診斷不明或者療效較差的病例；住院期間相關檢查有重要發現可能導致診療方案的重大改變；病情復雜疑難或者本院、本地區首次發現的罕見疾病；病情危重或者需要多科協作搶救病例等未進行病例討論。5/次17病重病危患者有病危、重患者討論及護理記錄缺病危、重患者討論或護理記錄單項否決18*交、接班記錄、轉科記錄、階段小結應在規定時間內完成*無交、接班記錄、轉科記錄、階段小結或

14、未在規定時間內完成單項否決*交班與接班記錄，轉出與轉入記錄雷同單項否決19出院前一天應有上級醫師同意出院的病程記錄缺上級醫師同意出院的記錄220藥品不良反應與藥害事件如實記錄于病歷中藥品不良反應與藥害事件于病歷中無記錄1/項21超說明書用藥符合規定病程記錄中病程記錄中有關于超說明書用藥的分析和患者知情同意的記錄2/項22其他病程書寫有其他欠缺、缺項、漏項酌情扣分圍手術期記錄10圍手術期記錄101術前小結是手術前對患者病情所作的總結。包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等，并結合術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等的匯總綜合分析，體現病情評估，并有對

15、知情同意告知情況的記錄無術前小結或有缺項、漏項等2/項2*擇期三級及以上手術應有手術者參加的術前討論記錄（急癥手術由手術組討論<包括電話討論>后術后補記）*擇期三級及以上手術無術前討論記錄單項否決3應有手術者術前查看患者的記錄無手術者術前查看患者的記錄34有手術前一天病程記錄 無手術前一天病程記錄 25有麻醉師術前查看、術后訪視患者的記錄無手術前、后麻醉醫師查看患者的病程記錄26對疑難及新開展的手術、三級及以上手術，須行術前討論。（重大手術、特殊患者手術、新開展的手術及疑難手術術前須由科主任主持討論制訂手術方案，討論中還應由主持人確定主刀醫師）手術討論缺失單項否決缺項（內容應包括術

16、前準備情況、手術指征、手術方案、替代方案、可能發生的風險及其防范措施、術后處理、護理具體要求等，未確定主刀。）0.5分/項7重大手術需進行報告審批病歷中無報告審批表58應有患者接入手術室后手術者、麻醉師對患者的核對記錄缺手術者、麻醉師術前對患者的核對記錄29*手術中如確需更改原訂手術方案、術者或決定術前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫師，必要時向醫務科或主管院長報告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。*改變方案的手術記錄未體現三級醫師負責制或應向醫務科或主管院長報告的未報告單項否決*未再次征得患者或家屬同意并簽字單項否決10手術記錄在術后24小時內由手術者完成，內

17、容包括一般項目、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理，術中出血及輸血、標本等情況*無手術記錄或未在患者術后24小時內完成單項否決缺項或寫錯或不規范1/項*無手術醫生簽字單項否決11*麻醉記錄由麻醉醫師于術后即刻完成*無麻醉記錄或術前、術后麻醉訪視記錄單項否決12.嚴格落實手術三方核查無三方核查記錄或缺少一方簽字單項否決13術后病程記錄由參加手術者在術后即刻書寫完成，內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等，缺術后病程記錄或記錄不規范3缺項或寫錯或不規范（例如病程中未包括

18、術中切除的病理標向患者或家屬展示的記錄。）1/項14應有術后連續3天，每天至少一次的病程記錄；術后3天內應有手術者查看患者的記錄，三級或以上手術，應有手術者在術后24小時內查看患者的記錄，病程記錄中有患者術后的生命指標監測結果缺術后每天一次、連續3天的病程記錄，或記錄不規范1/次術后3天內無手術者或上級醫師查看患者的記錄115手術后至出院前應有病程記錄依照術后再評估病情，擬定術后康復、或再手術或放化療等方案無術后病情再評估或不規范316.非計劃再次手術術后應進行討論總結，總結發生的原因及改進措施。無病例討論單項否決討論不規范217*使用人體植入物者病歷中應有所使用產品的合格證（識別碼）*無合格

19、證識別碼單項否決出院(死亡)記錄101于患者出院(死亡)24小時內完成，出院記錄內容包括：主訴、入院情況、人院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑。死亡記錄內容同上述要求外，應記錄病情演變、搶救經過、死亡時間具體到分鐘*缺出院(或死亡)記錄或未在患者出院(或死亡)后24小時內完成單項否決缺某一部分內容或記錄有缺陷2/項出院記錄缺醫師簽名5死亡記錄無死亡原因和時間2/項2死亡者有家屬簽署的是否同意尸檢的意見及簽字缺家屬簽署的是否同意尸檢的意見及簽字23死亡病例討論記錄內容符合規范，在患者死亡一周內完成*缺死亡病例討論記錄單項否決死亡病例討論記錄不規范24產科有新生兒出院記錄或新生兒腳印產

20、科無新生兒出院記錄或新生兒腳印2知情同意書51*手術、麻醉、輸血、鎮痛及有創操作病例應有患者簽署意見并簽名的知情同意書*手術、麻醉、輸血及有創操作病例無患者簽名的知情同意書或知情同意無替代醫療方案單項否決1手術前談話由手術醫師進行，手術前應向患者或近親屬充分說明手術指征、手術風險與利弊、高值耗材及植入物的使用與選擇、可能的并發癥及替代醫療方案，并在手術前向患者或近親屬充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及替代醫療方案等。知情同意書簽署在術前48小時內進行。手術前談話非手術醫師進行2*手術前未向患者或近親屬充分說明手術指征、手術風險與利弊、高值耗材及植入物的使用與選擇、可能的并發癥及

21、替代醫療方案及血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及替代醫療方案等單項否決知情同意書簽署非在術前48小時內進行。22手術、麻醉、輸血及有創操作知情同意記錄規范，內容包括項目名稱、目的、可能出現的并發癥、風險、患者簽名、醫師簽名等缺項或寫錯或不規范2/項3使用自費項目應有患者簽署意見并簽名的知情同意書使用自費項目無患者簽名的知情同意書24患者病危（重），應將病情告知患者家屬并發“病危(重)通知書”病危(重)通知書應發未發55*選擇或放棄搶救措施應有患者近親屬簽署意見并簽名的醫療文書*放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫療文書單項否決6拒絕治療、自動出院、外出告知等需簽署相應知情同意書無相應

22、知情同意單項否決7患者病情或診療有重大改變但無相關協議書時，應簽署醫患溝通記錄無醫患溝通記錄3填寫有缺項或溝通內容不詳實18非患者簽名的應簽署授權委托書非患者簽名無授權委托書單項否決非授權委托人簽署知情同意書醫囑單及輔助檢查5醫囑單及輔助檢查51每項醫囑應有明確的開具或停止時間醫囑開具或停止時間不明確12醫囑內容應當清楚、完整、規范，禁止有非醫囑內容醫囑內容不規范或有非醫囑內容 13每項醫囑開具或停止均應有醫師的親筆簽名醫囑無醫師簽名14術前檢查醫囑及報告時間應在手術醫囑時間之前術前檢查醫囑及報告時間在手術醫囑時間之后35手術后醫囑必須手術醫師或由手術者授權的醫師開具手術后醫囑非手術醫師或由手

23、術者授權的醫師（病程記錄）開具36手術離體標本有病理醫囑及報告單（提前出院的病程記錄中有記錄）手術離體標本無病理醫囑或報告單（提前出院的病程記錄中無記錄）37住院48小時以上要有血尿常規化驗結果住院48小時以上無血尿常規化驗結果；也未轉抄門診化驗結果18已輸血病例中應有輸血前9項檢查報告單或化驗結果記錄已輸血病例中無輸血前9項檢查報告單或化驗結果記錄59手術病例術前完成常規檢查(肝功、腎功、出凝血時間、HBsAG、血常規、尿常規、血型、心電圖、胸片等)未完成術前常規檢查0.5/項10所開具的輔助檢查醫囑應與檢查報告單回報相一致檢查醫囑與報告單不一致511輔助檢查報告單粘貼整齊規范，結果有標記檢查報告單粘貼不規范，異常結果無標記 112輔助檢查報告單放置準確無誤輔助檢查