1、鼻咽癌大綱1.了解的內(nèi)容（1）鼻咽癌的分子生物學(xué)進展（2）鼻咽癌的免疫治療2.熟悉的內(nèi)容（1）鼻咽癌的流行病學(xué)特點（2）鼻咽癌的病因及病理分型（3）鼻咽癌的解剖學(xué)特點（顱底孔與相關(guān)的結(jié)構(gòu)及頸部淋巴結(jié)影像學(xué)分區(qū)的邊界）（4）鼻咽癌的預(yù)后（治療效果）3.掌握的內(nèi)容（1）鼻咽癌的臨床表現(xiàn)及輔助檢查（2）鼻咽癌AJCC第七版分期（3）鼻咽癌的診斷及鑒別診斷（4）鼻咽癌的治療原則（5）鼻咽癌誘導(dǎo)化療、同時期化療及輔助化療的化療方案（6）鼻咽癌的靶向治療（7）復(fù)發(fā)、殘留鼻咽癌的治療原則（8）轉(zhuǎn)移鼻咽癌的治療原則及化療方案第三篇 常見腫瘤第一章 頭頸部腫瘤第十節(jié) 鼻咽癌【流行病學(xué)】鼻咽癌具有明顯的地理性差異

2、，以中國華南地區(qū)及香港地區(qū)發(fā)病率最高，世界標化發(fā)病率可達20/10萬以上,因此鼻咽癌又被稱為“廣東瘤”。國際癌癥研究所（IARC）公布的GLOBOCAN 2008資料顯示：全世界在2008年共發(fā)生84434例新病例和51586例死亡病例，世界標化發(fā)病率為1.2/10萬，世界標化死亡率為0.8/10萬；中國2008年共發(fā)生33101例新病例和20899例死亡病例，發(fā)病人數(shù)占全世界新病例的40%，世界標化發(fā)病率為2.1/10萬，在我國惡性腫瘤發(fā)病率中排第10位。2004-2005年全國31個省、自治區(qū)、直轄市158個樣本點調(diào)查資料顯示鼻咽癌死亡率為1.46/10萬，占全部惡性腫瘤死亡總數(shù)的1.07

3、%，在惡性腫瘤死亡分類比中列13位，退居10大惡性腫瘤行列之外，而20世紀70年代和90年代分別位居第9位和第8位。按性別分類統(tǒng)計，男性鼻咽癌死亡率為2.05/10萬，而女性鼻咽癌死亡率僅為0.84/10萬，鼻咽癌對男性危害較女性嚴重，鼻咽癌仍然是男性十大（排第10位）惡性腫瘤之一。2004-2005年全國鼻咽癌死亡率水平比20世紀70年代和90年代有明顯下降趨勢，鼻咽癌死亡率下降幅度分別為30.30%和19.18%。鼻咽癌死亡率下降趨勢，可能主要歸因于社會經(jīng)濟水平提高和醫(yī)療技術(shù)進步，對高危人群進行“二級預(yù)防”的作用，使鼻咽癌患者得到了較高的生存率。鼻咽癌可發(fā)生在各個年齡組，但以3060歲多見

4、，占75%90%，男女發(fā)病率之比為23.8:1。鼻咽癌流行病學(xué)具有以下特點：一、地域聚集性在歐美大陸及大洋洲鼻咽癌較罕見，發(fā)病率大多在1/10萬以下。世界范圍內(nèi)的高發(fā)區(qū)主要在：中國南方以及東南亞的一些國家如新加坡、馬來西亞、菲律賓、文萊是全球鼻咽癌最高發(fā)地區(qū)，其中又以珠江三角洲和西江流域的各縣市，尤其是肇慶、佛山、廣州等地最高發(fā)，發(fā)病率達34.01/10萬（男）和11.15萬/10萬（女）；北美洲的美國阿拉斯加州和加拿大西部的愛斯基摩人，發(fā)病率為10/10萬（男性）和4/10萬（女性）；非洲北部和西北部的一些國家，發(fā)病率為3.4/10萬（男性）和1.1/10萬（女性）。二、種族易感性鼻咽癌發(fā)病

5、具有明顯的人種差異。在世界三大人種中，部分蒙古人種為鼻咽癌的高發(fā)人群，其中包括了中國華南地區(qū)及東南亞地區(qū)的中國人、泰國人、新加坡人及北美洲的愛斯基摩人，以中國人的發(fā)病率最高，黑種人次之，而白種人十分罕見。例如19881992年期間美國洛杉磯的鼻咽癌發(fā)病率，白人為0.7/10萬，黑人為1.0/10萬，中國人則高達9.8/10萬。高發(fā)區(qū)的居民遷居到低發(fā)區(qū)后仍保持著鼻咽癌的高發(fā)傾向。三、家族聚集現(xiàn)象鼻咽癌發(fā)病具有家族聚集性，在全世界鼻咽癌高發(fā)人群中，均有鼻咽癌家族聚集現(xiàn)象，患者的一級親屬和二級親屬的發(fā)病率明顯高于一般群體發(fā)病率，其原因可能與鼻咽癌的發(fā)病和遺傳關(guān)系密切有關(guān)。中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的資料顯

6、示，21.6%的鼻咽癌患者有腫瘤家族史，其中有鼻咽癌家族史者占12.3%；Albeck等報道，在格陵蘭27%的鼻咽癌患者有腫瘤家族史，且主要集中在一級親屬中，大部分為鼻咽癌和腮腺癌。四、不同國家及地區(qū)發(fā)病率的時間變化有差異從目前鼻咽癌流行病學(xué)資料來看，大部分國家和地區(qū)的鼻咽癌發(fā)病率仍相對穩(wěn)定，但一些國家和地區(qū)的鼻咽癌發(fā)病率和死亡率發(fā)生了明顯變化。在中國華南地區(qū)，例如19782002年期間廣東省的四會市和19831997年期間廣西省蒼梧市鼻咽癌的發(fā)病率相對穩(wěn)定。新加坡、香港及臺灣地區(qū)的鼻咽癌發(fā)病率有逐漸下降趨勢。Parkin等報道新加坡男性鼻咽癌發(fā)病率19931997年間下降了15%，女性下降了

7、30%；Lee等報道香港男性年齡標化發(fā)病率從19801984年的28.5/10萬下降至19951999年的20.2/10萬，下降了29%，女性從11.2/10萬下降至7.8/10萬，下降了30%；Chiun等報道臺灣19812000年間鼻咽癌的發(fā)病率逐漸下降，男性年齡標化發(fā)病率從1981年的11.9/10萬下降至2000年的8.60/10萬，女性從4.35/10萬下降至3.02/10萬。【解剖學(xué)】一、鼻咽的各壁結(jié)構(gòu)鼻咽近似于一個立方體，它的邊界為：前界后鼻孔，上界蝶骨體，后界斜坡和第1、2頸椎，下界軟腭。鼻咽側(cè)壁和后壁由咽筋膜構(gòu)成，咽筋膜順著巖尖表面向兩側(cè)延伸至頸動脈管內(nèi)側(cè)。鼻咽頂壁向下傾斜與

8、后壁相連。斜坡和蝶骨基底部構(gòu)成鼻咽頂后壁，是中央顱底和海綿竇的基礎(chǔ)。咽鼓管開口于側(cè)壁，包繞咽鼓管軟骨的組織形成隆突樣結(jié)構(gòu)，稱為咽鼓管隆突。咽鼓管隆突與鼻咽頂后壁之間，形成深約1cm的隱窩，稱為咽隱窩，是鼻咽癌的好發(fā)部位，其上距破裂孔僅1cm,故鼻咽癌常可沿此孔浸潤擴展。二、咽顱底筋膜咽顱底筋膜位于肌層的深面，形成鼻咽后外側(cè)壁的一層致密結(jié)締組織襯里。其上部最厚，與頰咽筋膜融合成一致密結(jié)締組織層，該筋膜系于顱底，自翼內(nèi)板游離緣向后，至顳骨巖部頸動脈孔前折向內(nèi)，經(jīng)頭長肌前方止于咽結(jié)節(jié)。咽顱底筋膜在顱底附著點的內(nèi)側(cè)為破裂孔，外側(cè)為卵圓孔。上咽縮肌在鼻咽側(cè)壁齊平鼻底水平以上即缺如，在此上咽縮肌上緣與顱底

9、之間的間隙，即稱莫干尼竇（Morgagni氏竇）。竇中有咽鼓管和腭帆提肌通過。咽顱底筋膜是防止腫瘤擴散的重要屏障，但其有兩個薄弱的地方，成為腫瘤擴散的途徑：盡管破裂孔部分封閉的纖維軟骨能阻止腫瘤擴散，腫瘤仍可以通過破壞破裂孔周圍結(jié)構(gòu)向顱內(nèi)擴散；通過莫干尼竇向后外側(cè)擴散。咽顱底筋膜的外側(cè)為咽旁間隙，其包括莖突前間隙、莖突后間隙以及咽后間隙三個部分。莖突后間隙亦稱頸動脈鞘區(qū)，自內(nèi)而外有頸內(nèi)動脈、對顱神經(jīng)。交感神經(jīng)節(jié)、頸內(nèi)靜脈及頸靜脈淋巴結(jié)鏈在此穿行。咽后淋巴結(jié)內(nèi)側(cè)組及外側(cè)組（Rouviere氏淋巴結(jié)）位于咽后間隙內(nèi)。三、鼻咽相關(guān)的顱底孔及結(jié)構(gòu)顱底有很多血管和神經(jīng)穿行的孔隙（見表 10-1），如破裂

10、孔、卵圓孔、圓孔等天然孔道，是鼻咽癌向周圍擴散的潛在路徑。表10-1 顱底孔與相關(guān)的組織結(jié)構(gòu)顱底孔組織結(jié)構(gòu)篩板嗅神經(jīng)和前組篩板神經(jīng)視神經(jīng)孔視神經(jīng)和眼動脈眶上裂第、及神經(jīng)，三叉神經(jīng)的眼支；眼靜脈；腦膜中動脈的眼支和淚腺動脈的回旋支，交感神經(jīng)叢；頸叢的一些分支圓孔三叉神經(jīng)發(fā)到翼腭窩的上頜支（2）卵圓孔三叉神經(jīng)的下頜支（3），副腦膜動脈；巖淺小神經(jīng)破裂孔上部:頸內(nèi)動脈及頸交感叢下部：第顱神經(jīng)，咽升動脈腦膜支，導(dǎo)靜脈棘孔腦膜中動、靜脈，下頜神經(jīng)回旋支內(nèi)耳道第、顱神經(jīng)，基底動脈內(nèi)耳支頸靜脈孔前部：下巖竇后部：橫竇，枕動脈和咽升動脈腦膜支中部：第、及顱神經(jīng)舌下神經(jīng)孔第顱神經(jīng)，咽升動脈的腦膜支枕骨大孔脊髓，

11、第顱神經(jīng)，椎靜脈，前、后脊靜脈四、鼻咽癌的擴展途徑1.向前擴展 腫瘤向前侵犯鼻腔，容易通過蝶腭孔浸潤翼腭窩，一旦腫瘤侵犯翼腭窩，則可以：沿著三叉神經(jīng)第2支侵犯圓孔；侵犯眶下裂、眶尖，通過眶上裂進一步侵犯顱內(nèi)；侵犯顳下窩，進而累及咀嚼肌或破壞翼突基底部，還可能沿著三叉神經(jīng)第3支進入卵圓孔和侵犯顱內(nèi)；沿著翼神經(jīng)侵犯翼管，進而侵犯顳骨巖尖。2.向外側(cè)擴展 直接通過咽顱底筋膜或間接通過莫干尼竇浸潤咽旁間隙，往外進一步侵犯顳下窩和咀嚼肌間隙，累及翼肌。從咀嚼肌間隙沿三叉神經(jīng)第3支浸潤卵圓孔和海綿竇。3.向后擴展 向后浸潤咽后間隙和椎前肌，向后外側(cè)侵犯頸靜脈孔和舌下神經(jīng)管，可引起舌下神經(jīng)麻痹。在晚期患者偶

12、爾會侵犯頸椎。4.向下擴展 腫瘤沿粘膜下侵犯口咽、累及扁桃體窩。盡管影像學(xué)沒有異常，但內(nèi)窺鏡可以發(fā)現(xiàn)侵犯。5.向上擴展 鼻咽癌顱內(nèi)侵犯可以通過不同途徑，包括破裂孔、卵圓孔和破壞顱底骨質(zhì)。通過破裂孔侵犯蝶竇及海綿竇或直接破壞斜坡、蝶骨基底部進一步侵犯海綿竇。五、鼻咽的淋巴引流鼻咽毛細淋巴管網(wǎng)豐富，通常可出現(xiàn)雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。鼻咽癌的轉(zhuǎn)移途徑通常沿淋巴管引流的方向依次出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，較少出現(xiàn)跳躍轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。鼻咽癌的前哨淋巴結(jié)是咽后淋巴結(jié)（Rouviere氏淋巴結(jié)）和二腹肌淋巴結(jié)，然后引流至頸內(nèi)靜脈和副神經(jīng)鏈淋巴結(jié)。鼻咽癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率及分布見表 10-2. 表 10-2 786例鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

13、移的發(fā)生率及分布（MRI資料）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域病例數(shù)（%）咽后淋巴結(jié)679 (86.4)II區(qū)590 (75.1)III區(qū)226 (28.8)V區(qū)87 (11.1)IV區(qū)56 (7.1)鎖骨上窩31 (3.9)Ib區(qū)24 (3.1)Ia區(qū)0VI區(qū)0腮腺淋巴結(jié)6 (0.8)【分子生物學(xué)】隨著對鼻咽癌發(fā)生發(fā)展過程中分子生物學(xué)及遺傳學(xué)機制研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)了與鼻咽癌相關(guān)的基因及相關(guān)分子（表10-3），下面舉例說明。一、病因相關(guān)的分子標志物亞硝胺類代謝基因CYP2A6的基因多態(tài)性在鼻咽癌的易感性中扮演非常重要的角色,很可能成為鼻咽癌一個病因相關(guān)的標志物。XRCC1是一種DNA損傷修復(fù)基因,它最常見的兩

14、個單核苷酸多態(tài)性(codons 194 ArgTrp 和399 Arg Gln)與鼻咽癌的發(fā)生相關(guān),而且與吸煙有協(xié)同作用。二、發(fā)病機制相關(guān)的分子標志物RASSF1A基因是位于3p21.3上的鼻咽癌候選抑癌基因之一，屬于Ras區(qū)域相關(guān)家族基因。RASSF1A的腫瘤抑制功能關(guān)系到DNA修復(fù)系統(tǒng)和Ras依賴性調(diào)節(jié)。70%80%的鼻咽癌原發(fā)腫瘤有RASSF1A啟動子的超甲基化，CPG島甲基化是鼻咽癌發(fā)生的重要事件，對鼻咽癌的早期診斷、侵襲轉(zhuǎn)移及治療均有指導(dǎo)意義。KIAA1173位于染色體3p22.1,其在正常鼻咽部粘膜上皮表達水平很高,但在鼻咽癌組織表達明顯下調(diào),表明其可能與鼻咽癌的發(fā)生相關(guān)。三、分子

15、診斷標志物SPLUNC1在鼻咽癌發(fā)生的極早期階段起固有免疫保護作用。它在鼻咽上皮的不典型增生階段表達下調(diào), 參與鼻咽癌發(fā)生的早期, 可用于鼻咽癌的早期診斷與患病風(fēng)險篩查,是鼻咽癌早期預(yù)警的重要分子標志物。研究顯示通過鼻咽拭子檢測基因CDH13 (其編碼細胞粘附分子H-cadherin) 的異常甲基化來診斷鼻咽癌有高度的敏感性（81%）和特異性（100%）,可以作為早期診斷指標。在鼻咽癌細胞系蛋白質(zhì)組學(xué)研究中應(yīng)用SDS-PAGE和MS ,并通過Western Blotting分析顯示纖維連接蛋白和纖溶酶原激活物抑制劑1有助于鼻咽癌的診斷。四、療效監(jiān)測分子標志物香港伊麗莎白醫(yī)院通過對鼻咽癌、肺癌、

16、良性甲狀腺瘤和正常個體的血清樣本進行蛋白質(zhì)分析研究,得出血清淀粉樣蛋白(SAA)是鼻咽癌相對特異的、具有監(jiān)視鼻咽癌是否復(fù)發(fā)的重要生物學(xué)指標。串聯(lián)質(zhì)譜和免疫親和分析發(fā)現(xiàn)兩種物質(zhì)胰蛋白酶抑制劑前體和血小板因子4很有可能成為鼻咽癌化療療效觀察指標。五、預(yù)后相關(guān)的分子標志物鼻咽癌PcG蛋白Bmi-1表達水平升高與鼻咽癌的預(yù)后及轉(zhuǎn)移有關(guān)。新近發(fā)現(xiàn)鼻咽上皮細胞Bmi-1的過表達會啟動上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化（EMT），增加鼻咽上皮細胞的移動性，而前者正是癌癥侵入的一個關(guān)鍵性細胞過程，Bmi-1增多會提高Snail因子的穩(wěn)定性這是與EMT有關(guān)的轉(zhuǎn)錄抑制因子，并且還會引起腫瘤抑制因子PTEN的減少。Barsela等研究發(fā)

17、現(xiàn)類肝素酶的表達與鼻咽癌患者的預(yù)后呈負相關(guān),提示類肝素酶是一種可靠的預(yù)后標志物。中南大學(xué)通過激光顯示微切割和蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)了一些新的分子預(yù)后指標，包括cathepsin D、stathmin、14-3-3sigma和annexin I。六、靶向治療相關(guān)的分子標志物EGFR是一種膜糖蛋白，EGFR細胞外部分與EGF相結(jié)合，可使細胞內(nèi)的酪氨酸激酶活化，從而調(diào)節(jié)細胞的生長、分化。體內(nèi)外實驗證明，EGFR過度表達可增加腫瘤細胞的侵襲性和轉(zhuǎn)移性，對放化療的敏感性下降。晚期鼻咽癌EGFR的陽性率高達89%，EGFR高表達是鼻咽癌局部區(qū)域復(fù)發(fā)的獨立預(yù)后因素。EGFR靶向治療已成為鼻咽癌的治療手段之一。內(nèi)

18、皮素受體A（ETAR）激活能促進細胞增殖、抑制細胞凋亡、促進血管生成，參與腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移。鼻咽癌組織中ETAR的陽性率達73.9%，其表達水平與鼻咽癌患者的遠處轉(zhuǎn)移風(fēng)險有關(guān)。實驗研究顯示ETAR阻斷劑ABT-627能抑制鼻咽癌的生長和轉(zhuǎn)移，并增加化療的敏感性。ETAR可能是鼻咽癌治療的新靶點。七、與EB病毒相關(guān)的分子標志物L(fēng)MP-1是已被肯定的1種EB病毒致癌蛋白,其蛋白結(jié)構(gòu)與腫瘤壞死因子受體(TNFR) 相似,可通過它的C-末端與TNFR相關(guān)因子結(jié)合,干擾正常TNFR的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)。上皮細胞中LMP-1過度表達,可能具有啟動鼻咽上皮細胞異型增生的作用,參與鼻咽癌多階段癌變的早期致癌階段,并對維

19、持細胞惡性狀態(tài)也是必要的。大量研究證實，EBV能使細胞轉(zhuǎn)化及永生化,而LMP-1在其中起重要作用。鼻咽癌患者血液循環(huán)中的EB病毒DNA是一種游離的DNA片斷,并不是完整的病毒顆粒。目前大量研究表明監(jiān)測鼻咽癌患者血漿中游離的EBV DNA對于鼻咽癌分期、判斷預(yù)后、監(jiān)測治療后復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移都具有重要臨床意義。miRNAs與癌癥及病毒的關(guān)系是目前研究的熱點。2004年,Pfeffer等報道在EBV基因組中發(fā)現(xiàn)了5個miRNAs,每個都能調(diào)節(jié)病毒基因參與潛伏和宿主細胞基因的表達,EBV成為第一個被發(fā)現(xiàn)的能編碼miRNAs的人病毒。隨著研究手段的不斷創(chuàng)新和普及,在鼻咽癌的細胞系及組織標本中相繼發(fā)現(xiàn)了很多

20、差異表達的miRNAs,如miR-29c、miR-216、miR-217、miR-145a、miR-146a、miR-195、miR-15a、BART miRNA等,它們在鼻咽癌細胞系/組織中表達上調(diào)或下降,或參與調(diào)控相關(guān)蛋白表達,或參與信號通路調(diào)節(jié)等,與腫瘤生長增殖,轉(zhuǎn)移侵襲及與鼻咽癌的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切。表 10-3 鼻咽癌相關(guān)基因及分子標志物病因相關(guān)的分子標志物發(fā)病機制相關(guān)的分子標志物分子診斷標志物療效監(jiān)測分子標志物預(yù)后相關(guān)的分子標志物靶向治療相關(guān)分子標志物與EB病毒相關(guān)的分子標志物CYP2A6RASSF1ACDH13Ki67Tiam1EGFREBV DNACYP2E1KIAA1173Ma

21、c-2 結(jié)合蛋白CeruloplasminIL-8受體AETAREBNA-1XRCC1DNP63PAI-1內(nèi)皮素1 nm23-H1VEGFEBNA-5Cyclin D1P16纖維連接蛋白血清淀粉樣蛋白ASurvivinCOX-2LMP-1Bcl2SPLUNC1胰蛋白酶抑制劑前體Bmi-1BRD7BARF-1P27血小板因子4肝素酶WntEBERUBAP1HIF-1OsteopontinMCP-1CAIX【病因病理】一、 病因鼻咽癌特征性的地理學(xué)和人口統(tǒng)計學(xué)分布、發(fā)展趨向和移民中的發(fā)病模式，反映了鼻咽癌起因中遺傳易感性、EB病毒感染和環(huán)境因素（飲食和非飲食）之間的相互作用。（一）遺傳易感性鼻咽癌

22、的發(fā)病具有種族特異性和家族聚集現(xiàn)象。人類白細胞抗原（human leukocyte antigen, HLA）的表型和鼻咽癌的發(fā)病風(fēng)險之間有相關(guān)性。有報道一些酶如GSTM1和CYP2E1的基因多態(tài)性可以影響鼻咽癌的易感性。中山大學(xué)腫瘤防治中心通過對32個鼻咽癌高發(fā)家系的遺傳連鎖分析，把鼻咽癌的易感基因定位在4p15.1-q12的14cm的區(qū)域。這是鼻咽癌研究的重大突破，為鼻咽癌易感基因的捕獲提供了第一條重要線索。隨后通過對散發(fā)鼻咽癌的全基因組掃描相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)HLA和其他三個基因（TNFRSF19、MDSI-EVI1及CDKN2A/2B）是鼻咽癌的易感基因，能顯著影響鼻咽癌的發(fā)病風(fēng)險。（二）E

23、B病毒感染不管種族因素，EB病毒感染與鼻咽癌的發(fā)病關(guān)系密切，已證明EBV對鼻咽癌的發(fā)生起重要作用。證據(jù)包括：全部鼻咽癌細胞表達EBV的DNA或RNA；鼻咽癌患者血清中檢測到的EB病毒相關(guān)抗體（如VCA-IgA、EA-IgA），無論是抗體陽性率，還是抗體效價都比正常人和其他腫瘤患者明顯增高，且其抗體效價水平與腫瘤負荷呈正相關(guān)，隨病情的好轉(zhuǎn)或惡化而相應(yīng)地下降或升高；EBV呈克隆性附加體的形式，表明此病毒是克隆性增生之前進入腫瘤細胞內(nèi)的；鼻咽癌先兆區(qū)域中EBV陽性，正常的鼻咽上皮內(nèi)呈陰性。因此，1997年IARC認為已有足夠證據(jù)證明EBV為類致癌物質(zhì)，與鼻咽癌密切相關(guān)。但是，在致瘤過程中EBV的致癌

24、作用發(fā)生相對較晚。（三）環(huán)境因素鼻咽癌發(fā)病的地區(qū)聚集性反映了同一地理環(huán)境和相似生活飲食習(xí)慣中某些化學(xué)因素致癌的可能性。近年的研究發(fā)現(xiàn)以下物質(zhì)與鼻咽癌的發(fā)生有一定的關(guān)系：高發(fā)區(qū)人群嗜食的咸魚、腌肉、腌菜中亞硝酸鹽含量非常高。腌制食品中的高濃度揮發(fā)性亞硝酸鹽被認為是鼻咽癌發(fā)展中的假設(shè)性致癌物質(zhì)。亞硝酸鹽分解的產(chǎn)物主要為亞硝胺及其化合物。其中的二甲基亞硝胺和二乙基亞硝胺已被證實可誘發(fā)大白鼠鼻腔或鼻竇癌；其他可能的環(huán)境因素包括吸煙、職業(yè)性煙霧、化學(xué)氣體、灰塵、甲醛的暴露和曾經(jīng)接受過放射線照射等。二、 病理分型2005年WHO將鼻咽癌的病理類型分為三型：非角化性癌（分化型或未分化型）、角化性鱗狀細胞癌和

25、基底細胞樣鱗狀細胞癌。在鼻咽癌高發(fā)區(qū)，如香港，95%以上屬于非角化性癌，而在低發(fā)區(qū)，如美國，角化性鱗狀細胞癌的比例高達25%。【臨床分期】2010年第七版AJCC分期與2002年第6版AJCC分期相比有2點變化（表10-4）：鼻腔和/或口咽侵犯被定義為T1；單側(cè)或雙側(cè)咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑6cm被定義為N1。表 10-4鼻咽癌AJCC分期第6和第7版的比較AJCC分期（第6版）AJCC分期（第7版）TT1腫瘤局限于鼻咽腔內(nèi)局限于鼻咽腔，或腫瘤侵犯鼻腔和/或口咽但不伴有咽旁間隙侵犯T2腫瘤侵犯軟組織T2a腫瘤僅侵及口咽和（或）鼻腔T2b伴有咽旁間隙侵犯腫瘤侵犯咽旁間隙T3腫瘤侵犯顱底骨質(zhì)和/或副鼻

26、竇腫瘤侵犯顱底骨質(zhì)和/或副鼻竇T4腫瘤侵犯顱內(nèi)和/或顱神經(jīng)、下咽、眼眶或顳下窩/咀嚼肌間隙腫瘤侵犯顱內(nèi)和/或顱神經(jīng)、下咽、眼眶或顳下窩/咀嚼肌間隙NN0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1鎖骨上窩以上單側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑6cm鎖骨上窩以上單側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑6cm，和/或單側(cè)或雙側(cè)咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑6cmN2鎖骨上窩以上雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑6cm鎖骨上窩以上雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑6cmN3N3a: 頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的最大徑6cmN3b: 鎖骨上窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3a: 頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的最大徑6cmN3b: 鎖骨上窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期T1N0M0T1N0M0a:T2aN

27、0M0b:T1-2N1M0,T2bN0M0 T1N1M0;T2N0-1M0T1-2N2M0;T3N0-2M0T1-2N2M0;T3N0-2M0aT4N0-2M0T4N0-2M0bT1-4N3M0T1-4N3M0c任何T、任何N、M1任何T、任何N、M1注：AJCC分期的定義：咽旁侵犯指腫瘤向后外側(cè)方向浸潤，突破咽顱底筋膜；鎖骨上窩:胸鎖關(guān)節(jié)上緣、鎖骨末端上緣和頸肩交界點組成的三角區(qū)域。【臨床表現(xiàn)】一、鼻咽局部癥狀1.涕血與鼻出血 70%的患者有此癥狀，其中23.2%的患者以此為首發(fā)癥狀來就診。常表現(xiàn)為回吸性血涕，由于腫瘤表面的小血管豐富，當(dāng)用力回吸鼻腔或鼻咽分泌物時，軟腭背面與腫瘤表面相摩擦，

28、小血管破裂或腫瘤表面糜爛、潰破所致。輕者表現(xiàn)為涕血，重者可引起鼻咽大出血。2.鼻塞 約占48%。鼻咽頂部的腫瘤常向前方浸潤生長，從而導(dǎo)致同側(cè)后鼻孔與鼻腔的機械性阻塞。臨床上大多呈單側(cè)性鼻塞且日益加重，一般不會出現(xiàn)時好時差現(xiàn)象。3.耳鳴與聽力下降 分別占51.1%62.5%和50%。位于鼻咽側(cè)壁和咽隱窩的腫瘤浸潤、壓迫咽鼓管，造成鼓室負壓，引起滲出性中耳炎所致。聽力下降常表現(xiàn)為傳導(dǎo)性耳聾，多伴有耳內(nèi)悶塞感。4.頭痛：約占初發(fā)癥狀的20%。確診時50%70%的患者伴有頭痛。以單側(cè)顳頂部或枕部的持續(xù)性疼痛為特點。其原因可能是腫瘤壓迫、浸潤顱神經(jīng)或顱底骨質(zhì)，或合并感染顱底骨膜受刺激，抑或是血管受刺激引

29、起的反射性頭痛。二、顱神經(jīng)損害的癥狀人體的12對顱神經(jīng)均可受鼻咽腫瘤的壓迫或侵犯，其發(fā)生率在確診時為34%。根據(jù)不同顱神經(jīng)受損會引起相應(yīng)的癥狀，如視朦、復(fù)視、眼瞼下垂、眼球固定、面麻、聲嘶、言語障礙或吞咽困難等。鼻咽癌患者顱神經(jīng)損傷部位主要發(fā)生在各條顱神經(jīng)離顱（或更低）的部位，而非中樞性損害，臨床上常見多對顱神經(jīng)相繼或同時受累，其中以三叉神經(jīng)（發(fā)生率26.8%）、外展神經(jīng)（發(fā)生率17.61%）、舌下神經(jīng)（發(fā)生率13.14%）和舌咽神經(jīng)（發(fā)生率11.0%）受累最多，而嗅神經(jīng)、面神經(jīng)和聽神經(jīng)受累較少。鼻咽癌向上直接浸潤和擴展，可破壞顱底骨質(zhì)，或經(jīng)顱底自然孔道或裂隙，侵入顱中窩的巖蝶區(qū)（包括破裂孔、

30、顳骨巖尖、卵圓孔和海綿竇區(qū)），使第III、IV、V1、V2和第VI對顱神經(jīng)受侵犯，表現(xiàn)為上瞼下垂、眼肌麻痹、三叉神經(jīng)痛或腦膜受刺激所致顳區(qū)疼痛等（眶上裂綜合癥），若尚有第II對顱神經(jīng)受侵，表現(xiàn)為眶尖或巖蝶綜合癥。當(dāng)鼻咽癌擴展至咽旁間隙的莖突后區(qū)，或咽旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移向深部壓迫、浸潤時，可累及第IX、X、XI、XII對顱神經(jīng)和頸交感神經(jīng)。同側(cè)頸交感神經(jīng)受到損害時表現(xiàn)為Honers綜合癥（病側(cè)瞼裂變窄、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷和病側(cè)少汗或無汗）。三、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移盡管只有18%66%的病例因頸部腫塊就診，60%87%的首診患者體格檢查發(fā)現(xiàn)有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，40%50%的患者發(fā)生雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部

31、位最多見于頸深上二腹肌下淋巴結(jié)，其次是頸深中組淋巴結(jié)和副神經(jīng)鏈淋巴結(jié)。 四、遠處轉(zhuǎn)移確診時約有4.2%的患者已出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，以骨轉(zhuǎn)移最常見，肺和肝轉(zhuǎn)移次之。患者可由于腫瘤轉(zhuǎn)移所致的骨疼、骨折、咳嗽、血絲痰、胸痛、肝區(qū)痛等癥狀就診。【輔助檢查】一、EB病毒血清學(xué)檢查（一） VCA-IgA和EA-IgA 鼻咽癌的發(fā)生與EB病毒感染密切相關(guān)，幾乎100%的非角化性鼻咽癌患者血清中有抗EB病毒抗體存在。應(yīng)用最廣泛的是檢測血清中EB病毒VCA-IgA和EA-IgA。根據(jù)文獻報道，這些抗體在鼻咽癌的陽性率為69%93%。（二）血漿EB病毒游離DNA檢測 大量研究證實EB病毒DNA分子是一種良好的鼻咽癌標志

32、物，可以廣泛應(yīng)用于鼻咽癌的早期診斷、預(yù)后判斷、療效監(jiān)測、臨床分期等各個方面。利用定量PCR檢測血漿EB病毒游離DNA的水平，其敏感性可高達96%。治療前和治療后EBV DNA水平和鼻咽癌的預(yù)后有明顯相關(guān)性。因此，建議在治療前檢查、診斷以及治療后隨訪中增加EB病毒DNA定量檢測項目。二、間接鼻咽鏡檢查及內(nèi)窺鏡檢查（一）間接鼻咽鏡檢查間接鼻咽鏡檢查是診斷鼻咽癌必不可少的最基本的最經(jīng)濟的檢查手段。一般情況下，大多數(shù)病人可在間接鼻咽鏡下窺視到鼻咽各壁的正常結(jié)構(gòu)，或觀察到鼻咽腔內(nèi)有無腫塊及鼻咽粘膜有無糜爛潰瘍、出血壞死等異常改變。（二）鼻咽內(nèi)窺鏡檢查內(nèi)窺鏡檢查已經(jīng)逐漸成為鼻咽部疾患的常規(guī)檢查方法之一，可

33、直視鼻腔及鼻咽腔內(nèi)病變，尤其是位于咽隱窩深處和咽鼓管咽口處的細微病變，并可以直接鉗取活檢。三、原發(fā)灶及頸部淋巴結(jié)活檢病理檢查鼻咽癌患者應(yīng)盡量取鼻咽原發(fā)灶的組織送病理檢查，在治療前必須取得明確的組織學(xué)診斷。一般采用經(jīng)鼻咽內(nèi)窺鏡直視下進行活檢取得病理。鼻咽重復(fù)活檢病理陰性或當(dāng)患者僅有頸部淋巴結(jié)腫大而原發(fā)灶無法獲得明確病理診斷才考慮頸部淋巴結(jié)的活檢。四、影像學(xué)檢查（一）增強MRI和CT檢查增強MRI/CT檢查可清楚地顯示鼻咽腔內(nèi)病變及其侵犯的部位、浸潤的范圍以及了解淋巴結(jié)、骨、肺和肝的轉(zhuǎn)移情況。MRI較CT的軟組織分辨率較高，能較早地顯示腫瘤對骨質(zhì)的浸潤情況，且能同時顯示橫斷面、冠狀面和矢狀面的圖像

34、，因而MRI在鼻咽癌的診斷及了解病變侵犯范圍較CT更有價值。鼻咽癌的MRI掃描序列通常要求包括：橫斷面及冠狀面T2加權(quán)序列橫斷面T1加權(quán)平掃序列橫斷面及冠狀面T1加權(quán)對比增強抑脂序列矢狀面T1加權(quán)平掃及對比增強。（二）胸部正側(cè)位X線平片胸部正側(cè)位X線平片是排除肺部及縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的基本檢查方法。（三）超聲影像檢查彩色多普勒超聲對頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷符合率約為95%左右，高于MRI和CT的結(jié)果。腹部超聲檢查有助于發(fā)現(xiàn)腹部有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及臟器轉(zhuǎn)移。（四）放射性核素骨顯像（ECT）ECT對鼻咽癌骨轉(zhuǎn)移有較高的診斷價值，其靈敏度較高，一般比X線早36個月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。值得注意的是，ECT缺乏特異性，存在

35、一定的假陽性，如曾有骨外傷史或骨炎癥者，ECT也會顯示放射性濃聚病灶，因此，ECT的診斷應(yīng)綜合病史、查體、X線平片或CT/MRI等考慮。（五）正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET/CT）PET是一種功能顯像，可提供生物影像的信息，并可與CT圖像進行融合形成PET/CT的圖像，有助于發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶、頸轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移灶。臺灣長庚紀念醫(yī)院的研究結(jié)果顯示PET/CT在診斷骨轉(zhuǎn)移及肺轉(zhuǎn)移較常規(guī)檢查敏感，在肝轉(zhuǎn)移和B超相當(dāng)，PET診斷遠處轉(zhuǎn)移的敏感性高達100%，特異性為96.9%。Yen等報道用PET檢測M0患者發(fā)現(xiàn)隱匿性遠處轉(zhuǎn)移發(fā)生率很高。140例連續(xù)收治的通過常規(guī)檢查臨床分期為M0的鼻咽癌患者，18例

36、（12.8%）發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，縱隔淋巴結(jié)為最常見部位，肺、肝、骨次之。臨床中對N2-3患者可考慮進行PET/CT檢查。【診斷及鑒別診斷】一、 診斷根據(jù)患者的癥狀和體征、頭頸部體格檢查、實驗室檢查、鼻內(nèi)窺鏡檢查、影像學(xué)檢查及活檢組織病理檢查可作出診斷。完整的診斷應(yīng)包括鼻咽癌的部位、組織學(xué)病理分型和臨床分期，例如：鼻咽左側(cè)壁未分化型非角化性癌 T3N2M0 III期。二、鑒別診斷（一）惡性淋巴瘤起源于鼻咽的淋巴組織，一般為中、高度惡性的NHL。臨床表現(xiàn)以鼻咽癥狀或頸部腫物為主，但與鼻咽癌相比，頭疼與顱神經(jīng)麻痹的癥狀少見。患者多伴有全身多處淋巴結(jié)腫大，如頸部、腋下、腹股溝、縱隔等部位淋巴結(jié)腫大，及發(fā)熱

37、、肝脾腫大等全身癥狀和體征。鼻咽部腫塊常表現(xiàn)為粘膜下球形隆起，光滑，少有潰瘍壞死，頸部淋巴結(jié)質(zhì)地較軟，或中等硬度呈韌性感，單個或多個融合為分葉狀，但活動度較好。確診主要依靠病理活檢。(二)鼻咽纖維血管瘤是鼻咽部最常見的良性腫瘤。該病好發(fā)于青少年，尤以男性多見，常見的癥狀為鼻咽反復(fù)出血，常無淋巴結(jié)腫大，少見頭痛和顱神經(jīng)癥狀。鏡下可見鼻咽部圓形或分葉狀腫物，表面光滑而血管豐富，呈暗紫紅色，觸之質(zhì)韌，極易出血。CT/MRI增強掃描或MRA可確診。臨床上一旦懷疑為鼻咽纖維血管瘤，鉗取活檢時應(yīng)慎重，以免大出血。應(yīng)在手術(shù)室活檢或整體腫物切除手術(shù)，術(shù)后病理檢查確診。 (三)鼻咽結(jié)核多見于青年人。鼻咽結(jié)核病變

38、常位于頂壁、頂后壁，呈糜爛、淺表潰瘍或肉芽樣小結(jié)節(jié)，表面分泌物多。頸部腫大淋巴結(jié)質(zhì)較硬，常與周圍組織粘連，有時有觸痛。常伴有午后低熱、乏力、盜汗等全身癥狀，多無頭疼及顱神經(jīng)麻痹癥狀。可同時有其他結(jié)核病灶或既往結(jié)核病病史。臨床與鼻咽癌鑒別較為困難，確診依賴于病理檢查。（四）顱底脊索瘤脊索瘤是由胚胎發(fā)育時殘存的脊索發(fā)生的腫瘤，位于中線骨骼部位。發(fā)生于顱底斜坡者約占全部脊索瘤的1/3。以3050歲多見，男性多于女性。脊索瘤的特點屬于低度惡性，生長慢，以局部侵襲性生長為主，可有溶骨性破壞。臨床表現(xiàn)以頭疼、顱神經(jīng)麻痹及中線部位的顱底骨質(zhì)破壞為特征。腫瘤向顱內(nèi)生長，亦可向下侵至鼻咽頂或頂后壁，呈現(xiàn)粘膜下腫

39、物隆起，頸部無腫大淋巴結(jié)。CT/MRI 檢查有助于診斷，經(jīng)鼻腔腫物活檢或立體定向穿刺活檢可明確診斷。(五)鼻咽囊腫鼻咽潴留性囊腫好發(fā)于鼻咽頂壁，一般直徑較小，表現(xiàn)為圓形腫物，表面光滑、半透明，一般根據(jù)外觀即可確診。用活檢鉗壓迫時有波動感，活檢時可有乳白色液體流出。（六）鼻咽增生性病變多為頂壁、頂后壁單個或多個淋巴濾泡樣小結(jié)節(jié)，無潰瘍壞死，粘膜光滑可伴有充血。無頭疼和頸部淋巴結(jié)腫大，在診斷困難時則依靠病理確證。（七）腺樣體增殖腺樣體在兒童和青少年常見，隨著年齡的增長逐漸萎縮，但也有部分人萎縮不完全。典型的腺樣體見于青少年，在鼻咽頂壁有幾條縱形脊隆起，兩隆起之間呈溝狀，表面光滑呈正常粘膜色澤，常易

40、于辨認，無需活檢。當(dāng)合并感染時，可明顯腫大成結(jié)節(jié)狀，有膿性分泌物。可局部沖洗抗炎觀察，個別患者需行活檢排除鼻咽癌。【治療】一、無遠處轉(zhuǎn)移的初治鼻咽癌患者的治療（一）治療原則放射治療是鼻咽癌的主要治療手段，早期病例單純放療可以取得很好的療效。對于中晚期患者，以同時期放化療為主的綜合治療已成為目前標準治療模式。治療前的評估項目包括血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、生化常規(guī)、肝炎十項、USR、HIV抗體、VCA-IgA、EA-IgA、EBV DNA拷貝數(shù)、鼻內(nèi)窺鏡檢查及活檢、鼻咽和顱底至鎖骨增強MRI和（或）CT、胸部正側(cè)位片、腹部超聲、骨ECT、心電圖及口腔檢查等。期患者建議胸腹部增強CT或PET/CT檢查。

41、根據(jù)NCCN2010指南（第2版），參考2010年頭頸部腫瘤綜合治療專家共識，以第七版AJCC分期為基礎(chǔ)，根據(jù)不同的T、N組合，鼻咽癌的治療原則如下：1T1-2N0M0患者 鼻咽根治性放療和頸部的預(yù)防性放療。2T1-2N1M0患者 選擇單純根治性放療或同時期放化療±輔助化療。3T1-4N2-3M0和T3-4N0-1M0患者 推薦同時期放化療±輔助化療的治療模式（1類證據(jù)）；誘導(dǎo)化療加同時期放化療亦可以作為一種治療選擇（3類證據(jù)）。4.放射治療技術(shù) 由于IMRT技術(shù)的使用可以明顯地提高鼻咽癌的療效以及更好地保護其周圍的正常組織，提高長期存活患者的生存質(zhì)量，盡可能采用IMRT作

42、為鼻咽癌的主要放療技術(shù)。（二）放射治療1 放療適應(yīng)證與禁忌證鼻咽癌患者除有明顯的放療禁忌證，都可以予以放射治療，但應(yīng)根據(jù)患者具體的情況，進行根治性或姑息性放療。出現(xiàn)以下情況的患者不適宜放療：一般情況極差，有嚴重的難以緩解的合并癥；多發(fā)性遠處轉(zhuǎn)移致惡液質(zhì)；同一部位多程放療后腫瘤未控、復(fù)發(fā)或再轉(zhuǎn)移；需再放療的部位已發(fā)生明顯嚴重后遺癥。2 靶區(qū)的確定與勾畫（1）腫瘤區(qū)（gross target volume, GTV）：是指臨床檢查和各種影像學(xué)技術(shù)能夠發(fā)現(xiàn)的腫瘤，包括原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（和遠地轉(zhuǎn)移灶），是個臨床解剖學(xué)概念。鼻咽癌的GTV包括鼻咽原發(fā)腫瘤、咽后淋巴結(jié)和所有的頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。一般采用下標

43、來定義原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，鼻咽大體腫瘤區(qū)（GTVnx）：臨床檢查發(fā)現(xiàn)及影像學(xué)檢查顯示的鼻咽腫瘤及其侵犯范圍。頸部大體腫瘤區(qū)（GTVnd）：臨床觸及和（或）影像學(xué)檢查顯示的頸部腫大淋巴結(jié)。MRI頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷標準：橫斷面圖像上淋巴結(jié)最小徑10mm；中央壞死，或環(huán)形強化；同一高危區(qū)域3個淋巴結(jié)，其中一個最大橫斷面的最小徑8mm；淋巴結(jié)包膜外侵犯；咽后淋巴結(jié)：最大橫斷面的最小徑5mm。（2）臨床靶區(qū)（clinical target volume, CTV）：是一個臨床解剖學(xué)概念，根據(jù)ICRU62號報告，它是根據(jù)GTV的大小和范圍，以及腫瘤的生物學(xué)行為來確定的。頭頸部腫瘤的病理研究表明，在肉眼可見

44、腫瘤區(qū)域（GTV）周圍，通常腫瘤細胞密度較高，其密度接近于GTV邊緣的腫瘤細胞密度，而向外周擴展時腫瘤細胞密度則逐漸降低（通常大約在GTV周圍1cm范圍內(nèi)）；其次，鼻咽粘膜下豐富的毛細淋巴管網(wǎng)，使腫瘤極易沿粘膜下擴展，即使腫瘤局限于一側(cè)壁，對側(cè)壁仍存在一定的受侵幾率。莫浩元等對50例臨床檢查及CT掃描顯示腫瘤不超過中線的鼻咽腫瘤行多點活檢，結(jié)果頂后壁和對側(cè)隱窩的陽性率為44%和18%。由此可見，GTVnx及其周圍 0.51.0cm的區(qū)域和整個鼻咽粘膜下0.5cm的范圍存在微小病灶的幾率極高，應(yīng)給予較高的照射劑量。此外，長期的臨床研究還發(fā)現(xiàn)，斜坡前部、顱底、咽旁和咽后間隙、翼腭窩、蝶竇、鼻腔和上

45、頜竇后1/3等和頸部淋巴結(jié)亦為鼻咽癌較易侵犯和轉(zhuǎn)移的部位，即使腫瘤局限于鼻咽腔內(nèi)，這些部位也應(yīng)包括在照射范圍內(nèi)并給與預(yù)防劑量。因此，在劃分CTV時，將存在微小病灶幾率極高的范圍命名為CTV1（高危區(qū)），將CTV1外較易侵犯的區(qū)域與GTVnd及所在淋巴結(jié)引流區(qū)和轉(zhuǎn)移可能性較高（需預(yù)防照射）的頸部陰性區(qū)域遵循鼻咽與上頸部作為統(tǒng)一連續(xù)靶區(qū)的原則統(tǒng)一連續(xù)勾畫并命名為CTV2。（3）計劃靶區(qū)（planning target volume, PTV）：主要為了補償器官和患者移動、擺位以及系統(tǒng)誤差所產(chǎn)生的影響，保證GTV及CTV受到處方劑量的照射而設(shè)置。CTV基礎(chǔ)上外放一定范圍（margin），CTV +

46、“margin”即為PTV。在鼻咽癌，由于頭頸部受呼吸、心跳等的影響較小，治療過程中靶器官運動相對較小。Margin主要是擺位誤差和系統(tǒng)誤差。各中心需根據(jù)自己實際情況確定“margin”。3 常規(guī)二維放射治療（1）照射野設(shè)計：鼻咽癌外照射的基本射野：應(yīng)用低熔點鉛擋塊面頸聯(lián)合野的等中心照射技術(shù)。第一段采用面頸聯(lián)合野±下頸前野，予3436Gy；第二段采用面頸聯(lián)合縮野（避開脊髓）頸后電子線野±下頸前野（或采用雙耳前野雙頸或半頸前野），予1416Gy，使鼻咽中心和頸部劑量達到5052Gy；第三段設(shè)雙耳前野（1820Gy）±頸局部電子線野（1020Gy），使鼻咽中心劑量達6

47、870Gy，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶局部達6070Gy。若療程結(jié)束時鼻咽腫瘤殘留可加第四段針對腫瘤殘留區(qū)局部野，予810Gy。該技術(shù)具有以下優(yōu)點：遵從全靶區(qū)照射的原則；按照靶區(qū)形狀設(shè)計照射野，較好地保護了相鄰的正常組織；使咽旁間隙及上頸部得到充分的照射劑量；避免了面頸分野造成劑量的“熱點”落在后組顱神經(jīng)出顱點；照射時采用同一體位，擺位重復(fù)性好等。面頸聯(lián)合野+面頸部聯(lián)合縮野+頸部后電子線野+下頸部前野應(yīng)作為常規(guī)鼻咽癌放射的基本設(shè)計野方案。在此基礎(chǔ)上，仍必須根據(jù)患者的具體情況進行合理的個體化設(shè)計，達到提高腫瘤控制率，改善生存質(zhì)量的要求。為全面合理覆蓋靶區(qū)，可根據(jù)具體情況加用輔助野以提高靶區(qū)劑量。常用輔助野

48、：鼻前野、顱底野、篩竇野、咽旁野和頸部小野。（2）處方劑量：鼻咽癌最常用的劑量分割方法是每周連續(xù)照射5天，1次/天，分割劑量1.82.0Gy/次。根治量原發(fā)灶區(qū)給予7072Gy，受累淋巴結(jié)給予6070Gy，預(yù)防劑量給予5054Gy。4 調(diào)強放射治療(IMRT) （1）IMRT治療鼻咽癌的效果：IMRT在劑量學(xué)和放射生物效應(yīng)方面較傳統(tǒng)放射治療技術(shù)更具優(yōu)勢，它能最大限度地將放射劑量集中在靶區(qū)內(nèi)以殺滅腫瘤細胞，并使周圍正常組織和器官少受或免受不必要的放射，從而提高放射治療的增益比，已成為鼻咽癌放射治療的首選。美國加州大學(xué)2002年率先報道了應(yīng)用IMRT治療 期鼻咽癌患者67例，中位隨訪時間31個月，

49、4年局部控制率、無遠處轉(zhuǎn)移生存率和總生存率分別為97、66和88。隨后國內(nèi)外其他腫瘤中心也分別報道了鼻咽癌IMRT的臨床結(jié)果。這些臨床研究的入組病例大多為中晚期鼻咽癌，結(jié)果顯示，局部控制率、區(qū)域控制率大多在90以上，總生存率也獲得了較好的療效，但無遠處轉(zhuǎn)移生存率仍不夠理想，遠處轉(zhuǎn)移成為治療失敗的主要原因。中山大學(xué)腫瘤防治中心的512例接受IMRT和764例常規(guī)二維治療的鼻咽癌病人資料的回顧分析顯示IMRT的局部控制率較常規(guī)放療明顯提高，特別是T1的病人(5年無局部復(fù)發(fā)生存率100% vs. 94.4%; p = 0.016)。（2）IMRT對正常組織的保護作用：IMRT通過降低腮腺、顳葉、聽覺

50、結(jié)構(gòu)和視覺結(jié)構(gòu)的照射劑量，在降低鼻咽癌的遠期毒性方面起到顯著作用。IMRT對腮腺功能的保護作用已經(jīng)明確，尤其在早期鼻咽癌中。Pow 等比較了IMRT和常規(guī)放射技術(shù)對早期鼻咽癌治療后涎腺功能的影響。放療后12個月隨訪時發(fā)現(xiàn)，在IMRT組，刺激性全唾液流量、刺激性腮腺唾液流量至少恢復(fù)25以上的患者分別占50和83.3，而常規(guī)放射技術(shù)組僅有4.8和9.5。（3）IMRT靶區(qū)勾畫的原則：因為IMRT的劑量分布高度適形，所以準確勾畫靶區(qū)就成為調(diào)強放射治療過程的關(guān)鍵。鼻咽癌放療的靶區(qū)各治療中心均遵循ICRU 50號及62號報告的標準確定。GTV的勾畫相對較易，且爭議較少。CTV根據(jù)GTV的范圍及鼻咽癌的生

51、物學(xué)行為確定，而非簡單地將GTV均勻地外放一定邊界。界定CTV有較大難度，目前主要參照原來常規(guī)照射的經(jīng)驗，國內(nèi)外各腫瘤治療中心界定的CTV范圍大同小異。Liang等對943例初治鼻咽癌患者的MRI影像的研究，發(fā)現(xiàn)鼻咽癌有從鄰近到遠處的局部擴散趨勢，所以，選擇性的照射鼻咽鄰近區(qū)域，個體化勾畫CTV是合理的，可以在保證局部控制率的前提下，更好的保護鼻咽周圍的正常組織。中山大學(xué)腫瘤防治中心鼻咽癌IMRT靶區(qū)具體定義見表 10-5（供參考）。如果放射治療前曾行誘導(dǎo)化療，在計劃CT上勾畫靶區(qū)應(yīng)非常慎重，一定要兼顧考慮化療前腫瘤侵犯程度，而且劑量不能降低。因為化療是一級動力學(xué)殺滅腫瘤細胞，誘導(dǎo)化療后的完全

52、緩解并不等于病理的完全緩解。另外，敏感細胞殺滅后，殘留的腫瘤干細胞可能對放療抗拒。 表 10-5鼻咽癌IMRT靶區(qū)及重要器官勾畫原則名稱定義備注GTVnx臨床檢查發(fā)現(xiàn)及影像學(xué)檢查顯示的鼻咽腫瘤及其侵犯范圍GTVnd臨床觸及和（或）影像學(xué)檢查顯示的頸部腫大淋巴結(jié)CTV1GTVnx向前、上、下、雙側(cè)各外擴0.51.0cm及向后0.20.3cm的范圍（可根據(jù)鄰近的組織結(jié)構(gòu)特性決定外擴距離）該區(qū)域還須包括鼻咽的全部粘膜層及粘膜下0.5cmCTV2CTV1向前、上、下、雙側(cè)各外擴0.51.0cm及向后0.20.3cm的范圍（可根據(jù)鄰近的組織結(jié)構(gòu)特性決定外擴距離），及GTVnd和所在淋巴結(jié)引流區(qū)還有需預(yù)防

53、照射的陰性淋巴結(jié)引流區(qū)頸部預(yù)防照射范圍應(yīng)超出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位12個頸區(qū)PTVPTVnx、PTVnd、PTV1和PTV2分別為GTVnx、GTVnd、CTV1、CTV2外擴一定距離，一般為向前、上、下、左和右方向各外擴0.5cm及向后擴0.20.3cm危及器官腦干、顳葉、晶體、眼球、視神經(jīng)、視交叉、垂體、腮腺、顳頜關(guān)節(jié)、下頜骨、喉、口腔、頜下腺、內(nèi)耳、中耳可根據(jù)腫瘤情況適當(dāng)增減器官項目（4）靶區(qū)處方劑量和劑量規(guī)定: 一般采用同步加量（SIB）技術(shù)，劑量分割方法是每周連續(xù)照射5天，1次/天。鼻咽、上頸部及下頸部如果采用同一IMRT計劃，靶區(qū)的劑量建議(RTOG 0615)：PGTVnx（PTV70）

54、：70Gy/33次（2.12 Gy/次）；PGTVnd（PTV63、PTV70）:6370 Gy/33次（1.92.12 Gy/次）;PTV1（PTV59.4）：59.4Gy/33次（1.8 Gy/次）；PTV2（PTV54)：54Gy/33次(1.64 Gy/次)。下頸部、鎖上亦可以采用常規(guī)前野照射，如無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，給予50Gy/25次，如有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，給予6070Gy根治量。所有處方劑量均為PTV/PRV所接受的劑量，根據(jù)RTOG 0615的定義，處方劑量為95%的PTV體積所接受的最低吸收劑量，鼻咽癌IMRT計劃可接受的基本標準見表10-6（供參考）。表 10-6 鼻咽癌IMRT計劃可接

55、受的基本標準（RTOG 0615）優(yōu)先度PTV70PTV63（如有設(shè)定）PTV59.4PTV5495%的PTV體積接受治療處方劑量；PTV接受93%的處方劑量的體積應(yīng)<1%；PTV70的平均劑量74GyPTV70、PTV63或PTV59.4接受110%PTV70的處方劑量（77Gy）的體積應(yīng)<20%；PTV70、PTV63或PTV59.4接受115%PTV70的處方劑量（80.5Gy）的體積應(yīng)<5%；PTV54接受110%PTV59.4的處方劑量（65.3Gy）的體積應(yīng)<20%；PTV54接受115% PTV59.4的處方劑量（68.3Gy）的體積應(yīng)<5%。2腦干最高劑量54Gy，或1%PRV體積超過60Gy1脊髓最高劑量45Gy或1%PRV體積超過50Gy1視神經(jīng)和視交叉最高劑量50Gy或PRV最高劑量54Gy1臂叢神經(jīng)最高劑量66Gy1下頜骨和顳頜關(guān)節(jié)最高劑量70Gy或1cc超過75Gy1顳葉最高劑量60Gy或1cc超過65Gy1腮腺平均劑量26Gy（至少單側(cè)） 或雙側(cè)體積的20cc<20Gy或50%體積30Gy（至少單側(cè)）3口腔平均劑量40Gy4每側(cè)耳蝸5%體積超過55Gy4眼球最高劑量50Gy4晶體最高劑量25Gy4聲門喉