1、2022年慢病管理實施方案一、工作目標通過開展高血壓、糖尿病等慢病的發現、患者管理和健康指導等慢病管理服務，降低居民慢病主要危險因素水平，提高居民高血壓和糖尿病、慢阻肺、冠心病的知曉率、治療率和控制率水平，進而減低高血壓、糖尿病等慢病所造成的巨大經濟、健康和生命損失，提高居民的健康水平和生命質量，同時提高我院的知名度及擴大患者群。二、服務對象目前已有高血壓、腦梗塞、糖尿病、慢阻肺、冠心病、腎病等慢性基礎病或有慢病高危因素的人群。三、醫院的規劃1、以三大內科率先開展慢病管理為基礎，逐步擴大慢病管理范疇。內一科高血壓腦梗塞內二科慢阻肺冠心病內三科糖尿病腎病2、開展慢病管理的各科需提交各種慢病的具體

2、實施細則，每月或者年度的計劃安排，包括初診、復診隨訪的方法、患者_群等。3、醫院將繼續大力支持慢病講座的開展及其他宣傳活動，配合安排場地及_、院內宣傳服務等。4、醫院將每月_慢病管理進社區及下鄉活動。同時各科需做好人員安排及資料準備，并做好登記，為隨訪做準備。東陽鎮衛生院慢病管理實施方案基層慢病管理工作是防治慢病的重要環節，基層慢病防治工作的好壞關系到慢病防治的效果，創造支持性環境，走“防治結合，預防為主”的道路，做好工作計劃及實施方案。一、建立慢病工作制度_機構為了很好地完成慢病管理，由副院長負責，配專職人員進行具體工作，與各村衛生室形成慢病管理網絡系統，對基層建立慢病工作制度，開展“兩病”

3、的綜合防治機制。1.高血壓、糖尿病的檢出登記利用居民健康檔案、體檢、衛生院、村衛生室免費測血壓、血糖、首次測血壓等方式發現高血壓和糖尿病、并將檢出的患者進行登記建檔并規范管理。2.高血壓、糖尿病患者的隨訪和轉診對檢出的高血壓、糖尿病患者，根據臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫基層高血壓糖尿病幻陣管理表，當出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到升級綜合醫院，待病情穩定后在轉診回村衛生室繼續治療和隨訪，幫助患者制定自我管理計劃，提高患者的自我管理技術的支持。二、高血壓糖尿病的健康指導和干預1.高血壓糖尿病高危人群的制定標準，通過日常的診療、健康體檢，主動篩查等方式發

4、現高血壓、糖尿病的高危人群及病人，對高危人群和個體指導相結合的方法，開展健康教育，改變不良生活方式，提高高危人群及患者的相關知識，給予健康方式的指導，定期測血壓、血糖。2.對一般人群廣泛開展高血壓、糖尿病的防治宣傳、提倡健康的生活方式，改變不良生活方式，減少危險因素，預防高血壓和糖尿病的發生。三、考核執行上級有關部門的考核標準東陽鎮衛生院公共衛科第三篇：慢病管理一、工作目標為深入推進醫藥衛生體制改革，結合我市實際，進一步推進高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤、慢性腎病等疾病完善全科醫生契約服務，推進慢性病基層首診試點工作，逐步達到首診在社區的目標，形成科學、合理、高效、有序的慢性病診療與健康管

5、理相結合的服務體系。二、主要措施健康管理師培訓力度，從基層醫療衛生機構等在職醫務人員（護士、中醫師、營養師、公衛醫師等）中遴選人員，經過健康管理師培訓后從事轄區居民健康管理工作。完善“糖友網”、“高友網”試點經驗大力推行全科醫生基層簽約服務大力推進建立全科醫生和居民簽約服務關系，全科醫生為簽約居民提供約定的基本醫療衛生服務，主要包括：免費建立居民健康檔案，進行家庭健康教育咨詢，提供婦幼健康管理，隨訪高血壓和糖尿病等慢性病患者及老年人群體，并承擔一級分診管理等。建立和完善基層醫療機構首診責任制，促使全科醫生與簽約家庭建立起一種長期、穩定、互信的簽約服務關系。全科醫師應給居民提供方便可及的基本醫療

6、服務、公共衛生服務和全程健康管理，指導居民規范合理就醫，真正成為群眾的健康“守門人”。（五）拓展服務，及時發現管理高風險人群。擴大基本公共衛生服務項目內容和覆蓋人群，加強慢性病高風險人群（血壓、血糖、血脂偏高和吸煙、酗酒、肥胖、超重等）檢出和管理。基層醫療衛生機構要全面履行健康教育、預防、保健、醫療、康復等綜合服務職能，建立規范化居民電子健康檔案，及時了解社區慢性病流行狀況和主要問題，有針對性地開展健康教育，免費提供常見慢性病健康咨詢指導。各級各類醫療機構對_歲以上人群實行首診測血壓制度。_%以上的鄉鎮衛生院開展血糖測定，_%以上的鄉鎮衛生院開展簡易肺功能測定，_%的社區衛生服務中心和_%的鄉

7、鎮衛生院開展口腔預防保健服務。政府機關、企業事業單位積極推行健康體檢制度，將慢性病核心指標和口腔檢查作為必查項目，建立動態（范本）管理檔案，加強指導管理。有條件的機關、單位建立健康指標自助檢測點，提供體格測量簡易設備。零售藥店在慢性病防控宣傳教育中要發揮積極作用。基層醫療衛生機構和單位醫務室對健康體檢與篩查中發現的高風險人群，進行定期監測與隨訪，實施有針對性的干預，有效降低發病風險。各級疾病預防控制、健康教育機構開發并推廣高風險人_現、強化生活方式干預的適宜技術，并進行督導和評價。開發癌癥高發地區重點癌癥篩查適宜技術，開展早期篩查和治療，結合國家免疫規劃政策，加強對癌癥高風險人群乙型肝炎、人乳

8、頭瘤病毒等疫苗的預防接種。有條件的地區開展慢性阻塞性肺病和腦卒中高風險人_現和干預工作。（三）規范防治，提高慢性病診治康復的效果。心腦血管病、腫瘤、糖尿病等專病防治機構要推廣慢性病防治適宜技術，及時對本機構各級專科診治從業人員進行診治規范培訓，逐步實現慢性病的規范化診治和康復。各級各類醫院要嚴格遵照衛生行政部門制定的診療技術規范和指南，完善專科醫師的專業化培訓制度，注重康復治療的早期介入。在提供規范化診斷、治療和康復的同時，要加強對患者及家屬的咨詢指導和科普宣傳。基層醫療衛生機構加強高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病等慢性病患者管理服務和口腔保健服務，對癌癥患者開展隨訪和康復指導等工作，積極推廣兒

9、童窩溝封閉等口腔疾病預防適宜技術。隨著基本公共衛生服務均等化投入的增加，不斷拓展服務范圍，深化服務內涵，積極推廣慢性病患者的自我管理模式，努力提高患者規范管理率和控制率。積極探索全科醫生家庭服務模式。在慢性病防治工作中，堅持中西醫并重，充分發揮中醫藥“簡、便、驗、廉”和“治未病”的特點。_部門要進一步鞏固完善基本藥物制度，適當增加基本藥物目錄中慢性病用藥品種，建立基本藥物短缺監測信息處理協同機制，完善國家基本藥物儲備制度，確保為慢性病患者提供適宜的治療藥物。食品藥品監督管理部門要嚴格審批慢性病防治藥品，加強監督檢查，確保藥品安全。（四）明確職責，加強慢性病防治有效協同。完善慢性病防控網絡，優化

10、工作格局，整合專業公共衛生機構、醫院和基層醫療衛生機構功能，打造上下聯動、優勢互補的責任共同體，促進慢性病防治結合。衛生行政部門要創新工作方式，提高管理水平；省市縣各級疾病預防控制機構和公立醫院設置專門科室和人員，履行慢性病防治工作職責；基層醫療衛生機構強化慢性病防控職能，提高服務能力。建立疾病預防控制機構、醫院、專病防治機構、基層醫療衛生機構在慢性病防治中的分工負責和分級管理機制，明確職責和任務。疾病預防控制機構和專病防治機構協助衛生行政部門做好慢性病及相關疾病防控規劃和方案的制定和實施，提供業務指導和技術管理；醫院開展慢性病相關信息登記報告，提供慢性病危重急癥病人的診療、康復服務，為基層醫

11、療衛生機構開展慢性病診療、康復服務提供技術指導；建立和基層醫療衛生機構之間的雙向轉診機制；基層醫療衛生機構負責相關慢性病防控措施的執行與落實。健康教育機構負責研究慢性病健康教育策略方法，傳播慢性病防治核心信息，并指導其他機構開展慢性病健康教育活動。婦幼保健機構負責提供與婦_童有關的慢性病預防咨詢指導。（五）抓好示范，提高慢性病綜合防控能力。積極創建慢性病綜合防控示范區，注重開展社區調查診斷，明確本地區主要健康問題和危險因素，應用適宜技術，發展適合當地的慢性病防控策略、措施和長效管理模式。各地要定期總結推廣示范區建設經驗，帶動慢性病綜合防控工作。到_年，全國所有省（區、市）和東部省份_%以上地級

12、市均建有國家級慢性病綜合防控示范區。充分發揮各級愛國衛生運動委員會和各地現有的健康促進工作委員會的作用，豐富和深化衛生創建活動的健康內涵。以衛生創建、健康創建為平臺，加強慢性病綜合防控的_協調，將慢性病防控作為衛生城鎮考核標準和健康城市及區域性健康促進行動的重要內容，創建國家衛生城市的地區須建成_個以上國家級慢性病綜合防控示范區。通過政策引導，改善環境質量，增加綠地面積和健身場所，建設健康環境；促進合理膳食、適量活動、控煙限酒，培育健康人群。繼續推進省級地_府與_部開展慢性病綜合防控合作項目，通過省部共建，在慢性病綜合防控的政策研究、宣傳教育、干預控制、監測評價、能力建設、科研攻關和國際交流等

13、方面進行深入合作，共同提高項目合作省份的慢性病綜合防控水平。（六）共享資源，完善慢性病監測信息管理。統籌利用現有資源，提高慢性病監測與信息化管理水平，建立慢性病發病、患病、死亡及危險因素監測數據庫，健全信息管理、資源共享和信息發布等管理制度。逐步建成慢性病綜合監測點，規范人口出生與死亡信息管理，_開展轄區腦卒中、急性心肌梗死、惡性腫瘤發病及死因登記報告。建立慢性病與健康影響因素調查制度，定期_開展慢性病及危險因素、居民營養與健康等專項調查。結合居民健康檔案和區域衛生信息化平臺建設，加強慢性病信息收集、分析和利用，掌握慢性病流行規律及特點。（七）加強科研，促進技術合作和國際交流。加強慢性病基礎研

14、究、應用研究和轉化醫學研究。科技部門在相關科技計劃中加大對慢性病防治研究的支持，提高慢性病防治的科技支撐能力。加強慢性病防治研究和轉化基地建設，重點加強慢性病防治技術與策略、診療器械、新型疫苗和創新藥物的研究，開發健康教育與健康促進工具，加強科研成果轉化和利用，推廣慢性病預防、早診早治早康和規范治療等適宜技術。加強國內外交流與合作，積極參與慢性病防治全球行動，與國際_、學術研究機構和院校在人員培訓、技術合作和科學研究等方面開展廣泛協作。加強與發展中國家的（范本）交流，建立合作共贏的國際合作機制。建立健康檔案個人健康檔案的內容主要是記載有關服務對象健康狀況的系統資料。主要分為四部分：個人的一般情

15、況（人口學資料）；健康行為與既往史；家庭生活史和生物學基礎資料；危險因素。在完善健康檔案的同時，還應包括服務對象對健康的各種需求、期望以及家庭的一般情況等，做到內容詳盡，重點突出。2.3進行健康評估和疾病風險評價根據慢性病患者的綜合信息，對患者健康危險因素進行評估，并對疾病的狀態進行評價。2.4制定健康干預與促進方案健康干預與促進是幫助個人采取行動，矯正不良生活方式，控制危險因素。與一般健康教育不同的是健康管理中的健康改善是個體化的，即根據健康評估中得出的疾病危險因素，由醫生進行個別指導，并追蹤效果，根據健康評價的結果，做出健康計劃并對不同健康狀況的個人給予不同的健康干預措施。由于每個人具有不

16、同的危險因素組合，因此個人健康計劃應對個體危險因素做出個人健康管理處方，使每個人都能更有效地針對自身的危險因素采取相應的措施，改善不良的生活方式，消除或降少危險因素，從而有效地控制疾病，并改善自身的健康。強調自我管理，實現慢病防控達標目前我國慢性病管理存在只檢查、不干預；重檢查、輕干預；或檢查與干預脫節的現象_。對于慢性病患者，要調動患者的積極性，使其能夠自覺進行健康計劃。并且_其自我監測，自我管理。和臨床醫師通力合作，爭取取得較好的管理效果。門診慢病管理整改方案日期：_-12-30（暫定）根據我中心門診慢病管理的實際情況，參照衛生局_年對慢性病管理工作的新要求，對現有門診慢病管理提出以下整改

17、措施。具體如下：一、充分發揮慢病管理小組職能明確慢病管理小組職責，每月定時召開工作例會，對當月存在的問題進行討論，及時提出整改措施。小組成員在每月質量考核中，須“公平、公正”，嚴格按執行小組制定的慢病管理實施細則。二、加強門診慢病工作質量控制利用每月質量互查的契機，在每月_日對門診重點管理慢病檔案進行全面檢查。檢查人員由慢病管理小組成員和門診臨時抽調的_名醫生組成，主要負責對中心所有慢病檔案當月soap書寫質量、隨訪記錄和錄機情況進行檢查，檢查結果在醫生組例會及院內網站上進行公布。檢查中嚴格執行慢病管理實施細則，如經檢查小組成員一致認為對書寫質量較差的病歷，第一次要求責任醫生重新書寫，經再次檢

18、查認為合格為止。如連續兩月書寫質量均被認定為較差，該責任醫生須提出整改書面材料。三、有效利用“慢病管理日”，強化慢病管理意識要求門診大夫有效利用“慢病管理日”，管理日當天抓緊時間對負責慢病檔案進行書寫、錄機。四、加強慢病管理培訓工作對日常出錯較多的問題，集中進行培訓，培訓原則要求每位責任醫生均參加，如遇特殊原因未能參加者，課后自行學習。五、定期_“優秀”及“不合格”病歷展示在每月質量檢查中，篩選出書寫質量較好和較差的病歷各_份，兩個月_一次“優秀”及“不合格”病歷展示活動，對優秀病歷責任醫生進行表彰獎勵。活動中要求對優秀病歷進行交流學習，對不合格病歷指提出修改建議。六、其他細節1、慢病病例必須

19、用黑色簽字筆書寫，字跡清楚；2、個人詳細檢查自己的慢病，填全所有項目；3、要求每份病歷均有全科診療記錄（帶鑒別診斷）；4、對自己所管理的慢病病人嚴格按照高血壓糖尿病分級管理，不得自定義級別，不得隨便降級；5、定期舉辦慢病書寫規范及個性化管理指導交流。每周三下午1：00-2：00培訓慢病如何書寫及如何入機（具體培訓內容見當月通知）；6、每月必須隨訪病人，至少電話隨訪一次；7、每份慢病必須在半年時書寫半年總結，一年時書寫年終總結；8、慢病病例管理糖尿病高血壓必須一年3/_時間的指標是達標的；9、每月慢病必須及時入機；10、每月檢查慢病不合格者通知個人，并退回本人重寫；11、每月請_至_名慢病管理人

20、員協助考核，并點評，公布考核結果；12、參觀學習站內的優秀病例，并交流經驗；13、在條件允許的情況下去外院參觀學習，取長補短避免閉門造車。第五篇：慢病方案（終）_區慢病綜合防控示范區創建工作方案心腦血管疾病、癌癥、呼吸系統疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾病（以下統稱慢病）是影響我區居民健康和生命質量的主要疾病。為有效預防和控制慢病，做到慢病早診早治和規范化管理，綜合控制慢病的社會和個體風險，最大限度地降低慢病負擔，特制定本方案。一、創建背景_區總面積_平方公里，轄_處鎮街，_個省級高新區，_個行政村，_個居委會，總人口_萬人，人口密度_人/平方公里。全區現有公立醫療衛生機構_家，其中，鎮衛生院_家

21、，社區衛生服務中心_家；實行鎮村一體化管理的村衛生室_個，社區衛生服務站_處。全區擁有基層醫務工作人員_名，鄉醫_名。隨著經濟社會的發展，高血壓、糖尿病、腫瘤等慢病發病率、患病率急劇上升，疾病致殘率和病死率居高不下，成為影響城鄉居民身體健康的重要因素。_年全人群死因監測資料顯示，慢病已成為影響我區居民健康的主要疾病和死因，心腦血管疾病、惡性腫瘤、傷害、慢性呼吸系統疾病是我區居民死亡的主要原因，占總死因的_%。同時，慢病也是_歲以上人群的主要死因，年齡越大比重越高，除遺傳因素等不可干預的因素外，導致慢病發生的不良生活方式和行為等因素已成為影響我區居民慢病發生的主要危險因素，并有不斷加重擴大之勢。

22、因此，我區把加強慢病管理作為控制慢病危險因素、提高居民健康水平的切入點，鞏固完善以疾控中心慢病防制科，鎮衛生院、社區衛生服務中心慢病管理科和村衛生室、社區衛生服務站為核心的區、鎮、村三級慢病防控體系，在認真做好死因監測和腫瘤報告等工作的同時，積極開展居民健康建檔、免費查體、慢病篩查、健康教育等工作。對發現的慢病患者進行篩查登記，納入規范管理，定期隨訪、分類指導，逐步建立慢病社區綜合防控的三級管理框架，實現慢病防控的關口前移。二、目標（一）總目標到_年底，基本完成創建慢病綜合防控示范區，建立符合我區實際的慢病綜合防控工作機制，促進實施慢病危險因素預防與干預策略，落實健康促進與綜合防控措施，加強高

23、危人群及高血壓、糖尿病患者的管理，提高居民健康水平。（二）工作目標1、建立政府主導、多部門協作、專業機構支持、全社會參與的慢病綜合防控工作機制。2、加強慢病防控隊伍建設，提高專業人員技術水平和服務能力。3、規范開展慢病綜合監測、干預和評估，完善慢病信息管理系統。4、建立完善政府投入機制為主體、醫保政策為支撐的慢病綜合防控長效管理模式。（三）主要指標1、知識知曉率：示范區人群慢病知識知曉率達到_%以上；自我血壓水平知曉率達到_，自我血糖水平知曉率達到_。2、健康行為形成率。成年男性吸煙率控制在_%以下；人均每日食鹽攝入量低于_克；平均每天運動量6000步以上的成年人的比例達到_%以上。3、慢病早

24、期發現率。高血壓、糖尿病登記率不低于當地調查患病率或全國平均患病率的_%；干預人群重點癌癥早診率不低于_%。4、慢病管理率。人群高血壓、糖尿病患者規范化管理率分別不低于_%和_%。5、慢病控制率。人群高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制率分別不低于_%和_%。6、社區慢病患者自我管理小組覆蓋率達到_%。三、工作內容（一）開展慢病高危人_現和管理高危人群包括。超重加中心性肥胖者、正常高值血壓者、血脂異常者、空腹血糖受損和糖耐量低減者等。1、高危人_現（1）醫療機構實行_歲以上病人首診測血壓制度，并將此項工作納入對各級醫療單位的日常考核。_歲以上人群首診測血壓率_%。醫療機構對就診的_歲以上病人須在門

25、診日志或專用血壓登記簿上記錄血壓測量結果，同時在門診病歷首頁上注明血壓值及測量日期。初診為高血壓的病人要同時發放相關的健康教育處方。（2）開展高危人群篩查。各鎮（街）_專業普查隊，按照“不丟一戶、不漏一人”的原則，逐村、逐戶、逐人的開展居民健康普查工作，建立紙質居民健康檔案；對_歲以上居民免費測量血壓、血糖，進行兩病初篩。（3）在基層醫療機構及藥店、學校、工廠等場所設立血壓和體重測量免費服務點。基層醫療機構免費開展血壓和體重測量服務；在藥店、學校、工廠等場所設立_個血壓和體重測量免費服務點。2、開展高危人群的干預和管理（1）基層醫療機構對發現的慢病高危個體，建立管理檔案，并通過了解吸煙、飲酒、

26、膳食和運動等情況，對其危險因素暴露水平進行評估。根據評估結果和服務人群的個人意愿，選擇適宜的干預手段，對高危個體進行健康指導，每年至少完成_次隨訪。（2）加強健康教育宣傳，提高高危人群對慢病防控知識的認識，增強自我保健意識，培養自測血壓、血糖和量體重、腰圍等自我健康管理和定期監測技能。（二）規范慢病患者管理1、逐步推進以居民健康檔案為核心的衛生服務信息化建設，開展高血壓、糖尿病患者篩查，建立管理檔案，實現規范管理，每年對患者開展_次隨訪，至少進行_次較全面的健康檢查，并探索電子檔案信息系統與其它信息系統的整合和有效使用，建立集his系統、新農合報銷、健康檔案、慢病管理等四網于一體的衛生信息平臺

27、，實現信息資料動態（范本）管理、共建共享和終身保存。2、加強高血壓、糖尿病等慢病的管理，對高血壓、糖尿病農村患者免費提供卡托普利、硝苯地平、復方降壓片和格列本脲、二甲雙胍_種基本藥物。按照“先定額補助，再新農合報銷”的方式，對農村兒童先天性心臟病手術患者一次性補助_元，對農村婦女乳腺癌和宮頸癌手術患者一次性補助_元。將系統性紅斑狼瘡、腎透析和腫瘤放化療的門診治療報銷比例提高到_%。3、把慢病患者自我管理工作納入日常慢病防控工作中，出臺慢病患者自我管理相關政策，社區建立自我管理小組_個以上，并開展培訓，逐步擴大自我管理人員隊伍及覆蓋面。4、規范慢病信息管理制度，基層醫療衛生服務機構每月定期將慢病

28、檔案建檔數、管理數等信息上報區衛生局。（三）開展全民健_活方式行動重視慢病綜合防控相關的公共政策建設，制定實施煙草控制、促進合理膳食、體育活動、媒體宣傳等相_共政策與制度，開展以控制吸煙、健康膳食、全民健身為主要內容的全民健_活方式行動，_召開啟動儀式，采取綜合防控措施，降低慢病危險因素。1、“健康從限鹽、控油開始”系列公益行動。通過社區衛生服務機構、村衛生室、街道、社區和超市等多途徑向居民免費發放限鹽勺、控油壺，逐漸改變高鹽高脂的飲食習慣，把合理膳食和科學健康觀念傳播到每個家庭。對餐飲業從業人員定期進行健康膳食知識與技能培訓，在機關、學校、企事業單位餐廳或食堂開展創建示范餐廳或食堂活動，在學

29、校開展“我勸媽媽少用鹽”活動，倡導全民養成健康的飲食習慣，有效防控與不良飲食方式密切相關的慢病。2、全民控制吸煙行動。大力開展控煙和履行煙草控制框架公約宣傳活動，_開展無煙單位和無煙場所創建活動。制定出臺適合本區域、本單位實際的公共場所禁止吸煙的政策措施，以“世界無煙日”為契機，廣泛開展控煙和履約宣傳活動，引導公眾不在公共場所吸煙、不主動敬煙和不接受敬煙，在學校廣泛開展“我勸爸爸不吸煙”活動，營造全面控煙的社會氛圍。積極開展無煙單位、“_%無煙公共場所”等創建工作，醫療衛生機構全面實行控煙，企事業單位、學校等公共場所控制吸煙。3、全民健身行動。健全全民健身設施網絡體系，_開展有創意、有規模、有

30、趣味性群體活動，提高人民群眾身體素質。（1）健全全民健身設施網絡體系。堅持因地制宜、合理布局、科學規劃、面向群眾的方針，將健身場所納入城市建設規劃，建設一批與現代化城鄉發展相適應的全民健身設施，提高健身場所_分鐘步行覆蓋率，城區人行道及自行車道規劃建設科學合理、健身適宜性好。（2）提高公共體育設施開放程度。依托各類公共體育設施，拓展健身功能，向群眾開放，方便群眾開展健身活動。機關、企事業單位的體育設施要通過完善制度、加強管理，逐步向社會開放，實現資源共享，有效提高公共體育資源的利用率。（3）加強社會體育指導員隊伍建設。建立完善區鎮兩級社會體育指導員協會，繼續聯合高校培訓社會體育指導員，提高社會

31、體育指導員隊伍的整體水平。（4）廣泛開展全民健身活動。以“全民健身月”、“全民健身日”為重要活動時間節點，推動不同人群廣泛參與體育健身活動。發揮各級體育運動協會、行業體協和人群協會的優勢，_開展有創意、有規模、有趣味性的群體活動，機關、企事業單位建立職工工間操制度，職工每日運動時間不低于_分鐘。（5）開展全國億萬學生陽光體育運動，實施陽光體育工程中小學校的比例不低于_%，中小學生每天鍛煉時間不少于_小時。4、宣傳教育行動（1）建立媒體定期宣傳制度。開展人群慢病防控知識宣傳，普及慢病知識；結合重大宣傳日開展慢病防控相關主題活動，每年不少于_次；社區衛生服務中心和鎮衛生院設臵健康教育宣傳欄，內容每

32、年更新不少于_次，社區衛生服務站和標準化村衛生室每年更新不少于_次；鎮街衛生院_電子滾動屏，宣傳慢病防控知識。（2）深入開展“健康知識七進”活動。_專家及城市社區和鄉村衛生服務人員，進社區、進農村、進學校、進企業、進家庭、進商場、進工地宣傳講解慢病防控知識。著力加強學校及社區健康教育工作，確保學校健康教育開課率及社區居民健康知識知曉率、健康行為形成率達標。開設學生健康教育課，慢病防控知識授課時間每學期不少于2學時。（3）加快城鄉居民健康宣傳設施建設。合理規劃“健康廣場”、“衛生知識園地”等宣傳教育陣地，在鎮駐地、學校、重點公共場所等建立固定的慢病宣傳欄，至少每季度更新一次。（四）開展慢病綜合監

33、測1、開展死因監測、慢病發病監測、慢病行為危險因素監測及健康素養監測工作（1）死因監測與報告。_開展全人群死亡登記工作，及時準確地收集居民病傷死亡統計信息，（范本）評價人群健康水平和衛生狀況。（2）慢病發病監測與報告。開展高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中和惡性腫瘤發病登記，分析疾病發病動態（范本）變化情況，評估慢病預防與控制效果。（3）慢病行為危險因素監測。每_年_轄區基層醫療衛生機構開展一次慢病行為危險因素監測，每個基層醫療機構隨機抽取轄區內_個村（居），每個村（居）隨機抽取_戶，每戶隨機抽取_名_歲以上居民進行調查，全區共完成_戶家庭問卷，_名慢病人身體情況、主要危險因素和生化指標等信息的收

34、集。為制定慢病預防控制策略和措施提供基礎數據，為評估衛生和相關政策及慢病防控項目的效果提供科學依據。（4）健康素養監測。以健康_條為核心內容，以轄區范圍內15_歲的城鄉常住人口為監測對象，開展地區監測和綜合干預活動，技術指標包括不同人群健康知識知曉率、健康行為形成率、傳播媒介喜好率、傳播媒介使用率、對于健康知識的態度、對健康行為形成的態度、對于傳播媒介的態度、健康知識知曉情況影響因素、健康行為形成情況影響因素及對于媒體喜好的不同人群分布和影響因素等，重點做好宣傳推廣工作，逐步提高我區居民健康素養水平。2、建立區域慢病防控信息共享和利用機制（1）疾病預防控制機構每季度撰寫慢病綜合防控工作進展，報

35、送衛生行政部門，同時抄送有關部門。（2）每年定期召開聯席會議，通報工作進展，交流工作信息。（3）慢病綜合防控工作_每年度要向區政府報送慢病綜合防控工作報告。（4）定期發布轄區慢病監測相關信息。死因監測及慢病發病監測信息每年一次，慢病行為危險因素監測信息每三年一次。（五）加強慢病防控隊伍和能力建設疾病預防控制中心和基層醫療衛生服務機構固定專人負責慢病防控工作。區疾控中心慢病防控專業人員數量不低于_人，基層衛生服務機構成立由專業人員組成的_人慢病管理責任團隊，建立定期逐級指導和培訓制度。慢病防控工作人員包括疾控人員、基層醫療機構工作人員、校醫、廠醫等，每年接受上級培訓的比例達到_%以上。四、保障措

36、施（一）_機構1、_領導區政府成立由分管區長任組長，衛生、財政、教育等部門和單位為成員的慢病綜合防控示范區創建工作領導小組，下設辦公室在區衛生局，負責全區綜合防控工作的_領導、溝通協調。各鎮（街）和相關部門也要成立相應機構，結合自身實際，制定具體的實施方案，落實各項防控措施，確保綜合防控工作取得實效。2、部門職責（1）_部門。負責本轄區慢病綜合防控工作方案的制定，慢病綜合防控工作的_、實施、督導評估和總結，并在政府的領導下，協_育、宣傳等有關部門，緊密配合，落實各項措施；疾病控制機構負責現場技術指導、監督評價及慢病綜合防控工作總結等具體工作，做好人員培訓、宣傳動員全面實施工作；鎮衛生院、社區衛生服務中心、村衛生室和社區衛生服務站具體負責指導慢病綜合防控工作的具體實施和匯總上報工作。（2）食品藥品監督管理部門。負責對餐飲業管理和從業人員定期進行健康膳食知識與技能培訓，在機關、學校、企事業食堂和公共餐廳建立健康飲食宣傳制度，創建示范餐廳或食堂。（3）財政部門。負責做好慢病綜合防控活動工作必要的經費保障，并監督經費的落實和使用。（4）發改部門。負責將慢病防控