1、高血壓高血壓性性腦出血的微創治腦出血的微創治療療 .腦血管病的分類腦血管病的分類 出血性卒中出血性卒中(15%(15%25%)25%) 蛛網膜下腔出血蛛網膜下腔出血(SAH)(SAH) 腦出血腦出血(CH)(CH) 缺血性卒中缺血性卒中(75%(75%85%)85%) 短暫性腦缺血發作短暫性腦缺血發作(TIA)(TIA) 可逆性缺血性神經功能缺失可逆性缺血性神經功能缺失(RIND)(RIND) 進展性卒中進展性卒中(PS)(PS) 完全性卒中完全性卒中(CS)(CS).高血壓性腦出血概述概述1 1、高血壓性腦出血是指由高血壓引起的原發性腦實質出、高血壓性腦出血是指由高血壓引起的原發性腦實質出血

2、，是高血壓病最嚴重的并發癥之一，男性發病率稍血，是高血壓病最嚴重的并發癥之一，男性發病率稍高，多見于高，多見于50506060歲的老年人，但在年輕的高血壓病歲的老年人，但在年輕的高血壓病人也可發病人也可發病 高血壓動脈硬化晚期病理改變高血壓動脈硬化晚期病理改變2 2、部位：基底節、小腦、皮質下、丘腦、腦干部位：基底節、小腦、皮質下、丘腦、腦干3 3、病理生理：病理生理：顱高壓和局部壓迫顱高壓和局部壓迫相應臨床癥狀體征相應臨床癥狀體征.高血壓性腦出血的病因高血壓性腦出血的病因n 高血壓病常導致腦底的小動脈發生病理性變化，突出的表高血壓病常導致腦底的小動脈發生病理性變化，突出的表現是在這些小動脈的

3、管壁上發生玻璃樣或纖維樣變性和局現是在這些小動脈的管壁上發生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血，缺血和壞死，削弱了血管壁的強度，出現局限灶性出血，缺血和壞死，削弱了血管壁的強度，出現局限性的擴張，并可形成微小動脈瘤，高血壓性腦出血即是在性的擴張，并可形成微小動脈瘤，高血壓性腦出血即是在這樣的病理基礎上，因情緒激動，過度腦力與體力勞動或這樣的病理基礎上，因情緒激動，過度腦力與體力勞動或其它因素引起血壓劇烈升高，導致已病變的腦血管破裂出其它因素引起血壓劇烈升高，導致已病變的腦血管破裂出血所致。血所致。.高血壓性腦出血的癥狀高血壓性腦出血的癥狀n 出血前多無預兆，出血前多無預兆，50%50%的病人出現頭

4、痛并很劇烈，常見嘔的病人出現頭痛并很劇烈，常見嘔吐，出血后血壓明顯升高，臨床癥狀常在數分鐘至數小時吐，出血后血壓明顯升高，臨床癥狀常在數分鐘至數小時達到高峰，臨床癥狀體征因出血部位及出血量不同而異，達到高峰，臨床癥狀體征因出血部位及出血量不同而異，基底節，丘腦與內囊出血引起輕偏癱是常見的早期癥狀基底節，丘腦與內囊出血引起輕偏癱是常見的早期癥狀; ;約約10%10%的病例出現癇性發作，常為局灶性的病例出現癇性發作，常為局灶性; ;重癥者迅速轉入重癥者迅速轉入意識模糊或昏迷。意識模糊或昏迷。.高血壓腦出血各種治療方法及清高血壓腦出血各種治療方法及清除血腫的治療現狀除血腫的治療現狀n 外科開顱手術外

5、科開顱手術 國內學者采用小骨窗開顱手術治療國內學者采用小骨窗開顱手術治療HICHHICH，均于全麻下施行，于耳上或耳前上作橫式斜切口，長約均于全麻下施行，于耳上或耳前上作橫式斜切口，長約4cm4cm，鉆孔并擴大骨窗，分別切開硬腦膜及皮層，分離腦，鉆孔并擴大骨窗，分別切開硬腦膜及皮層，分離腦組織至血腫處，再予以吸引。此方法雖然能在直視下進行組織至血腫處，再予以吸引。此方法雖然能在直視下進行血腫的吸除及徹底止血，但此術需在全麻下進行，術前準血腫的吸除及徹底止血，但此術需在全麻下進行，術前準備時間長，患者耐受性差，并且費用高，對患者的年齡、備時間長，患者耐受性差，并且費用高，對患者的年齡、身體狀況、

6、醫院設備及醫護人員都有較高的要求，手術過身體狀況、醫院設備及醫護人員都有較高的要求，手術過程中對腦組織仍造成一定程度的損傷，死亡率與內科保守程中對腦組織仍造成一定程度的損傷，死亡率與內科保守治療相比，并無顯著差異。治療相比，并無顯著差異。n 腦立體定向儀治療腦立體定向儀治療 使用此治療術前準備時間長，需在使用此治療術前準備時間長，需在CTCT條件下進行，易造成條件下進行，易造成CTCT圖像的金屬偽影，并且設備昂貴，圖像的金屬偽影，并且設備昂貴，患者經濟負擔重，而高血壓顱內血腫需進行穿刺引流者出患者經濟負擔重，而高血壓顱內血腫需進行穿刺引流者出血量均較大，對腦部解剖及定位熟悉的神經科醫師徒手穿血

7、量均較大，對腦部解剖及定位熟悉的神經科醫師徒手穿刺都能成功，因此勿需進行高精度定位，所以使用腦立體刺都能成功，因此勿需進行高精度定位，所以使用腦立體定向儀對定向儀對HICHHICH進行治療并非經濟實用、高效快捷的方法。進行治療并非經濟實用、高效快捷的方法。.n 內科保守治療內科保守治療 僅適用于出血量少的僅適用于出血量少的HICHHICH，對重癥，對重癥HICHHICH的的治療效果差治療效果差。n 神經內窺鏡治療神經內窺鏡治療 此種方法治療顱內血腫操作過程復雜，此種方法治療顱內血腫操作過程復雜，設備昂貴，目前我國僅有少數醫院擁有神經內窺鏡，故尚設備昂貴，目前我國僅有少數醫院擁有神經內窺鏡，故尚

8、未在基層醫院應用。未在基層醫院應用。n 微創穿刺清除術微創穿刺清除術 根據根據CTCT顯示血腫的情況，采用電動或手顯示血腫的情況，采用電動或手鉆鉆透顱骨，將穿刺針刺入血腫腔，用注射器抽吸，然后鉆鉆透顱骨，將穿刺針刺入血腫腔，用注射器抽吸，然后注入注入0.3-1.00.3-1.0萬單位尿激酶，夾管萬單位尿激酶，夾管2-4h2-4h后放開引流，至血后放開引流，至血腫消失為止。此項技術在局麻下進行，術前準備時間短，腫消失為止。此項技術在局麻下進行，術前準備時間短，對腦組織損傷小，患者耐受性好，術前定位簡單，操作安對腦組織損傷小，患者耐受性好，術前定位簡單，操作安全，能快速消除顱內血腫，同時可根據全，

9、能快速消除顱內血腫，同時可根據CTCT復查血腫情況靈復查血腫情況靈活調節引流管的方向及深度，適合于有活調節引流管的方向及深度，適合于有CTCT檢查條件的基層檢查條件的基層醫院應用醫院應用.高血壓腦出血微創治療高血壓腦出血微創治療n 軟通道穿刺軟通道穿刺-治療高血壓腦出血治療高血壓腦出血.微創治療概況微創治療概況n 高血壓腦出血高血壓腦出血(Hyertension intracerebral hemorrhage, (Hyertension intracerebral hemorrhage, HICH)HICH)作為常見的急性腦血管疾病，具有起病急、病情重、作為常見的急性腦血管疾病，具有起病急、

10、病情重、病死率及致殘率高的特點，傳統內、外科治療病死率為病死率及致殘率高的特點，傳統內、外科治療病死率為46.7%46.7%90%90%和和67.9%,67.9%,功能恢復率低，內科保守治療效果較功能恢復率低，內科保守治療效果較差，外科開顱手術創傷大，患者耐受性差，術后恢復并不差，外科開顱手術創傷大，患者耐受性差，術后恢復并不理想。如何及時地給予適當的處理，對降低死亡率和致殘理想。如何及時地給予適當的處理，對降低死亡率和致殘率是至關重要的，因此，我國賈寶祥等醫學界人士通過研率是至關重要的，因此，我國賈寶祥等醫學界人士通過研究、探索究、探索, , 開展了顱內血腫微創穿刺清除術，開展了顱內血腫微創

11、穿刺清除術，20002000年年7 7月月舉行了首屆全國顱內血腫微創清除術研討會，并成立了全舉行了首屆全國顱內血腫微創清除術研討會，并成立了全國研究與推廣協作組；國研究與推廣協作組；20002000年年1212月本項技術被評為衛生部月本項技術被評為衛生部第十批第十批“十年百項計劃十年百項計劃”, ,在全國范圍內推廣；在全國范圍內推廣；20012001年年1212月被國家月被國家“十五十五”神外和神內相關課題列為最主要研究內神外和神內相關課題列為最主要研究內容之一；容之一；20022002年被列為衛生部課題；近年來，國內廣泛開年被列為衛生部課題；近年來，國內廣泛開展了此技術展了此技術, ,使使H

12、ICHHICH病死率降至病死率降至11%11%30%30%.微創穿刺清除術治療微創穿刺清除術治療HICHHICH的理論根據的理論根據n 解除局部腦受壓解除局部腦受壓 一般認為，高血壓腦出血顱內血腫是一一般認為，高血壓腦出血顱內血腫是一過性出血形成的，在血腫形成時多數已基本止血，對于過性出血形成的，在血腫形成時多數已基本止血，對于出血后局部腦受壓問題，一般脫水藥無效，必須清除血出血后局部腦受壓問題，一般脫水藥無效，必須清除血腫，利用腫，利用CTCT導向或立體定向技術將穿刺針、吸引管置于導向或立體定向技術將穿刺針、吸引管置于血腫中心血腫中心, ,通過抽吸一部分血腫可以防止對周圍組織的壓通過抽吸一部

13、分血腫可以防止對周圍組織的壓迫損傷。迫損傷。n 挽救半暗帶缺血區挽救半暗帶缺血區 通過及早清除血腫可以使顱內壓及腦通過及早清除血腫可以使顱內壓及腦組織受壓得到及時緩解組織受壓得到及時緩解, , 有助于恢復其周圍缺血半暗帶有助于恢復其周圍缺血半暗帶腦組織的腦血流腦組織的腦血流 ，挽救血腫周圍腦組織半暗帶缺血區，挽救血腫周圍腦組織半暗帶缺血區, ,促進神經功能的恢復促進神經功能的恢復, ,而且血腫可以分次進行抽吸而且血腫可以分次進行抽吸, ,避免避免了顱內壓波動過大或中線復位過快出現意外。了顱內壓波動過大或中線復位過快出現意外。.微創穿刺清除術治療微創穿刺清除術治療HICHHICH的理論根據的理論

14、根據n 減少繼發性水腫減少繼發性水腫 繼發水腫是繼發水腫是HICHHICH致死、致殘的第二個原致死、致殘的第二個原因。一般認為，出血后最初因。一般認為，出血后最初24h24h內在血腫形成過程中凝血內在血腫形成過程中凝血酶的釋放會引起臨近腦組織的水腫、血腦屏障破壞和出現酶的釋放會引起臨近腦組織的水腫、血腦屏障破壞和出現細胞毒作用；另外，紅細胞的溶解（在最初細胞毒作用；另外，紅細胞的溶解（在最初3d3d左右達高峰）左右達高峰）是腦水腫形成的另一個機制，這可能與釋放游離血紅蛋白是腦水腫形成的另一個機制，這可能與釋放游離血紅蛋白及其降解產物有關，所以在腦出血的早期，盡可能地清除及其降解產物有關，所以在

15、腦出血的早期，盡可能地清除血腫，以減輕腦水腫的發生，并且血腫清除越早繼發性損血腫，以減輕腦水腫的發生，并且血腫清除越早繼發性損害越小害越小, ,功能恢復越快功能恢復越快 。n 立體定向內窺鏡血腫清除術也證實與本技術類似的導管引立體定向內窺鏡血腫清除術也證實與本技術類似的導管引流術同樣有效。流術同樣有效。.微創穿刺清除術治療微創穿刺清除術治療HICHHICH的理論根據的理論根據n 針針對對HICHHICH顱內血腫自身特點治療顱內血腫自身特點治療 HICHHICH顱內血腫作為占位顱內血腫作為占位病變具有外科疾病性質而應該手術治療，但它又兼有自發病變具有外科疾病性質而應該手術治療，但它又兼有自發性、

16、深部位、不易清除等特點，且患者有年老體弱，大多性、深部位、不易清除等特點，且患者有年老體弱，大多合并其他臟器功能不全等手術禁忌癥，同時術后還有大量合并其他臟器功能不全等手術禁忌癥，同時術后還有大量內科問題急需處理，而微創穿刺清除術能夠較好地解決上內科問題急需處理，而微創穿刺清除術能夠較好地解決上述問題，對患者創傷小、損傷輕、術前術后始終由神經內述問題，對患者創傷小、損傷輕、術前術后始終由神經內科醫生系統管理，有利于疾病的系統治療。該方法簡單易科醫生系統管理，有利于疾病的系統治療。該方法簡單易行行, ,對患者創傷小對患者創傷小, ,相對禁忌癥較開顱手術少相對禁忌癥較開顱手術少, ,且可以多次且可

17、以多次反復進行。反復進行。. 微創穿刺清除術治療微創穿刺清除術治療HICHHICH的適應癥的適應癥和禁忌癥和禁忌癥n 適應癥適應癥 腦葉出血腦葉出血30ml30ml；基底節區出血基底節區出血30ml30ml；丘腦出血丘腦出血10ml10ml；小腦出血小腦出血10ml10ml；腦室內出血，引起阻塞性腦積水、鑄型性腦室腦室內出血，引起阻塞性腦積水、鑄型性腦室積血者；積血者；顱內血腫出血量雖然未達到手術指征顱內血腫出血量雖然未達到手術指征的容量，但出現嚴重神經功能障礙者。的容量，但出現嚴重神經功能障礙者。n 禁忌癥禁忌癥 腦干功能衰竭；腦干功能衰竭；凝血機制障礙、有嚴凝血機制障礙、有嚴重的出血傾向，

18、如血友??；重的出血傾向，如血友?。幻鞔_的顱內動脈瘤明確的顱內動脈瘤及動靜脈畸形引起的血腫。及動靜脈畸形引起的血腫。.微創穿刺清除術治療微創穿刺清除術治療HICHHICH的時機的時機n 從理論上講從理論上講, ,腦出血抽吸的理想時間為出血后腦出血抽吸的理想時間為出血后5 57d,7d,這時這時血腫已部分液化血腫已部分液化, ,易于抽吸易于抽吸, ,但此時大部分患者已因腦血腫但此時大部分患者已因腦血腫對腦組織的壓迫造成不可逆轉的損害，甚至失去了生命，對腦組織的壓迫造成不可逆轉的損害，甚至失去了生命，因此，及時穿刺引流因此，及時穿刺引流, ,降低顱內壓，挽救生命降低顱內壓，挽救生命, ,降低致殘率降

19、低致殘率是絕大多數學者搶救治療是絕大多數學者搶救治療HICHHICH的共識的共識99，況且穿刺本身，況且穿刺本身創傷很小創傷很小, ,一般不會因此加重病情一般不會因此加重病情, ,加之尿激酶及液化劑、加之尿激酶及液化劑、血腫粉碎針和血腫碎吸術等的合理應用血腫粉碎針和血腫碎吸術等的合理應用, ,凝固的血塊可及凝固的血塊可及時被溶解液化或被粉碎成懸液時被溶解液化或被粉碎成懸液, ,從而順利排出顱外，因此從而順利排出顱外，因此主張早期手術。出血后主張早期手術。出血后6 624h24h，腦出血已完全停止，腦出血已完全停止, ,血腫血腫不再擴大不再擴大, ,抽吸后再出血的可能性小抽吸后再出血的可能性小,

20、 ,成功的希望大，因此成功的希望大，因此, ,是穿刺治療的理想時期是穿刺治療的理想時期1010。.n 6 67h 7h 若出血量大若出血量大, ,一般情況較好者一般情況較好者, ,可在可在6 67h7h內抽吸治內抽吸治療療1111，因為，此期血腫周圍的腦組織受損可逆，因為，此期血腫周圍的腦組織受損可逆, ,一旦解一旦解除血腫壓迫除血腫壓迫, ,神經功能可望較大限度地恢復。但有學者認神經功能可望較大限度地恢復。但有學者認為過早的抽吸血腫易致再出血為過早的抽吸血腫易致再出血12 ,12 ,加之在發病后的加之在發病后的6 67h7h內患者血壓不甚平穩內患者血壓不甚平穩, ,咳嗽、緊張、煩躁等均可使血

21、腫咳嗽、緊張、煩躁等均可使血腫繼續增大繼續增大, ,此期病情仍在進展此期病情仍在進展, ,危險性較大危險性較大, ,故在出血故在出血6 67h7h以內行穿刺治療有一定的局限性。以內行穿刺治療有一定的局限性。. 微創穿刺清除術治療微創穿刺清除術治療HICHHICH的方法的方法n 穿刺靶點的確定穿刺靶點的確定利用利用CTCT片確定血腫位置并計算血腫大片確定血腫位置并計算血腫大小小( (多田氏公式多田氏公式: :血腫量血腫量= =血腫長血腫長寬寬層面層面/6),/6),選取選取最大層面最大層面( () )為血腫中心為血腫中心, ,分別測量血腫中心距前額和顳分別測量血腫中心距前額和顳部的垂直距離部的垂

22、直距離( (, ,) )，其中和用以確定頭皮的穿刺，其中和用以確定頭皮的穿刺點點, ,為進針深度。為進針深度。穿刺點應在血腫距頭皮最近、無大穿刺點應在血腫距頭皮最近、無大血管、無重要功能區的部位血管、無重要功能區的部位, ,以防止意外穿刺出血和功能以防止意外穿刺出血和功能損傷。損傷。n 血腫的抽吸無菌操作下在所選靶點處用顱骨鉆（錐）垂血腫的抽吸無菌操作下在所選靶點處用顱骨鉆（錐）垂直刺入皮膚直接鉆（錐）孔（也可采用常規頭皮切口）直刺入皮膚直接鉆（錐）孔（也可采用常規頭皮切口）, ,用腦室穿刺針或用腦室穿刺針或YLYL1 1型一次性血腫穿刺針在鉆型一次性血腫穿刺針在鉆( (錐錐) )孔處孔處垂直

23、進針垂直進針, ,刺入血腫腔內刺入血腫腔內, ,進針深度進針深度( () )、抽吸壓力由血腫、抽吸壓力由血腫的位置、性狀而定；每次抽出總血量的的位置、性狀而定；每次抽出總血量的1/31/31/2,1/2,注意防注意防止因吸出血腫量過多使局部壓力驟然下降。止因吸出血腫量過多使局部壓力驟然下降。.n 血腫殘腔的處理血腫殘腔的處理HICHHICH后數小時后數小時, ,血腫腔內即可出現膠凍血腫腔內即可出現膠凍狀血凝塊狀血凝塊, ,不易被抽出，可采用不易被抽出，可采用利用利用CUSA(CUSA(超聲外科吸引超聲外科吸引器器) )、阿基米德螺旋、旋轉絞絲等將血腫破碎后再予以吸、阿基米德螺旋、旋轉絞絲等將血

24、腫破碎后再予以吸出；出；向血腫腔內注入尿激酶、肝素等進行溶解向血腫腔內注入尿激酶、肝素等進行溶解, ,再次抽再次抽吸或放置引流。吸或放置引流。. 腦出血腦出血 形成半影區形成半影區 解除壓迫解除壓迫 保留神經功能保留神經功能.臨床表現臨床表現 取決部位和血腫量取決部位和血腫量診診 斷斷病史病史體征體征輔助檢查輔助檢查CT:CT:定位定位.高血壓腦出血的分級高血壓腦出血的分級級：輕型，病人意識尚清或淺昏迷，輕偏癱。級：輕型，病人意識尚清或淺昏迷，輕偏癱。級：中型，完全昏迷，完全性偏癱，兩瞳孔等大或僅級：中型，完全昏迷，完全性偏癱，兩瞳孔等大或僅輕度不等。輕度不等。級：重型，深昏迷，完全性偏癱及去

25、腦直，雙瞳散大，級：重型，深昏迷，完全性偏癱及去腦直，雙瞳散大，生命體征明顯紊亂。生命體征明顯紊亂。.手手 術術 適適 應應 癥癥（1 1）部位：淺部出血）部位：淺部出血, ,如皮質下，殼核及小腦出血。如皮質下，殼核及小腦出血。（2 2）量）量 ：大腦半球：大腦半球3030毫升，小腦出血毫升，小腦出血1010毫升毫升（3 3）意識狀態：意識障礙輕微，緩慢加深。）意識狀態：意識障礙輕微，緩慢加深。（4 4）全身狀態：無系統性疾病，如心，肺，腎等嚴重疾?。┤頎顟B：無系統性疾病，如心，肺，腎等嚴重疾病. .（5 5）年齡：）年齡：.手術方法手術方法 開顱血腫清除術開顱血腫清除術 血腫部位不太深，出

26、血量大，出血時間短，中線血腫部位不太深，出血量大，出血時間短，中線移位明顯或有腦疝形成的病人。移位明顯或有腦疝形成的病人。 穿刺引流法穿刺引流法 血腫量不大，病人狀態好，血腫穩定。血腫量不大，病人狀態好，血腫穩定。.術后處理術后處理 控制血壓控制血壓 過高過高-再出血再出血 過低過低-腦供血不足或心梗腦供血不足或心梗 控制顱內壓增高控制顱內壓增高 預防并發癥預防并發癥 褥瘡、水電失衡、肺感染、應激性潰瘍等褥瘡、水電失衡、肺感染、應激性潰瘍等.病歷病歷-4 -4.病歷病歷-4 -4.原則上應在病后原則上應在病后6 6小時內（超早期）清除血腫。小時內（超早期）清除血腫。但超早期手術存在活動性出血或

27、再出血的危險但超早期手術存在活動性出血或再出血的危險. .用粉碎針粉碎血腫時，所用液體中加入少許腎上腺素，用粉碎針粉碎血腫時，所用液體中加入少許腎上腺素，可以減少或防止再出血?？梢詼p少或防止再出血。手術時機手術時機. 可選擇病情穩定者可選擇病情穩定者6-246-24小時內手術小時內手術. . 因其它原因未及時手術者，因其它原因未及時手術者， 1515天內清除血腫仍有利于天內清除血腫仍有利于改善預后、縮短病程改善預后、縮短病程 起病起病3 3天后，進入亞急性期，血腫液化完全、清除容易，天后，進入亞急性期，血腫液化完全、清除容易，罕有繼發出血者罕有繼發出血者. .（1 1） 嚴格無菌。局部剃發，常

28、規消毒，局麻，嚴格無菌。局部剃發，常規消毒，局麻，CTCT血腫中血腫中心定位，穿刺針長度合適。心定位，穿刺針長度合適。（2 2）專用電鉆，穿刺針送入血腫中心，退出鉆芯，內徑）專用電鉆，穿刺針送入血腫中心，退出鉆芯，內徑3mm3mm不銹鋼穿刺針牢牢固定在顱骨上，頂端用塑料蓋帽封閉不銹鋼穿刺針牢牢固定在顱骨上，頂端用塑料蓋帽封閉，側孔接引流管抽吸血腫。，側孔接引流管抽吸血腫。手術方法手術方法 .（3 3）血腫部分或大部分呈液體狀態，輕輕抽吸可抽出液）血腫部分或大部分呈液體狀態，輕輕抽吸可抽出液體血腫；體血腫； 血腫為完全或大部分為固態或半固態，應用振蕩手血腫為完全或大部分為固態或半固態，應用振蕩手

29、法注入生理鹽水在血腫腔內融出一小空洞，再應用針型法注入生理鹽水在血腫腔內融出一小空洞，再應用針型血腫粉碎器粉碎部分血腫后注入液化劑液化引流。血腫粉碎器粉碎部分血腫后注入液化劑液化引流。（4 4）液化劑的應用）液化劑的應用 尿激酶尿激酶/ /透明質酸酶透明質酸酶/ /肝素肝素. （5 5）液態為主的血腫，）液態為主的血腫，30ml30ml血腫抽出血腫抽出1015ml1015ml即可，即可，注入尿激酶注入尿激酶2 24 4萬單位萬單位1-31-3次可清除剩余血腫。次可清除剩余血腫。 （6 6）破入腦室者，破入一側腦室者只穿刺血腫，破入）破入腦室者，破入一側腦室者只穿刺血腫，破入雙側腦室且第三、第四

30、腦室鑄型者同時行對側腦室穿刺雙側腦室且第三、第四腦室鑄型者同時行對側腦室穿刺引流引流 （7 7）血腫）血腫303060ml60ml者，穿刺時可抽出者，穿刺時可抽出30ml30ml40ml40ml左右，左右，后注入腎上腺素、立止血（或單純應用其中一種）徹底后注入腎上腺素、立止血（或單純應用其中一種）徹底止血，穩定后再液化引流止血，穩定后再液化引流。.（8 8）大于）大于60ml60ml的血腫初次抽吸、粉碎、引流使血腫低于的血腫初次抽吸、粉碎、引流使血腫低于3040ml3040ml即可，每天即可，每天2323次液化引流可于次液化引流可于2-32-3天左右清除天左右清除全部血腫。全部血腫。（9 9）

31、出血以腦室內為主者，腦實質內出血（多指尾狀核頭）出血以腦室內為主者，腦實質內出血（多指尾狀核頭部出血）小于部出血）小于10ml10ml者只行腦室穿刺外引流，每日兩次注者只行腦室穿刺外引流，每日兩次注入尿激酶液化后引流。入尿激酶液化后引流。（1010）準確定位、正確使用血腫粉碎器，恰當的止血與液）準確定位、正確使用血腫粉碎器，恰當的止血與液化措施，可在穿刺后的化措施，可在穿刺后的3030分至分至1 1小時內或小時內或2424小時小時 內內 清除清除全部血腫，達到最佳治療效果。全部血腫，達到最佳治療效果。.特點：特點： 位置深在，重癥者保守治療死亡率高，易破入位置深在，重癥者保守治療死亡率高，易破

32、入腦室，穿刺治療對定位及穿刺方向要求高腦室，穿刺治療對定位及穿刺方向要求高丘丘 腦腦 出出 血血.適應證：適應證：1 1大于大于3030毫升毫升 腦葉出血腦葉出血. 腦室出血腦室出血.外傷性顱內血腫外傷性顱內血腫.再出血問題再出血問題n 再出血的發生率再出血是穿刺治療再出血的發生率再出血是穿刺治療HICHHICH的重要并發癥的重要并發癥, ,是影響預后的主要因素。有報道穿刺抽血的再出血率為是影響預后的主要因素。有報道穿刺抽血的再出血率為4.7%94.7%96.0%13,6.0%13,而陳靜立等而陳靜立等14 14 報道在報道在HICHHICH開顱手開顱手術時再出血率高達術時再出血率高達26.5

33、%26.5%。n 再出血的原因再出血的原因 HICHHICH患者腦動脈末梢上有許多粟粒狀微患者腦動脈末梢上有許多粟粒狀微動脈瘤動脈瘤, ,這些動脈瘤在血壓突然升高時可破裂出血。這些動脈瘤在血壓突然升高時可破裂出血。血血腫周圍腦組織在血腫清除后快速復位導致腦血流突然升高腫周圍腦組織在血腫清除后快速復位導致腦血流突然升高, ,局部自身調節功能失調的血管破裂出血以及原破裂處血管局部自身調節功能失調的血管破裂出血以及原破裂處血管血栓不牢、血腫壁尚未形成而再次破裂出血血栓不牢、血腫壁尚未形成而再次破裂出血 。抽血時抽血時間過早間過早, ,操作時損傷了血腫腔周圍腦組織操作時損傷了血腫腔周圍腦組織, ,血腫

34、凝固時不恰血腫凝固時不恰當使用尿激酶當使用尿激酶, ,抽血量過多抽血量過多, ,速度過快速度過快, ,患者躁動以及血壓患者躁動以及血壓控制不好等人為因素是并發再出血的主要原因。控制不好等人為因素是并發再出血的主要原因。.再出血問題再出血問題n 再出血的預防穿刺抽血的目的是解除血腫的占位效應再出血的預防穿刺抽血的目的是解除血腫的占位效應, ,而不必強求徹底清除血腫，故認為次全血腫排空既達減壓而不必強求徹底清除血腫，故認為次全血腫排空既達減壓的目的的目的, ,又可防止再出血又可防止再出血15 15 。因此適時穿刺。因此適時穿刺, ,操作小心操作小心, ,首次抽血量不宜過多首次抽血量不宜過多, ,分

35、次抽吸分次抽吸, ,合理使用尿激酶及粉碎血合理使用尿激酶及粉碎血腫等技術腫等技術, ,控制好血壓等控制好血壓等, ,即可預防即可預防HICHHICH穿刺抽血后的再出穿刺抽血后的再出血。血。n 術中再出血的處理若抽吸中抽出鮮紅血液往往提示有活術中再出血的處理若抽吸中抽出鮮紅血液往往提示有活動性出血或滲血動性出血或滲血, ,并預示患者預后不良，應該并預示患者預后不良，應該: :立即停止立即停止抽吸抽吸, ,可局部給止血藥物可局部給止血藥物, ,如去甲腎上腺素；如去甲腎上腺素；放置引流；放置引流；若出血嚴重若出血嚴重, ,復查頭顱復查頭顱CT,CT,立即開顱止血。立即開顱止血。.療效和預后療效和預后

36、n 出血量、出血部位、意識狀態、血腫清除情況、繼續出血出血量、出血部位、意識狀態、血腫清除情況、繼續出血等都是影響腦出血微創術后預后的因素等都是影響腦出血微創術后預后的因素16 16 。n 出血量與出血部位出血量與出血部位 出血量出血量80ml,80ml,出血量大破入腦室系統出血量大破入腦室系統鑄型者、丘腦出血、腦干出血預后差鑄型者、丘腦出血、腦干出血預后差, ,病死率高；出血量病死率高；出血量60ml,60ml,外囊和腦葉出血療效好外囊和腦葉出血療效好, ,基底節和內囊出血次之基底節和內囊出血次之, ,丘丘腦和小腦出血效果最差腦和小腦出血效果最差1717。也有人認為血腫大小不是主。也有人認為

37、血腫大小不是主要原因要原因, ,關鍵在于出血部位、出血速度及血腫清除程度關鍵在于出血部位、出血速度及血腫清除程度n 意識障礙程度意識障礙程度 發病后昏迷越深發病后昏迷越深, ,并發癥越多并發癥越多, ,預后越差。預后越差。HenonHenon等等19 19 報道報道, ,意識障礙死亡的危險性是清醒者的意識障礙死亡的危險性是清醒者的4 4倍。倍。.n 合并癥合并癥 高血壓合并重要臟器疾病及糖尿病者高血壓合并重要臟器疾病及糖尿病者, ,各種并發癥各種并發癥發生率大大增加發生率大大增加, ,易發生肺部感染、消化道出血，影響預易發生肺部感染、消化道出血，影響預后。后。n 穿刺時機選擇穿刺時機選擇 早期

38、穿刺尤其是超早期穿刺早期穿刺尤其是超早期穿刺, ,效果好效果好, ,恢復恢復快。快。n 血壓控制血壓控制 穿刺前后血壓控制在穿刺前后血壓控制在150150160/90160/90100mmHg100mmHg是是穿刺成功的保證穿刺成功的保證, ,是防止再出血的關鍵所在，有作者研究是防止再出血的關鍵所在，有作者研究認為認為20.2120.21術后控制血壓穩定是防止再出血的關鍵。術后控制血壓穩定是防止再出血的關鍵。注意事項注意事項n 嚴格無菌操作；嚴格無菌操作；欲在顱內改變穿刺針方向欲在顱內改變穿刺針方向, ,必須將針必須將針先退至腦外先退至腦外, ,以免造成嚴重腦損傷；以免造成嚴重腦損傷；應隨時檢查進針的應隨時檢查進針的方向和深度方向和深度, ,以免盲目進針而發生意外；以免盲目進針而發生意外；抽吸注射器以抽吸注射器以101020ml20ml為宜為宜, ,抽吸壓力不宜過猛、過大抽吸壓力不宜過猛、過大, ,以免造成再次出以免造成再次出血和損傷。血和損傷。.微創穿刺清除術的安全性、有效性微創穿刺清除術的安全性、有效性分析分析n 安全性分析安全性分析 根據根據CTCT顯示，對穿刺操作的深度和方向容易顯示，對穿刺操作的深度和方向容易選擇和控制，穿刺處顱骨只有選擇和控制，穿刺處顱骨只有4 4毫米通道，局部創傷輕，毫米通道，局部創傷輕，選擇穿刺點時，只